THEMEN DER ZEIT

Perinatalmedizinische Versorgung: Maximale Sicherheit für Mutter und Kind anstreben

Dtsch Arztebl 2015; 112(1-2): A-18 / B-15 / C-15

Rossi, Rainer; Poets, Christian; Jorch, Gerhard

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Ein Vergleich mit Schweden und Finnland zeigt, dass eine flächendeckende Versorgung durch wenige und große Kliniken gut gelingen kann.

Foto: picture alliance
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Die OECD-Gesundheitsdaten zeigen für Deutschland seit Jahrzehnten eine stetig sinkende Säuglingssterblichkeit: Anfang der 1960er Jahre betrug diese noch etwa 35 Promille, 2012 lag sie bei 3,3 Promille (1). Dies ist ein großer Erfolg und zeigt die Leistungsfähigkeit des gesamten perinatalen Versorgungssystems mit allen präventiven und kurativen Aspekten. Dies wird auch im internationalen Vergleich deutlich, bei dem die Sterblichkeit von Neugeborenen, Säuglingen und Kleinkindern in Deutschland vergleichsweise niedrig ist (2). Bei allen Überlegungen zur weiteren Optimierung ist aber festzuhalten, dass die entsprechenden Ergebniszahlen in Nordeuropa über viele Jahre besser sind.

So liegt die Säuglingssterblichkeit in Schweden und Finnland seit Jahrzehnten um 1 bis 1,5 Promille unter der hiesigen (1). Rein statistisch betrachtet bedeutet dies, dass bei 650 000 bis 700 000 Neugeborenen in Deutschland pro Jahr hier bei einer Säuglingssterblichkeit wie in Schweden oder Finnland jährlich zwischen 600 und 1 000 Säuglinge weniger versterben würden. Allein der Unterschied in der neonatalen Mortalität bedeutet etwa 400 bis 600 Kinder pro Jahr (13). Die Detailbetrachtung zeigt weiter, dass in Schweden und Finnland sowohl die Mortalität in den ersten sechs Lebenstagen als auch zwischen dem siebten und 28. Lebenstag, also in der frühen und späten Neonatalperiode sowie bei unter fünfjährigen Kindern insgesamt niedriger ist (2, 3) (Tabelle 1).

Neonatale und kindliche Mortalität (< 5 Jahre) pro 1 000 Lebendgeborene
Tabelle 1
Neonatale und kindliche Mortalität (< 5 Jahre) pro 1 000 Lebendgeborene

Interessant ist auch der Blick nach Portugal: Nach Jahrzehnten mit im europäischen Vergleich hoher Säuglingssterblichkeit gab es dort in den 1990er Jahren eine umfassende Restrukturierung der perinatalen Versorgung, in deren Folge die Säuglingssterblichkeit etwa die bundesrepublikanische Größenordnung erreicht hat (2012: 3,4 Promille). Die strukturellen Änderungen betrafen vor allem die Schließung von geburtshilflichen Einrichtungen mit weniger als 1 500 Geburten pro Jahr und eine regionale und teilweise auch begrenzte Zuweisung von Versorgungsaufträgen an die neonatologischen Versorgungsstrukturen (4). Dieser Erfolg ist umso bemerkenswerter, als in Portugal im Vergleich zum hiesigen Gesundheitssystem nur etwa 60 Prozent der Pro-Kopf-Mittel für die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zur Verfügung stehen (1).

Das deutsche Gesundheitssystem ist – auch nach den Reduktionen der beiden letzten Jahrzehnte – nach wie vor geprägt durch vergleichsweise viele Krankenhausbetten (in Deutschland 8,3 pro 1 000 Einwohner, Schweden 2,6 pro 1 000 Einwohner). Diese Krankenhausbetten werden auch häufig „benutzt“: Während der OECD-Durchschnitt bei 155 Kranken­haus­auf­enthalten pro Jahr und 1 000 Einwohner liegt, werden in Deutschland 240 Kranken­haus­auf­enthalte pro 1 000 Einwohner registriert. Von den OECD-Ländern hat nur Österreich eine noch häufigere Inanspruchnahme von stationären Krankenhausleistungen (1).

