MEDIZIN: Originalarbeit

Lagerung von Patienten mit zentral-neurologischen Erkrankungen

Randomisierte kontrollierte Multicenterstudie zur Evaluation zweier Lagerungskonzepte

Conventional versus neutral positioning in central neurological disease—a multicentre randomized controlled trial

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(3): 35-42; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0035

Pickenbrock, Heidrun; Ludwig, Vera U.; Zapf, Antonia; Dressler, Dirk

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Hintergrund: Schwere, durch Hirnläsionen verursachte Immobilität erfordert eine therapeutische Lagerung über einen langen Zeitraum. In Bezug auf die Effektivität von Lagerungsmethoden gibt es nur wenig Evidenz. Hier werden die Effekte der konventionellen Lagerung (KON) mit denen der Lagerung in Neutralstellung (LiN) verglichen.

Methoden: In diese prospektive, multizentrische, Untersucher-verblindete, randomisierte kontrollierte Studie wurden 218 nichtgehfähige Patienten eingeschlossen (Schlaganfall: 141; hypoxischer Hirnschaden: 28; Schädelhirntrauma: 20; andere Erkrankungen: 29). Diese Patienten wurden zufällig einer LiN- (n = 105) oder KON-Gruppe (n = 113) zugewiesen und innerhalb jedes Lagerungskonzeptes in fünf Positionen stratifiziert. Die Patienten verblieben für zwei Stunden in der ihnen zugewiesenen Position. Primärer Zielparameter war die Veränderung der passiven Beweglichkeit (PROM) der Hüften; sekundäre Zielparameter waren die Veränderung der PROM der Schultern und der Komfort des Patienten.

Ergebnisse: Nach der Lagerung zeigte sich in der LiN-Gruppe eine signifikante Verbesserung der PROM der Hüften verglichen mit der KON-Gruppe (12,84°; p < 0,001; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 5,72°–19,96°). Das Gleiche galt für die passive Beweglichkeit der Flexion der Schultern (11,85°; p < 0,001; 95-%-KI: 4,50°–19,19°) und der Außenrotation der Schultern (7,08°; p < 0,001; 95-%-KI: 2,70°–11,47°). Die Lagerung in LiN wurde bezüglich Komfort von 81 % der Patienten als gut bezeichnet, in KON von 38 % (p < 0,001).

Schlussfolgerungen: Die 2-stündige Lagerung schwer betroffener Patienten im LiN-Konzept verbesserte die passive Beweglichkeit der Hüften und Schulter sowie den Komfort für die Patienten im Vergleich zu KON. Weitere Studien sind nötig, um zu überprüfen, ob die Anwendung von LiN über einen längeren Zeitraum die Rehabilitation und die Lebensqualität verbessern, Dekubiti verhindern oder die Pflege erleichtern könnte.

Viele Patienten leiden aufgrund unterschiedlichster neurologischer Erkrankungen unter schwerer Immobilität. In Deutschland sind alleine bei den neu auftretenden Schlaganfällen jährlich rund 45 000 Patienten betroffen (1). Sie müssen über einen langen Zeitraum regelmäßig gelagert und umgelagert werden. Dies ist Teil der pflegetherapeutischen Routine im Bereich der Akutversorung und während des rehabilitativen Prozesses. Die Lagerung soll bequem sein und sekundäre Komplikationen wie einen Dekubitus und Pneumonien verhindern (2, 3). Eine Bauchlage und die Oberkörperhochlagerung haben positive Effekte bei Lungenproblemen, können gleichzeitig jedoch zu Dekubiti führen (4). Eine aufrechte Lagerung führt im Vergleich zur Flachlagerung sowohl zu positiven als auch zu negativen individuellen Reaktionen (5). Möglicherweise ist das die Ursache dafür, dass es bisher keine Einigkeit zwischen Pflegenden und Therapeuten bezüglich günstiger Positionen für Schlaganfallpatienten gibt (6). Ebenso unklar ist die erforderliche Frequenz der Umlagerung, um Dekubiti zu verhindern (7).

In der Rehabilitationsphase kann eine konsequent angewendete Lagerung die funktionelle Erholung unterstützen, Kontrakturen vermeiden und den Tonus normalisieren (8). Umgekehrt kann eine suboptimale Lagerung die passive Beweglichkeit (PROM, „passive range of motion“) reduzieren. Allerdings wurde bislang die Effizienz der Lagerungsvarianten nur selten untersucht und bis dato gibt es keinen systematischen Vergleich der Effektivität von unterschiedlichen Lagerungskonzepten.

