THEMEN DER ZEIT: Interview

Interview mit Prof. Dr. med. Gernot H. G. Sinnecker, Chefarzt der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Wolfsburg: „Die Daten sind nicht direkt miteinander vergleichbar“

Dtsch Arztebl 2015; 112(1-2): A-22 / B-18 / C-18

Flintrop, Jens

Der Chefarzt des Zentrums für Geburts- und Neugeborenenmedizin in Wolfsburg über die Versorgung von Frühgeborenen in Deutschland und in Nordeuropa sowie die Frage, was weite Wegstrecken für die betroffenen Familien bedeuten

Beglückwünscht die Schweden und Finnen, dass sie trotz ihrer weit auseinander liegenden Perinatalzentren so gute Versorgungsergebnisse vorweisen können: Gernot H. G. Sinnecker. Foto: Lars Landmann
Beglückwünscht die Schweden und Finnen, dass sie trotz ihrer weit auseinander liegenden Perinatalzentren so gute Versorgungsergebnisse vorweisen können: Gernot H. G. Sinnecker. Foto: Lars Landmann

Rossi et al. rechnen hoch, dass in Deutschland jährlich bis zu 1 000 Säuglinge weniger sterben würden, wenn wir schwedische oder finnische Verhältnisse hätten mit einer perinatalmedizinischen Versorgung durch wenige und große Kliniken („Maximale Sicherheit für Mutter und Kind anstreben“ in diesem Heft). Teilen Sie diese Auffassung?

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Gernot H. G. Sinnecker: Nein. Mit diesem Druckmittel wurde bereits um die Einführung von Mindestmengen gerungen. Der Handlungsbedarf sei groß. Jeder, der jetzt nicht handele, mache sich am Tod dieser 1 000 Kinder mitschuldig. Eine solche Schlussfolgerung unterstellt, dass die Daten zur perinatalmedizinischen Versorgung in Schweden und Finnland direkt mit den Daten in Deutschland vergleichbar wären. Das ist aber nicht der Fall.

Warum nicht?

Sinnecker: Die Verlässlichkeit der Angaben zur Säuglingssterblichkeit hängt davon ab, wie genau und vollständig Geburten und Todesfälle gezählt und dokumentiert werden. Das ist nicht von mir, sondern von der Weltgesundheitsorganisation. Das Nichtberichten und die falsche Klassifikation passierten häufig, gerade bei den sehr frühen Todesfällen, heißt es in deren World Health Report 2005.

Auch W.C. Graafmanns et al. haben den ausgeprägten Einfluss unterschiedlicher Definitionen von Spätaborten beziehungsweise Totgeburten und Lebendgeburten auf Mortalitätszahlen herausgearbeitet: Anhand der finnischen Daten von 1993 und 1995 berechneten sie die Mortalitätsraten nach den in den Staaten Westeuropas unterschiedlichen Kriterien neu. Je nachdem, welche Kriterien zugrunde gelegt wurden, betrug die Anzahl der perinatalen Todesfälle zwischen 772 und 1 148 in ein und demselben finnischen Kollektiv. Die daraus berechneten Mortalitätsziffern in diesem finnischen Kollektiv variierten zwischen 4,07 und 5,91 je 1 000 Geburten, abhängig davon, welche Kriterien zur Anwendung kamen.

Liefern Graafmanns et al. auch einen direkten novellierten Vergleich der Daten aus Finnland, Deutschland und Schweden?

Sinnecker: Ja. Genau diese drei Staaten unterschieden sich nach Adjustierung der Neonataldaten auf vergleichbare Kriterien überhaupt nicht mehr voneinander. Vor der Adjustierung und nach der jeweils nationalen Statistik lag die Mortalität in Deutschland bei 6,4 je 1 000 Geburten, in Finnland bei 5,4 und in Schweden ebenfalls bei 5,4. Nach der Adjustierung betrug die Mortalität bezogen auf ein Gestationsalter jenseits der 28. Woche und einem Gewicht jenseits von 1 000 Gramm in Deutschland 4,4 beziehungsweise 4,3 und in Finnland 4,4 beziehungsweise 4,3 und in Schweden 4,4 beziehungsweise 4,3. Graafmanns et al. schlussfolgern: „Die Unterschiede bei den perinatalen Sterblichkeitsraten in den westeuropäischen Ländern sind auf Unterschiede bei den Kriterien zur Registrierung und der Veröffentlichung der Daten zurückzuführen.“

Und wie fällt der Ländervergleich Finnland/Schweden gegenüber Deutschland aus Ihrer Sicht in den ersten Lebenstagen und Lebensjahren aus?

Sinnecker: Geringe Mittelwertsunterschiede sind tatsächlich vorhanden. Ich frage mich allerdings, warum als Beispiel immer wieder Schweden und Finnland genannt werden. Besser als Deutschland (frühe neonatale Mortalität: 1,6 pro 1 000 Lebendgeborene) schneiden auch Slowenien (1,5), Estland (1,4) und Litauen (1,4) ab. Besser als die deutschen, schwedischen und finnischen Daten sind die von Andorra (1,0) und von Tschechien (1,0). Weit abgeschlagen ist hingegen Kanada (2,5), dessen Neonatologie sehr stark zentralisiert ist.