Dies war Thema einer OECD-Konferenz im Ge­sund­heits­mi­nis­terium in Berlin im April 2013: „Managing Hospital Volumes“ (5). Seitens der OECD wurde kritisch angemerkt, dass es in Deutschland vor allem an einer politischen Gesundheitsstrukturplanung mangele und es infolge der rein marktwirtschaftlich- und DRG-getriebenen Krankenhauserlöse dazu komme, dass hier nicht nur die meisten Operationen pro Einwohner aller OECD-Staaten durchgeführt werden, sondern auch die meisten technischen Untersuchungen, wie zum Beispiel MRT und CT. Häufig genannt werden die hierzulande besonders häufigen endoprothetischen Eingriffe am Knie sowie die operativen Korrekturen von Wirbelsäulenfehlstellungen.

Die nordeuropäische Versorgungslandschaft weist grundlegende Unterschiede zum deutschen Gesundheitssystem auf: Es gibt dort insgesamt deutlich weniger Krankenhausbetten in weniger Krankenhäusern; diese sind weiter voneinander entfernt und größer. Dafür werden viele Patiententransporte mit dem Argument in Kauf genommen, dass nicht nur das Betreiben eines Krankenhauses in einem dünn besiedelten Gebiet teurer ist als diese Transporte, sondern dass auch die Ergebnisqualität in den größeren Zentren besser ist. Diese mitunter „wohnortferne Versorgung“ in Finnland und in Schweden wird flankiert durch eine intensive soziale Betreuung der Patienten und gegebenenfalls der Familien: So sind Schwangere mit drohender Frühgeburt häufig etliche Zeit vor der Entbindung in einem Perinatalzentrum untergebracht, der Vater wird mindestens zeitweilig von der Arbeit freigestellt, und die Familie wird intensiv begleitet.

Im Gegensatz dazu ist geburtsmedizinische Landschaft hierzulande deutlich kleinteiliger: Knapp 20 Prozent aller Neugeborenen kommen in geburtsmedizinischen Einrichtungen mit weniger als 500 Geburten pro Jahr zur Welt, und nur 2,3 Prozent aller Neugeborenen in Kliniken mit mehr als 3 000 Geburten pro Jahr. In Finnland und Schweden ist die Geburt in solch kleinen Einrichtungen eine Rarität, fast 30 Prozent aller Neugeborenen werden in Kliniken mit mehr als 5 000 Geburten pro Jahr geboren – eine Größenordnung, die es in Deutschland gar nicht gibt (3, Seite 231, Tabelle 2). Durch Schließen einiger kleiner Einrichtungen ist aktuell die mittlere Geburtenzahl auf 885 pro Einrichtung und Jahr angestiegen (6). Eine ähnlich kleinteilige geburtsmedizinische Landschaft findet sich sonst nur noch in den baltischen Ländern und Zypern, die meisten europäischen Länder verfügen über sehr viel größere geburtsmedizinische Einrichtungen.

Geburten (in Prozent) im Verhältnis zur Geburtenzahl in Kliniken in Deutschland, Schweden und Finnland
Tabelle 2
Geburten (in Prozent) im Verhältnis zur Geburtenzahl in Kliniken in Deutschland, Schweden und Finnland

Auch die pädiatrische und insbesondere neonatologische Versorgung ist hierzulande von einem vergleichsweise dichten Netz an Kliniken beziehungsweise Stationen gekennzeichnet: So gibt es etwa drei bis vier Mal so viele neonatologische Intensivstationen wie bei unseren europäischen Nachbarn, der Unterschied ist erneut besonders groß im Vergleich zu Schweden und Finnland (7). Dies führt natürlich zu einer fast durchgehend engmaschigen Versorgung der Bevölkerung, andererseits aber auch zu sehr hohen Infrastrukturkosten, da eine wenig genutzte Einheit bei gleichen Strukturanforderungen grundsätzlich teurer ist.

