THEMEN DER ZEIT

Sozialmedizin: Unabhängig und fair in der Beurteilung

Dtsch Arztebl 2015; 112(1-2): A-24 / B-20 / C-20

Nüchtern, Elisabeth; Mittelstaedt, Gert von

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Bei vielen Ärzten nicht gerade beliebt – die Kollegen im Dienst der Krankenversicherung, der Rentenversicherung, der Bundesagentur für Arbeit oder der Versorgungsverwaltung. Ein Überblick über ihr verantwortungsvolles Tätigkeitsspektrum.

Foto: mauritius images
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Die Sozialmedizin befasst sich mit den Zusammenhängen zwischen Krankheit, Gesundheit, Individuum und Gesellschaft – in Forschung und Lehre und als angewandte Sozialmedizin. Sie ist damit eine unverzichtbare Ergänzung der kurativen Individualmedizin. Im Grunde handelt jeder Arzt sozialmedizinisch, wenn er sich auch mit den Auswirkungen der Krankheiten seiner Patienten auf deren Lebenssituation befasst und diese im Hinblick auf notwendige Leistungen der sozialen Sicherungssysteme berücksichtigt.

Einen speziellen Schwerpunkt angewandter Sozialmedizin bildet die gutachtliche Tätigkeit im Auftrag von Sozialleistungsträgern und in Rehabilitationseinrichtungen (1). Die besondere Qualifikation der Gutachter in sozialmedizinischen Diensten wird ausgewiesen durch Erwerb der Zusatzbezeichnung „Sozialmedizin“ gemäß der ärztlichen Weiter­bildungs­ordnung. 5 600 berufstätige Ärzte verfügen über diese Qualifikation (2).

Sozialmedizinische Gutachter befassen sich vor allem mit der Klärung, welche Sozialleistungen die individuellen Krankheitsauswirkungen erfordern. Häufige Anlässe sind Arbeitsunfähigkeit, Rehabilitationsleistungen, Arbeitslosengeld, Erwerbsminderungsrente, Schwerbehinderung. Sozialmedizinische Beurteilungen basieren primär auf Angaben der Patienten, Informationen der behandelnden Ärzte, Rehabilitationsentlassungsberichten und vorhandenen Gutachten. Oft reicht dies für eine bedarfsgerechte Leistungsempfehlung und als Basis für eine rasche Leistungsentscheidung des Sozialleistungsträgers aus. Doppeluntersuchungen mit unnötiger Belastung des Patienten können so vermieden werden. Wenn erforderlich, werden Untersuchungen durch Fachärzte der jeweiligen Fachrichtung veranlasst.

An der Schnittstelle zwischen Medizin und Sozialrecht

Der behandelnde Arzt kann seine Patienten unterstützen, indem er dem sozialmedizinischen Gutachter aussagefähige Befundberichte zum relevanten Sachverhalt übermittelt. Das Verständnis der unterschiedlichen Aufgaben von behandelndem und begutachtendem Arzt erleichtert eine konstruktive Kooperation bei der Bedarfsfeststellung. Oft ist eine persönliche Rücksprache hilfreich. Darüber hinaus kann der Arzt seinen Patienten helfen, indem er frühzeitig erforderliche Rehabilitationsleistungen erkennt und ihn dazu berät.

Nach der Bedarfsfeststellung durch den ärztlichen Sachverständigen erfolgt die Leistungsentscheidung durch Verwaltungsakt der jeweiligen Behörde. Bei einem Widerspruchsverfahren nach abschlägigem Leistungsbescheid können sachliche Hinweise des behandelnden Arztes sehr wichtig sein und bei neuen Gesichtspunkten zu einer sozialmedizinischen Neubewertung führen. Aber nicht alle Erwartungen von Patienten sind zu erfüllen.

Zur Vermittlung des sozialmedizinischen Blickwinkels wirken engagierte Sozialmediziner auch im Rahmen der Fortbildungen der Ärztekammern, der Ausbildung an medizinischen Fakultäten, konzeptionell in medizinischen Gremien zur Weiterentwicklung der Versorgung chronisch kranker Menschen und in der Versorgungsforschung mit.