Rossi et al. sind sehr überzeugt, dass die Ergebnisqualität in größeren Zentren besser ist. Was meinen Sie?

Sinnecker: In Schweden und in Finnland findet Hochleistungsmedizin fast nur noch an den wenigen großen Zentren statt. Das bedeutet, dass in der Regel Ausstattung und Know-how nur noch an diesen Zentren ausreichend vorhanden sind, um eine gute Versorgung zu gewährleisten – schlecht für die Patienten, die diese Kliniken nicht rechtzeitig erreichen. Deren Versorgung ist nicht mehr sichergestellt, weil niemand mehr erreichbar ist, der es kann.

Die wohnortferne Versorgung in Schweden und Finnland wird flankiert durch eine intensive Betreuung der Familie. Hier können wir noch einiges lernen von den Skandinaviern, oder?

Sinnecker: Die Betreuung der Patientinnen mit vorzeitigen Geburtsbestrebungen und die gegebenenfalls mehrwöchige Unterbringung der Familien weit weg vom Wohnort in unmittelbarer Nähe zum Perinatalzentrum ist beispielhaft. Sie ist aber auch Voraussetzung, um eine adäquate medizinische Versorgung in einem Land sicherstellen zu können, in dem das Zentrum mehrere hundert Kilometer entfernt vom Wohnort sein kann.

Was bedeutet es aber für die Familie, mehrere Wochen oder sogar Monate vom Wohnort entfernt auf die Geburt zu warten? Welcher Vater kann es sich leisten, solange nicht zu arbeiten? Welche Geschwisterkinder können über einen so langen Zeitraum aus ihrem Umfeld herausgerissen werden? Welche erheblichen Belastungen müssen diese Eltern auf sich nehmen, um ihr Frühgeborenes in den ersten Wochen auf der Intensivstation begleiten zu können?

Sie meinen also, dass das nordeuropäische Modell nicht auf Deutschland übertragbar sei?

Sinnecker: Die völlig andere Bevölkerungsstruktur in Deutschland ermöglicht es, eine größere Dichte an Zentren vorzuhalten, in denen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss definierten Voraussetzungen erfüllt werden, diese Kinder gut zu versorgen. Das kommt nicht nur den Familien zugute, die geringere Wege in Kauf nehmen müssen. Das kommt insbesondere den Kindern zugute, die ungeplant früh geboren werden oder aus anderen Gründen, zum Beispiel im Rahmen einer Komplikation bei der Geburt, Sepsis oder Unfall einer intensivmedizinischen Therapie bedürfen.

Ein Land wie Schweden, das ein Zehntel der Einwohner Deutschlands hat, aber eine um 25 Prozent größere Fläche, muss seine medizinische Versorgung anders organisieren als das dichtbesiedelte Deutschland.

In Deutschland ist die Frühgeborenenrate tatsächlich höher und das durchschnittliche Geburtsgewicht tatsächlich niedriger als in Nordeuropa. Welche Erklärung haben Sie dafür?

Sinnecker: Die Ursachen für diese Unterschiede sind vielfältig und komplex. Sozioökonomischer Status, Lebensweise, Rauchen und vieles mehr. Es betrifft auch die Schwangerenvorsorge, es betrifft aber kaum die Kliniken. Diese Unterschiede auf die Dichte des Versorgungsnetzes zurückzuführen, ist nicht nachvollziehbar.

Welche Rolle spielt es für die Versorgung, dass die Behandlungsteams in den geburtsmedizinischen Zentren viel mehr Erfahrung haben und insofern auch mehr Expertisen, wenn es um die Verhinderung einer frühen Geburt oder der Vermeidung einer Sectio geht?

Sinnecker: Natürlich sollen unsere Kinder in Einrichtungen geboren werden, in denen der Erhalt der Schwangerschaft sowie die Verhinderung der Frühgeburt hohe Priorität haben und in denen ausreichend erfahrenes Personal für die Versorgung der Schwangeren und der Frühgeborenen und kranken Säuglinge zur Verfügung steht.

Eine „gute flächendeckende Versorgung“ setzt aber auch ein Netzwerk von qualifizierten Kliniken voraus, die sich in erreichbarer Entfernung zu den Wohnorten befinden. Das ist die Stärke der Versorgungsstruktur in Deutschland.

Die Größe des Zentrums allein sichert noch keine gute Versorgung. Es kommt darauf an, was die handelnden Personen in dem Perinatalzentrum mit den Patienten machen. Nicht die Quantität sollte Maßstab für strukturelle Entwicklung sein, sondern die Qualität. Schließlich leistet nicht die Klinik mit den meisten Frühgeborenen die beste Versorgung, sondern die Einrichtung, die am erfolgreichsten die Frühgeburtlichkeit verhindert. Dieses entscheidende Qualitätsmerkmal der perinatologischen Versorgung wird bisher hartnäckig außer Acht gelassen.

Dass die Schweden und Finnen wegen ihrer starken Zentralisierung mit weit auseinanderliegenden Zentren gute Ergebnisse haben, ist wohl eine eigenwillige Interpretation der Perinataldaten. Dass sie trotz ihrer weit auseinanderliegenden Zentren so gute Ergebnisse haben, dazu kann man sie nur beglückwünschen.

Die Fragen stellte Jens Flintrop.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/0115
oder über QR-Code

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