Bei der herkömmlichen Lagerung (KON, „konventionell“) der Patienten erfolgt alle 2–3 Stunden ein Wechsel zwischen unterschiedlichen Positionen wie Rückenlage, Bauchlage oder Seitenlagen, bei denen das Lagerungsmaterial an bestimmte Stellen des Körpers gebracht wird. Dies erfolgt unter geringer Berücksichtigung der Stellung der Körperabschnitte zueinander (9). Im Gegensatz dazu spielt bei der Lagerung in Neutralstellung (LiN) die Stellung der Körperabschnitte zueinander eine entscheidende Rolle. Hierbei liegt das Augenmerk darauf, dass Muskelgruppen weder verkürzt noch überdehnt sind und dass paretische Körperabschnitte stabilisierend unterstützt werden (Pickenbrock H, et al.: Therapeutic effects of positioning patients with CNS-lesion— RCT. 2014; WCNR: Ref.No 95, Poster No. PP-525 http://wcnr2014.org/abstract_results-46.html [last accessed 8 July 2014], weitere vergleichende Details in der Abbildung) (10). Eine LiN erfordert mehr Lagerungsmaterial, wie zum Beispiel Steppdecken und Kissen, als eine KON. Das Lagerungsmaterial stabilisiert den Patienten durch die Anwendung spezieller Techniken. Dies soll es dem Patienten erlauben sich zu entspannen. Im Vergleich zur KON erfolgt eine gleichmäßigere Verteilung des Körpergewichts. Die daraus resultierende Entlastung von Fersen, Steiß- und Kreuzbein verringert das Risiko für einen Dekubitus an diesen Stellen (11).

Das Ziel der vorliegenden Untersuchung war es, die Effektivität der Lagerungsformen LiN und KON bei Patienten mit schwerer Immobilität zu vergleichen. Da sich Kontrakturen negativ auf die Beweglichkeit und den Rehabilitationserfolg auswirken und da Schmerzen aufgrund reduzierter PROM pflegerische Maßnahmen erschweren, haben die Autoren dieser Arbeit den Effekt der Lagerung auf die PROM untersucht (1214). Außerdem waren sie an dem Wohlbefinden der Patienten interessiert und haben darum auch den Komfort der jeweiligen Lagerung erfasst. Dabei nahmen sie an, dass LiN stärkere Effekte auf PROM und Komfort hat.

Methode

Diese multizentrische, prospektive, randomisierte und kontrollierte Studie wurde in 22 Klinken in Deutschland und Österreich durchgeführt (eTabelle 1 im eSupplement, „Methoden“). In jedem Zentrum war ein geschulter Therapeut oder Pflegender für die Einhaltung des Studienprotokolls (eSupplement, „Methoden“) verantwortlich. Die Untersucher waren Mitglieder des LiN-Arge e.V., einem gemeinnützigen Verein, der die Weiterverbreitung des LiN-Konzeptes zum Ziel hat.

Die Ethikkommission der Ärztekammer Westfalen-Lippe und der Medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster genehmigte die Studie. Sie wurde ebenfalls beim Deutschen Register für Klinische Studien angemeldet (15).

Die Fallzahlberechnung basierte auf einer Pilotstudie mit 12 akut betroffenen Schlaganfallpatienten (durchschnittliche Standardabweichung für 6 LiN-Patienten der Flexion der Hüften: 7,5° ± 15,7°, für 6 KON-Patienten: 3,0° ± 4,5°).

Der alpha-Fehler wurde auf 5 % zweiseitig festgelegt. Für die Berechnung wurde ein zweiseitiger Satterthwaite t-Test für 2 Gruppen mit ungleichen Varianzen verwendet. Die auf der Grundlage dieser Kenngrößen für eine Teststärke von 80 % berechnete Patientenzahl lag bei 106 pro Gruppe.

Vor der Studie wurde für die Randomisierung eine Excel-Datei erstellt. Die erste Spalte listete konsekutiv die unterschiedlichen Bedingungen auf (5 Positionen jeweils in LiN und KON: Rückenlage, 30°-Seitenlage rechts oder links, 90°-Seitenlage rechts oder links). In der zweiten Spalte wurden die Teilnehmernummern untereinander eingegeben. In der dritten Spalte erzeugte die Funktion „Rand()“ in jeder Zeile eine Zufallszahl. Die Sortierung der Teilnehmernummern in der zweiten Spalte nach diesen Zufallszahlen ergab anschließend die Zuweisung einer Position für jeden Patienten (16).