Während sich die Neonatologie in den vergangenen Jahrzehnten schwerpunktmäßig vor allem mit der Betreuung kleiner Frühgeborener mit einem Geburtsgewicht von unter 1 500 Gramm beschäftigt hat (sogenannte VLBW-Kinder, „very low birthweight infants“), sind in den vergangenen Jahren auch die Frühgeburten in der 34. bis 37. Schwangerschaftswoche („late preterms“) in den Fokus wissenschaftlicher Analysen gekommen. Mittlerweile ist gesichert, dass die Komplikationen dieser „late preterms“ wie auch die der per Sectio geborenen Kinder epidemiologisch bedeutsam sind: Als Faustregel kann festgehalten werden, dass sich für jede Komplikation das Risiko mit jeder Schwangerschaftswoche weniger ungefähr verdoppelt. Natürlich ist das Risiko eines reifen Kindes, beispielweise einen Pneumothorax oder eine neonatale Infektion zu erleiden, absolut gesehen gering. Wird das gleiche Kind nach 37 Schwangerschaftswochen geboren, ist aber das relative Risiko dieses Kindes für diese Komplikationen bereits etwa acht Mal so hoch wie nach einer Geburt nach 39 bis 40 Wochen (8).

Gerade vor diesem Hintergrund ist epidemiologisch relevant, dass die Frühgeborenenrate in Deutschland insbesondere wieder im Vergleich zu Nordeuropa deutlich höher ist (9). Weiter zeigt der European Perinatal Health Report auf, dass die Geburtsgewichte hierzulande bei ungefähr gleichem Durchschnittsalter der Mütter (2012: Deutschland 30,6 Jahre, Schweden 30,9 Jahre, Finnland 30,4 Jahre [10]) im Vergleich zu Schweden und Finnland signifikant häufiger unter 2 500 Gramm und auch unter 1 500 Gramm liegen (3, S. 150, Tabelle 3). Auch für die VLBW-Kinder ist die Häufigkeit in Deutschland mit 1,5 Prozent deutlich höher als in Finnland oder Schweden mit jeweils 0,9 Prozent (3, S. 207). All diese Unterschiede sind epidemiologisch relevant, da sowohl ein niedrigeres Geburtsgewicht als auch eine verkürzte Schwangerschaftsdauer mit höheren Mortalitäts- und Morbiditätsrisiken behaftet sind.

Geburtsgewichte in Deutschland, Schweden und Finnland
Tabelle 3
Geburtsgewichte in Deutschland, Schweden und Finnland

Damit korreliert durchaus, dass mit einer Sectio-Rate in Deutschland von zuletzt gut 30 Prozent viele mütterliche und eben auch neonatale Komplikationen assoziiert sind, während die Sectio-Raten in Finnland und Schweden mit 15 und 16 Prozent nur halb so hoch sind (11, S. 78). Ergänzt wird dies durch den Befund, dass Deutschland zwar eine im weltweiten Vergleich niedrige Müttersterblichkeit hat, dass aber auch diese Ergebnisziffer in Nordeuropa deutlich besser ist: Während in Deutschland 6,5 Mütter pro 100 000 Lebendgeborene im unmittelbaren Zusammenhang mit einer Geburt versterben, liegt diese Rate in Schweden und Finnland bei 3,7 und 3,9/100 000 (12).

Somit stimmt also die Gleichung, dass ein wohnortnahes, besonders dichtes und kleinteiliges Netz an geburtshilflichen und neonatologischen Kliniken epidemiologisch mit besonders guten Ergebnissen assoziiert ist, für beide perinatalmedizinischen Teilbereiche, nämlich die mütterliche und die kindliche Versorgung, explizit nicht: In Nordeuropa werden mit weniger Kliniken pro 100 000 Einwohner bessere Ergebnisse erreicht.

Die Fülle dieser Daten legt nahe, dass es in Deutschland einer gesundheitspolitischen Strukturplanung bedarf, wie das auch in der genannten OECD-Konferenz festgehalten wurde. Das ist wesentlich darin begründet, dass das hierzulande eingeführte DRG-System ein Preis-, aber eben kein Struktursteuerungssystem darstellt. Wird in einem Krankenhausmarkt nach Marktlage entschieden, wird der Markt eben das tun, was ökonomisch am erfolgversprechendsten ist: Dies begünstigt die in Deutschland häufig durchgeführten technischen Untersuchungen und Operationen – wie sowohl auf der erwähnten OECD-Konferenz diskutiert (5) als auch in einem kürzlich vorgelegten Forschungsgutachten zur Mengenentwicklung im Krankenhaus nahegelegt (13).