Soll fachlich unabhängig überprüfen, ob Leistungen regelkonform erbracht wurden – der Medizinische Dienst der Krankenversicherung. Foto: dpa
Soll fachlich unabhängig überprüfen, ob Leistungen regelkonform erbracht wurden – der Medizinische Dienst der Krankenversicherung. Foto: dpa

Das sozialmedizinische Verständnis von Krankheit ist umfassend und individuell. Es basiert auf dem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell und dem Konzept der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF (3, 4). Der Blick richtet sich damit

  • auf die Krankheit und deren Therapieoptionen,
  • die Krankheitsauswirkungen auf Körperfunktionen und -strukturen, Aktivitäten und die Teilhabe an Lebensbereichen (Wie wirkt sich die Krankheit etwa auf die Leistungsfähigkeit im Beruf aus?)
  • und auf sogenannte Kontextfaktoren, Einflussfaktoren in der Umwelt und der betroffenen Person selbst (5), die Krankheitsauswirkungen positiv oder negativ beeinflussen können.

Wichtig sind die Wechselbeziehungen zwischen einer Krankheit, ihren Auswirkungen und den jeweiligen Einflussfaktoren. Wie bei kommunizierenden Röhren kann an unterschiedlichen Stellen interveniert werden, um Patienten zu helfen, an den Lebensbereichen, die ihnen wichtig sind, zu partizipieren. Ziel ist die ressourcenorientierte Berücksichtigung der Möglichkeiten zur Verbesserung der Teilhabe des Patienten.

Innerhalb der ärztlichen Disziplinen übernehmen praktische Sozialmediziner einen spezifischen Part an der Schnittstelle zwischen Medizin und Sozialrecht. Sie klären medizinische Fragen, die sich im Zusammenhang mit einer Sozialleistung stellen. Daneben haben sie auch den gesetzlichen Auftrag, trägerübergreifend den Bedarf an Leistungen anderer Träger zu benennen. Einige Beispiele:

  • Der Gesetzgeber etablierte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) (6) als in fachlichen Aussagen unabhängige sozialmedizinische Sachverständigeninstitution für die gesetzliche Krankenversicherung und die soziale Pflegeversicherung, damit Patienten und Ärzte von dessen Objektivität ausgehen können.

Im Bereich ambulanter Behandlung geht es im Begutachtungsfall vor allem darum, welche Leistung zu welchem Zeitpunkt die richtige für den Patienten ist: Ist beispielsweise Arbeitsruhe, ein Hilfsmittel oder der Einsatz einer neuen Methode erforderlich und erfolgversprechend? Könnte das Behandlungsziel auch wirtschaftlicher erreicht werden?

Dauer und Notwendigkeit der Behandlung werden geprüft

Die Beurteilung einer Krankenhausbehandlung durch den MDK betrifft meist die Frage der Notwendigkeit der Aufnahme und der Dauer der Behandlung sowie die korrekte Abrechnung. Auch zu Präventions- und Rehabilitationsleistungen nehmen Ärzte im MDK Stellung, bei letzteren im Sinne einer umfassenden Bedarfsfeststellung, auch bezüglich anderer Leistungsträger. In der Pflegeversicherung sind insbesondere die Stufe der Pflegebedürftigkeit und die Indikation von Rehabilitationsleistungen festzustellen.

  • In der gesetzlichen Rentenversicherung (7) prüfen Sozialmediziner, ob die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben erheblich gefährdet oder gemindert ist, um festzustellen, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, zur beruflichen Rehabilitation („Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“) oder Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit angezeigt sind.

Es gilt das Grundprinzip „Reha vor Rente“. Dabei ist stets zu bedenken, dass ein Verbleib im Erwerbsleben einen gesundheitsstabilisierenden Effekt haben kann. Es liegt auch im Interesse des Patienten, dass durch den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) der Deutschen Rentenversicherung (DRV) versucht wird, alle rehabilitativen Potenziale auszuschöpfen.

Ist eine Erwerbsminderungsrente angezeigt, beurteilt der SMD das qualitative und quantitative Leistungsvermögen und die voraussichtliche Dauer der Leistungsminderung. Seit 2001 werden Erwerbsminderungsrenten grundsätzlich nur befristet gewährt.

Der SMD der DRV beurteilt auch die sozialmedizinische Notwendigkeit für Leistungen zur Rehabilitation von Kindern und Jugendlichen in der Zuständigkeit der DRV. Hier liegt der Fokus darauf, durch einen Erhalt der Schul- und Ausbildungsfähigkeit die spätere Erwerbsfähigkeit zu sichern.