Die Studie wurde ohne Bereitstellung von Geldmitteln durchgeführt. Alle Autoren bürgen für die sorgsame Durchführung, Datenerhebung und Analyse und sichern die Einhaltung des Studienprotokolls zu.

Patienten

Die Patienten wurden in den teilnehmenden Zentren für Frührehabilitation und geriatrische Rehabilitation, auf Schlaganfall-, Intensiv- und Wachkomastationen sowie in Pflegeheimen rekrutiert. Als Einschlusskriterien galten ein Mindestalter von 18 Jahren und eine zentrale Parese mit schwerer Behinderung der Mobilität (nichtgehfähig: 4 und 5 auf der Modified Rankin Scale [17]).

Ausschlusskriterien waren fixierte Kontrakturen, starke Unruhe und Probleme beim flachen Liegen. Vor Beginn der Studie mussten die Patienten oder ihre Betreuer ihr Einverständnis erklären. Ein Arzt stellte die endgültige Eignung der Patienten sicher.

Zielparameter

Hauptzielparameter war die Veränderung der PROM (vor – nach Lagerung) in Bezug auf die Flexion der Hüften. Nebenzielparameter war die Veränderung der PROM im Hinblick auf Flexion und Außenrotation der Schultern und die Einschätzung des Komforts für den Patienten nach dem Liegen. Die PROM-Messungen wurden vor und nach 2 Stunden des Liegens (entweder in LiN oder in KON) mit einem Standardwinkelmesser vorgenommen (detaillierte Informationen im eSupplement, „Methoden“ und in den eAbbildungen 1–3). Der Patientenkomfort wurde nach der Intervention bei den kommunikationsfähigen Patienten erhoben. Dafür wurde eine dreistufige Skala eingesetzt („gut“, „mittel“, „schlecht“, visualisiert durch je ein Emoticon).

Vorgehen

Zunächst lagen die Patienten auf dem Rücken nur mit einem Kissen unter dem Kopf, das heißt sie waren in keinem der Konzepte gelagert. Der Untersucher, der vor der Studie ein Training für ein standardisiertes Vorgehen absolviert hatte und der nicht in die tägliche Routine eingebunden war, erhob die PROM und verließ dann das Zimmer. Danach nahmen entweder ein Therapeut oder eine Pflegekraft die Lagerung in der entsprechenden LiN- beziehungsweise KON-Position vor. Nach 2 Stunden wurde der Patient von dieser Person zurück in die Ausgangsposition gebracht. Anschließend nahm der Untersucher die Messungen der PROM und des Komforts vor. Dieses Vorgehen garantierte die Verblindung des Untersuchers.

Intervention

In der vorliegenden Studie wurden die Lagerungspositionen verwendet, die am häufigsten in Westeuropa benutzt werden: die Rückenlage, die 30°-Seitenlage rechts und links und die 90°-Seitenlage rechts und links. Um bei der Intervention ein standardisiertes Vorgehen sicherzustellen, erhielten die teilnehmenden Zentren Arbeitsblätter, die das jeweilige Vorgehen beschrieben. Die Arbeitsblätter können bei der Erstautorin angefordert werden.

Für LiN wurden die Originalarbeitsblätter des Konzeptes benutzt. Für KON wurde das Vorgehen der Literatur entnommen (1821). Um keine zusätzlichen Effekte auf die PROM auszuüben, sollten alle Maßnahmen während der Lagerung passiv durchgeführt und große Bewegungen der Extremitäten vermieden werden. Nach der Lagerung wurden die Patienten gebeten, für 2 Stunden in der Position zu bleiben. Gleichzeitig wurden sie darauf hingewiesen, dass sie zu jeder Zeit ihre Position verändern dürften.