Dem gegenüberzustellen ist der Begriff der „patient safety“, der auf die Perinatalmedizin in hervorragender Weise anwendbar ist und in vielen Ländern der entscheidende Beweggrund für eine gesundheitspolitische Strukturplanung ist. So kann man fragen, ob denn wirklich alles für die Sicherheit eines Neugeborenen getan ist,

  • wenn eine Geburt in einer Klinik ohne angeschlossene Kinderklinik geplant wird (in Nordeuropa praktisch ausgeschlossen),
  • wenn in einer neonatologischen Intensivbehandlungseinheit keine ausreichende Anzahl qualifizierter Pflegekräfte und Ärzte mit hoher Expertise arbeitet,
  • wenn in einer geburtsmedizinischen Einrichtung keine große Expertise des Gesamtteams in der Verhinderung einer frühen Geburt und in der Vermeidung einer Sectio besteht.

In der Summe ist also festzuhalten, dass wir zwar in der Betreuung von Schwangeren und ihren Kindern im internationalen Vergleich gute Ergebnisse erzielen, dass aber für eine weitere Entwicklung der Blick in die nordeuropäischen Länder mit den dortigen Strukturen lohnt. Deren Struktur ist dadurch gekennzeichnet, dass es eine politisch motivierte Krankenhausstrukturplanung gibt, die die Zentrenbildung mit einer entsprechend großen institutionellen Erfahrung gerade als Garant einer guten flächendeckenden Versorgung sieht. Im Ergebnis gibt es in Nordeuropa weniger Sectiones, eine geringere Müttersterblichkeit sowie eine geringere Neugeborenen-, Säuglings- und Kleinkindersterblichkeit. Diese Vergleiche sollten Ansporn sein, von diesen Ländern zu lernen und da, wo es naheliegt, Versorgungsaspekte nicht einfach zu kopieren, sondern sinnvoll in die deutsche Versorgungslandschaft zu integrieren.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2015; 112(1−2): A 18–20

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. Rainer Rossi
Vivantes Klinikum Neukölln
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Rudower Straße 48
12351 Berlin
rainer.rossi@vivantes.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0115
oder über QR-Code

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Gerber A, Lauterbach K, Lüngen W: Perinatalzentren: Manchmal ist weniger mehr. Dtsch Arztebl 2008; 105(26): A 1439. VOLLTEXT
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Poets C, Wallwiener D, Vetter K: Risks associated with delivering infants 2–6 weeks before term – a review of recent data. Dtsch Ärztebl Int 2012; 109(43): 721–6. VOLLTEXT
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Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Neukölln, Berlin: Prof. Dr. med. Rossi
Universitätsklinikum Tübingen, Abteilung für Neonatologie, Tübingen: Prof. Dr. med. Poets
Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Universitätskinderklinik Magdeburg: Prof. Dr. med. Jorch
Neonatale und kindliche Mortalität (< 5 Jahre) pro 1 000 Lebendgeborene
Tabelle 1
Neonatale und kindliche Mortalität (< 5 Jahre) pro 1 000 Lebendgeborene
Geburten (in Prozent) im Verhältnis zur Geburtenzahl in Kliniken in Deutschland, Schweden und Finnland
Tabelle 2
Geburten (in Prozent) im Verhältnis zur Geburtenzahl in Kliniken in Deutschland, Schweden und Finnland
Geburtsgewichte in Deutschland, Schweden und Finnland
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thyriris
am Dienstag, 17. Februar 2015, 21:27

Artikel über schwedisches System der Geburtshilfe aus 2013

http://www.nydailynews.com/life-style/health/midwives-not-medicine-rule-pregnancy-sweden-article-1.1478407

Die Zahlen sprechen für dieses System. Nicht für große Geburtszentren und noch mehr Geburtsmedizin.

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