  • Sozialmediziner im Ärztlichen Dienst der Bundesagentur für Arbeit (8) begutachten zur Feststellung der Berufseignung oder Vermittlungsfähigkeit, heute zu fast gleichen Anteilen auch für die Jobcenter als gemeinsame Einrichtungen im Sinn der Grundsicherung für Arbeitsuchende („Hartz IV“). Im Vordergrund stehen der ressourcenorientierte Ansatz mit dem Blick auf Integration in Arbeit und ein Beitrag zur Klärung der körperlichen und psychischen Eignung und Leistungsfähigkeit. Nach § 8 SGB II ist erwerbsfähig, wer nicht wegen Krankheit oder Behinderung auf absehbare Zeit außerstande ist, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Hier ist die Prognose unter Berücksichtigung der tatsächlichen Therapiemöglichkeiten entscheidend, gerade bei den häufigen psychischen Erkrankungen eine große Herausforderung. Wichtig ist für den Ärztlichen Dienst, dass ausreichende Unterlagen über bereits ambulant oder stationär durchgeführte Diagnostik und Therapie zur Verfügung stehen, um angemessen zu einer sozialmedizinischen Einschätzung zu gelangen. Besonders bei Aufträgen zu leistungsrechtlichen Fragen wie Ruhen des Anspruchs auf Arbeitslosengeld sind diese Unterlagen oft unverzichtbar für eine Expertise auch im Interesse der Patienten.
  • Sozialmediziner im Bereich der Versorgungsverwaltung (9) prüfen die medizinischen Voraussetzungen für Leistungen nach dem Sozialen Entschädigungsrecht (wie Kriegsopferversorgung, Opferentschädigung, Soldatenversorgung, Impfschadensbegutachtung, Häftlingshilfegesetz, Strafrechtliches Rehabilitierungsgesetz, Anti-D-Hilfegesetz) und der Hauptfürsorgestelle. Sie klären die Kausalitätsfrage zwischen einem geltend gemachten Gesundheitsschaden und einem geschützten Tatbestand (haftungsausfüllende medizinische Kausalität) nach dem Grundsatz der Wahrscheinlichkeit. Im Fall einer Anerkennung beurteilen sie den Grad der Schädigungsfolgen (GdS) und beantworten weitere versorgungsrechtlich relevante Fragen wie Nachprüfung, Heil- und Krankenbehandlung, orthopädische Versorgung, Hilflosigkeit, Pflegezulage, Schwerstbeschädigtenzulage, besondere berufliche Betroffenheit.

Sie erstellen ebenfalls Gutachten im Rahmen des Schwerbehindertenrechts (SGB IX, Teil 2) und je nach Bundesland in Landesblinden- und Gehörlosengeldangelegenheiten sowie solchen des Integrationsamtes. Es handelt sich um final ausgerichtete Gutachten zur Beurteilung des Grades der Behinderung (GdB), zur Ableitung von Merkzeichen und Nachteilsausgleichen sowie zu Fragen des Kündigungsschutzes.

Trotz unterschiedlicher Aufgaben arbeiten praktische Sozialmediziner in vielen Punkten nach gleichen Grundsätzen.

Unabhängigkeit: Der Arztberuf ist seiner Natur nach ein freier Beruf. Dies gilt auch für die im Angestellten- oder Beamtenverhältnis tätigen sozialmedizinischen Sachverständigen. Grundlage ihres Handelns ist wie bei den kurativ tätigen Kollegen das ärztliche Berufsrecht und die daraus folgende Unabhängigkeit gegenüber Weisungen des Arbeitgebers bzw. Dienstherrn in ärztlichen Beurteilungen.

Patientenorientierung: Ärzte in sozialmedizinischen Diensten verfolgen keine eigenen wirtschaftlichen Interessen. Auch für sie steht der Patient im Mittelpunkt. Dieser kann mitunter auch durch sozialmedizinische Stellungnahmen eine neue Sicht auf seine Situation gewinnen und diese anders erleben und bewerten. Im Einzelfall kann durch sozialmedizinische Stellungnahmen auch Schaden für den Patienten vermieden werden, der etwa durch den absehbaren Abbruch einer Aus- oder Weiterbildung aus gesundheitlichen Gründen entstehen kann. Sozialmediziner helfen Patienten durch transparente, nachvollziehbare gutachtliche Stellungnahmen, die bedarfsgerechte Leistungsentscheidungen ermöglichen, und durch Hinweise auf alternative Handlungsoptionen.