Statistik

Für die statistische Analyse wurde SAS 9.3 verwendet. Bezüglich der kategorialen Variablen wurden die Gruppen entweder mit dem χ²-Test verglichen, oder, im Fall von Zellhäufigkeiten < 5, mit dem exakten Test von Fisher. Bei den metrischen Variablen wurden die beiden Behandlungsgruppen bei Annahme einer Normalverteilung und gleicher Varianzen mit dem t-Test für zwei unabhängige Stichproben verglichen. Bei Annahme einer Normalverteilung und ungleicher Varianzen wurde der t-Test mit der Satterthwaite-Approximation genutzt. Wenn keine Normalverteilung angenommen werden konnte, wurde der Mann-Whitney-U-Test verwendet.

Die primäre Analyse wurde mit der „intention to treat“-Population durchgeführt. Das bedeutet in diesem Fall, dass Patienten, die sich selber umgelagert hatten, entsprechend der Randomisierung analysiert wurden. Der zweiseitige alpha-Fehler wurde auf 5 % festgelegt.

Für die primäre Analyse wurde eine Analyse der Kovarianz (ANCOVA) mit der Veränderung (vor – nach Lagerung) der PROM, gemittelt über beide Hüften (ΔPROM Hüften) als abhängige Variable verwendet. Die unabhängigen Variablen waren das Lagerungskonzept (2 Bedingungen: LiN, KON) und, aufgrund der stratifizierten Randomisierung, die Position (5 Bedingungen: Rückenlage, 30°-Seitenlage rechts oder links, 90°-Seitenlage rechts oder links). Der Ausgangswert der PROM wurde als Kovariate eingesetzt. Außerdem wurde die Interaktion von Lagerungskonzept und Position der unabhängigen Variablen in das Modell aufgenommen. Für die Sensitivitätsanalyse wurden eine komplette Fallanalyse und eine nichtparametrische ANCOVA durchgeführt.

Bei der sekundären Analyse wurden die PROM der Schultern nach dem gleichen Verfahren wie oben beschrieben verglichen. Für den Vergleich des Komforts zwischen den Gruppen wurde der χ²-Test benutzt. Alle Resultate werden gemäß des CONSORT-Statements präsentiert (22).

Ergebnisse

Patienten

454 Patienten wurden von Oktober 2010 bis Oktober 2012 auf ihre Eignung hin überprüft. 218 Patienten wurden randomisiert und den vorgesehenen Interventionen zugewiesen (Grafik 1). Der Patienteneinschluss wurde beendet als die berechnete Gruppengröße erreicht war. Die Tabelle zeigt die Ausgangswerte der Studienpopulation inklusive der Häufigkeit der verschiedenen neurologischen Erkrankungen. Weitere Informationen finden sich in eTabelle 2 im eSupplement, „Resultate“. In Bezug auf die demografischen Variablen gab es keine relevanten Unterschiede zwischen der LiN- und der KON-Gruppe. Lediglich bezüglich des Alters und der Erkrankungsdauer ( 6 Monate) zeigten sich leichte Unterschiede (p < 0,2). Wurden diese Parameter bei einer Sensitivitätsanalyse in das Modell einbezogen, so zeigten sich robuste Ergebnisse (zusätzliche Informationen im eSupplement, „Resultate“).

Intervention

Die Patienten waren gleichmäßig auf die 5 Positionen verteilt (p = 0,92; Details in eTabelle 3 im eSupplement, „Resultate“). In der LiN-Gruppe hatten 6 Patienten (5,7 %), in der KON-Gruppe 9 Patienten (7,9 %) ihre Position verlassen. Ein Patient der LiN-Gruppe musste aufgrund von Atemproblemen aufrecht hingesetzt werden. Bei einem Patienten der KON-Gruppe fehlten nach der Lagerung die Daten aufgrund von zwischenzeitlich aufgetretenen Verdauungsproblemen. Bei diesem Patienten wurden die Ausgangswerte für die Analyse verwendet.

Primäre Zielparameter

Die ANCOVA zeigte in der LiN-Gruppe eine statistisch signifikante Verbesserung der PROM der Hüften nach 2 Stunden Lagerung (Veränderung zum Ausgangswert: ΔPROM Hüften) verglichen zu der KON-Gruppe (ΔPROM Hüften [LiN] – ΔPROM Hüften [KON] = 12,84°, p < 0,001; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI]: 5,72°–19,96°). Die Mittelwerte und die 95-%-KI für die jeweiligen Subgruppen finden sich in Grafik 2 und in eTabelle 4 im eSupplement, „Resultate“. Die Positionen (Rückenlage, 30°-Seitenlage rechts oder links oder 90°-Seitenlage rechts oder links) hatten keinen relevanten Effekt (p = 0,119). Es zeigte sich ebenfalls keine relevante Interaktion zwischen den einzelnen Konzepten und den Positionen (p = 0,374). Der Effekt der Ausgangswerte dagegen war signifikant. Niedrigere Ausgangswerte führten im Mittel zu einer stärkeren Verbesserung der PROM (Schätzer = –0,11°, 95-%-KI: –0,20° bis –0,02°; p = 0,013). Die Sensitivitätsanalyse zeigt, dass die Ergebnisse robust waren (p immer ≤ 0,001; ΔPROM Hüften [LiN] – ΔPROM Hüften [KON] zwischen 7,31° und 13,41°).

Sekundäre Zielparameter

Es zeigten sich ähnliche Effekte auf die Schulterbeweglichkeit wie auf die Hüftbeweglichkeit. Für die Schulterflexion betrug der Unterschied zwischen LiN und KON ΔPROM Schultern (LiN) – ΔPROM Schultern (KON) = 11,85° (95-%-KI: 4,50°–19,19°), für die Außenrotation der Schultern 7,08° (95-%-KI: 2,70°–11,47°). Weitere Details finden sich in eTabelle 5 im eSupplement, „Resultate“.

79 Patienten waren nicht kommunikationsfähig und von einem Patienten fehlte die Antwort. Demnach konnten n = 138 Patienten (LiN: n = 69, KON: n = 69) die Frage nach dem Komfort der durchgeführten Lagerung beantworten. Der Komfort wurde für die LiN als signifikant besser als für die KON bewertet (p < 0,001; Grafik 3).

Einige zusätzliche Analysen bezüglich der Effekte von Lagerung auf die mehr beziehungsweise weniger betroffene Körperseite finden sich im eSupplement, „Zusatzanalysen“ und in eTabelle 6 und eTabelle 7.

Diskussion

Die konsequent durchgeführe Lagerung von Patienten mit erworbenen Hirnschäden und schwerer Immobilität ist von großer Bedeutung. Diese Patienten brauchen ein effektives Lagerungsmanagement, um die funktionelle Erholung zu intensivieren (23). Zurzeit empfohlene Lagerungsarten im Sinne der konventionellen Lagerung (KON) werden in der Praxis wenig angewendet (2426). Untersuchungen zum Einfluss von Lagerung auf die funktionelle Erholung fehlen.

Mit der vorliegenden Studie konnte gezeigt werden, dass eine im klinischen Alltag routinemäßig durchführbare Lagerung in Neutralstellung (LiN) die passive Beweglichkeit von Hüften und Schultern vergrößern kann und dabei vom Patienten als deutlich bequemer empfunden wird als eine KON. Gerade im Hinblick auf den verbesserten Komfort sollte man eine LiN nicht nur bei neurologisch erkrankten Patienten, sondern auch bei immobilen Patienten auf der Intensivstation oder in der Geriatrie in Erwägung ziehen. Die Prinzipien der LiN (günstige Stellung der Körperabschnitte zueinander, Unterstützung und Stabilität für die Körperabschnitte) können nicht nur in den hier untersuchten Positionen – Rückenlage und Seitenlagen –, sondern auch in weiteren Positionen wie der Bauchlagerung, der 135°-Lagerung oder dem Sitzen im Bett oder auf einem Stuhl angewendet werden.

Bei einer Messung mit einem Winkelmesser ist die Interrater-Reliabilität, das heißt die Ähnlichkeit der Ergebnisse unterschiedlicher Untersucher, nicht zufriedenstellend. Deswegen setzten die Autoren für die Vorher-/Nachher-Messungen immer den gleichen Untersucher ein. Da die Messergebnisse bei einem Winkelmesser außerdem relativ ungenau sind, wurden die Schwellenwerte für die Ergebnisse auf die jeweils klinisch relevanten Veränderungen festgelegt (8° für Hüftflexion, 7° für Schulterflexion und 11° für die Außenrotation der Schultern) (27, 28). Außer für die Außenrotation übertrafen die Ergebnisse diese Schwellenwerte deutlich.

Die Interventionszeit dauerte zwei Stunden, was der kürzesten empfohlenen Zeitspanne, um jegliche Dekubiti zu vermeiden, entspricht (2, 3). Es ist anzunehmen, dass längere Interventionszeiten zu noch stärkeren Effekten führen würden.