Qualifikation: Sozialmedizinische Sachverständige sind in der Regel Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin und langjähriger klinischer Erfahrung. Ihre kontinuierliche Fortbildung im jeweiligen klinischen Fach, die sozialmedizinische Fort- und Weiterbildung und zudem insbesondere rehabilitations- und arbeitsmedizinische Kenntnisse und Erfahrungen tragen zur Qualität der gutachterlichen Entscheidungen bei. Maßstab für Sozialmediziner sind der allgemein anerkannte medizinische Wissensstand einschließlich der ärztlichen Erfahrung und die Rechtsvorschriften des jeweiligen Leistungsträgers.

Qualitätssicherung: Neben der berufsrechtlichen Verpflichtung zur Fortbildung sind in allen Bereichen sozialmedizinischer Tätigkeit Maßnahmen zur Qualitätssicherung institutionell etabliert. Sie betreffen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität und reichen von der Auswahl geeigneter Ärzte, deren Fort- und Weiterbildung, der Arbeitsplatzausstattung (Zugang zu Literatur und Informationsdatenbanken), den jeweiligen Begutachtungsstandards über das Monitoring von Bearbeitungsfristen, die Analyse der Ergebnisse, ein systematisches Beschwerdemanagement bis zu Reviews, beispielsweise im Rahmen der kontinuierlichen Qualitätsprüfung anhand von Stichproben.

Verantwortung: Wie behandelnde sind auch sozialmedizinisch tätige Ärzte dem ärztlichen Berufsethos verpflichtet. Auch sie achten auf die medizinethischen Prinzipien: Schadensvermeidung („Nil nocere“), Patientenwohl, Selbstbestimmungsrecht, Gerechtigkeit (10).

Ihre Begutachtung kann betroffenen Menschen helfen, durch individuell passgenaue Leistungen Krankheitsfolgen zu minimieren. Sie kann möglichen Schaden durch nicht indizierte Maßnahmen vermeiden helfen. Die Einhaltung der Datenschutzbestimmungen sichert die Achtung der Autonomie des Patienten. Patient und behandelnder Arzt können darauf vertrauen, dass unabhängige sozialmedizinische Experten zu einem fairen Zugang zu Leistungen beitragen. Dies kann nur durch gute Zusammenarbeit von kurativ und praktisch sozialmedizinisch tätigen Ärzten optimal gelingen.

Dr. med. Elisabeth Nüchtern

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg

E-Mail: elisabeth.nuechtern@mdkbw.de

Dr. med. Gert von Mittelstaedt

Präsident der Deutschen Gesellschaft

für Sozialmedizin und Prävention e.V.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0115
oder über QR-Code

Der Beitrag ist das Ergebnis intensiver Diskussionen mit Kollegen aus

– dem Arbeitskreis sozialmedizinischer Akademien: Dr. med. Bernhard Müller

– der Bundesagentur für Arbeit: Dr. med. Andreas Bahemann

– Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention: Prof. Dr. med. Johannes Gostomzyk

– der gesetzlichen Rentenversicherung: Dres. med. Werner Egdmann,
Erika Gebauer, Ina Ueberschär

– dem MDK: Dr. med. Jörg van Essen, Dr. med. Sabine Grotkamp,
Britta Manegold, Prof. Dr. med. Astrid Zobel

– der Versorgungsverwaltung: Dr. med. Liane Schmidt.