Ein Gespräch über die Intervention zwischen Patienten und Untersuchern als potenzielle Erklärung für die vorliegenden Ergebnisse schlossen die Autoren aus. Die Analyse, die nur mit den Patienten durchgeführt wurde, die nicht kommunizieren konnten, zeigte einen ähnlichen Effekt wie die primäre Analyse (n = 79; ΔPROM Hüften [LiN] – ΔPROM Hüften [KON] = 13,14°, p = 0,03 [eSupplement, „Zusatzanalysen“]).

Bisherige klinische Lagerungsuntersuchungen mit dem Ziel, die Schulterbeweglichkeit bei Schlaganfallpatienten zu verbessern, konnten bezüglich dieses Parameters keine Verbesserung nachweisen (29). Dies kann durch verschiedene methodische Unterschiede im Vergleich zur vorliegenden Studie bedingt sein. Erstens wurde bei diesen Untersuchungen nur der hemiplegische Arm und nicht der gesamte Körper gelagert. Zweitens wurden die Arme in eine gedehnte Stellung gebracht, um Muskelverkürzungen entgegenzuwirken. Die Autoren der vorliegenden Arbeit legten dagegen alle Körperabschnitte inklusive der Arme so, dass Muskeln weder gedehnt noch verkürzt wurden.

Es ist anzunehmen, dass verschiedene Faktoren für die gefundenen Effekte der LiN auf die passive Beweglichkeit und den Komfort der Patienten verantwortlich sind. Zum einen führen die große Unterstützungsfläche und die applizierte Stabilisierung dazu, dass der Patient entspannen kann und sich dadurch der wahrgenommene Komfort und die PROM verbessern. Auf neurophysiologischer Ebene kommt es vermutlich aufgrund der Vermeidung einer Überdehnung und Verkürzung der Muskulatur zu veränderten taktilen, propriozeptiven und nozizeptiven Afferenzen, die durch spinale Reflexmechanismen einen hemmenden Einfluss auf die Muskelhyperaktivität ausüben könnten.

Resümee

Bedingt durch die nur zweistündige Interventionszeit bleiben zu diesem Zeitpunkt bestimmte Fragen offen:

  • Kann eine LiN das Risiko der Entwicklung von Dekubiti verringern?
  • Was sind die Langzeiteffekte dieser Lagerungsmethode?
  • Kann beispielsweise eine mehrwöchige Anwendung der LiN einen Einfluss auf Aktivität, Partizipation oder Lebensqualität bewirken?

Die Autoren nehmen an, dass eine LiN diese Parameter dann positiv beeinflussen kann, wenn diese Lagerung über viele Stunden des Tages und solange der Patient sich nicht selbstständig bewegen kann, angewendet wird. Um die genannten Fragen zu beantworten, sind weitere Studien notwendig.

Interessenkonflikt

Pickenbrock M.Sc. hat das LiN-Konzept entwickelt und ist Mitglied des LiN-Arge e.V., einem gemeinnützigen Verein, der das LiN-Konzept verbreitet.

Manuskriptdaten
eingereicht: 20. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 22. 10. 2014

Anschrift für die Verfasser
Heidrun Pickenbrock M.Sc.
Klinik für Neurologie
Bereich Bewegungsstörungen
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Straße 1, 30625 Hannover
pickenbrock.heidrun@mh-hannover.de

Zitierweise
Pickenbrock H, Ludwig VU, Zapf A, Dressler D: Conventional versus neutral positioning in central neurological disease—a multicentre randomized controlled trial. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 35–42.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0035

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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eSupplement, eTabellen, eAbbildungen:
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The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Klinik für Neurologie, Bereich Bewegungsstörungen, Medizinische Hochschule Hannover:
Heidrun Pickenbrock M.Sc., Ph.D. MD Dressler
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Forschungsbereich Mind and Brain, Charité – Universitätsmedizin Berlin und Berlin School of Mind and Brain, Humboldt-Universität zu Berlin: Ph.D. M.Sc. Ludwig
Institut für Medizinische Statistik, Universitätsmedizin Göttingen: Ph.D. Zapf
Ph.D. M.Sc. Ludwig ist verwandt mit der Erstautorin, M. Sc. Pickenbrock.
Ph.D. Zapf erhielt eine Aufwandsentschädigung für die statische Auswertung durch die LiN-Arge.
Ph.D. MD Dressler erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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