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1.
Gostomzyk JG: Angewandte Sozialmedizin. Handbuch für Weiterbildung und Praxis. 25. Aktualisierung. Landsberg: Ecomed 2014.
2.
Auskunft der Bundes­ärzte­kammer vom 11. März 2014, Stand: 31. Dezember 2012.
3.
World Health Organization (WHO): International Classification of Functioning, Disability and Health. Genf: WHO 2001.
4.
Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (Hrsg): Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2005.
5.
Grotkamp S, Cibis W, Behrens J P, et al.: Personbezogene Faktoren der ICF – Entwurf der AG „ICF“ des Fachbereichs II der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP). Gesundheitswesen 2010; 72: 908–16. CrossRef MEDLINE
6.
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung: www.mdk.de.
7.
Sozialmedizinischer Dienst der Deutschen Rentenversicherung: www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Navigation/3_Infos_fuer_Experten/01_Sozialmedizin_Forschung/01_sozialmedizin/begutachtung_node.html (zuletzt aufgerufen am 1. August 2014).
8.
Ärztlicher Dienst der Bundesagentur für Arbeit: www.arbeitsagentur.de/web/content/DE/Institutionen/Aerzte/index.htm (zuletzt aufgerufen am 1. August 2014).
9.
Schmidt L: Möglichkeiten und Risiken einer Begutachtung nach Aktenlage – aus Sicht der Versorgungsverwaltung. MedSach 2004; 100: 81–4.
10.
Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics. 5. Aufl. Oxford: Oxford University Press 2001.
1. Gostomzyk JG: Angewandte Sozialmedizin. Handbuch für Weiterbildung und Praxis. 25. Aktualisierung. Landsberg: Ecomed 2014.
2.Auskunft der Bundes­ärzte­kammer vom 11. März 2014, Stand: 31. Dezember 2012.
3. World Health Organization (WHO): International Classification of Functioning, Disability and Health. Genf: WHO 2001.
4. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (Hrsg): Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit, ICF. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2005.
5. Grotkamp S, Cibis W, Behrens J P, et al.: Personbezogene Faktoren der ICF – Entwurf der AG „ICF“ des Fachbereichs II der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP). Gesundheitswesen 2010; 72: 908–16. CrossRef MEDLINE
6. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung: www.mdk.de.
7. Sozialmedizinischer Dienst der Deutschen Rentenversicherung: www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/Navigation/3_Infos_fuer_Experten/01_Sozialmedizin_Forschung/01_sozialmedizin/begutachtung_node.html (zuletzt aufgerufen am 1. August 2014).
8. Ärztlicher Dienst der Bundesagentur für Arbeit: www.arbeitsagentur.de/web/content/DE/Institutionen/Aerzte/index.htm (zuletzt aufgerufen am 1. August 2014).
9. Schmidt L: Möglichkeiten und Risiken einer Begutachtung nach Aktenlage – aus Sicht der Versorgungsverwaltung. MedSach 2004; 100: 81–4.
10. Beauchamp TL, Childress JF: Principles of Biomedical Ethics. 5. Aufl. Oxford: Oxford University Press 2001.

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asklepion
am Samstag, 10. Januar 2015, 11:33

Utopia lässt grüßen!

Liebe Authoren,
da haben Sie ein wunderschönes "so sollte es sein" zu Papier gebracht. Leider wird die Realität, wie Sie selbst am besten wissen sollten, dem Ideal nicht gerecht.
Das muss Sie auch nicht stören.
Allerdings sollten Sie zur Kenntnis nehmen welchen Eindruck die Tätigkeiten des MDK in der Vergangenheit bei den am Patienten tätigen Kollegen hinterlassen hat.
Die einfache Tatsache Ihrer Zuordnung des Artikels zu "Themen der Zeit" spricht allerdings dagegen. Besser geeignet wäre die Rubrik "Bekanntgaben". Dann wäre auch der niedrigschwellige Unterton Ihres Artikels besser vereinbar, der Kassenärzten suggerieren soll, was Sie von ihm erwarten.
In der realen Welt besteht die Haupttätigkeit Ihrer Kollegen, meiner Erfahrung nach, darin die vom Kassenarzt angeforderten Unterlagen als unzureichend, mangelhaft oder ungenügend abzuqualifizieren, um dann nach Wochen/Monaten fruchtlosen Schriftverkehrs ex cathedra, einzig und allein auf der Basis dieser Informationsquelle ein Urteil über den Fall zu fällen.
Gespräche oder gar Untersuchungen des betroffenen Patienten?: Fehlanzeige.
Die fachgebietsfremde Beurteilung der Unterlagen nimmt zwar gefühlt ab, ist jedoch weiterhin eher die Regel als die Ausnahme.
Ihre Schilderung des umfangreiche Instrumentarium des MDK zur Kontrolle des gwünschten Ergebnisses der unabhängigen sozialmedizinischen Prüfung (Stichwort Qualitätssicherung) spricht für sich selbst.
Schmerzlich vermisst habe ich im Kreis ihrer "intensiven Diskussionbeteiligten" lediglich zwei Gruppen: Patientenvertreter und Kassenärzte. Allerdings hätte dies vermutlich das insinuierte Weltbild der Verfasser ernsthaft gefährdet.
Abschliessend möchte ich Sie ermutigen Ihr Utopia zu realisieren, da haben Sie zwar noch eine weite Wegstrecke zu bewältigen, aber schön wäre es schon wenn die Sozialmedizin in der Form des MDK ihre Tätigkeit zum Wohle der Patienten und nicht überwiegend zum Wohle der Krankenkassenverwaltungen ausüben würde.
Kontakte zur Sozialmedizin in Form des MDK würden dann tatsächlich ihren gefühlten Charakter einer automatischen Zuordnung zur F65.5 verlieren.

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