ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2015Opioide: Morphine werden immer sorgloser verschrieben

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Opioide: Morphine werden immer sorgloser verschrieben

Werber, Andreas; Schiltenwolf, Marcus

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Die Langzeitbehandlung bei Nichttumor-Schmerzen rückt die Opioide in den Fokus kontroverser Diskussionen. Nicht selten setzt der Wunsch der Patienten nach effektiver Analgesie die Ärzte unter Druck.

Ab 1. 1. 2015 dürfen zur Verschreibung von Betäubungsmitteln ausschließlich Rezepte mit fortlaufender neunstelliger Rezeptnummer verwendet werden, die seit März 2013 von der Bundesopiumstelle herausgegeben werden.
Ab 1. 1. 2015 dürfen zur Verschreibung von Betäubungsmitteln ausschließlich Rezepte mit fortlaufender neunstelliger Rezeptnummer verwendet werden, die seit März 2013 von der Bundesopiumstelle herausgegeben werden.

Der Einsatz von Opioiden wurde primär für starke Schmerzen bei Tumorerkrankungen definiert. Hierzu veröffentlichte die WHO 1986 ihr bis heute gültiges Stufenschema (2). Seit Mitte der 1990er Jahre nehmen die Opioidverordnungen kontinuierlich zu (3), wobei die Zahl der abgegebenen Tagesdosen 2002 erstmals die der Nichtopioid-Analgetika übertraf (4).

Nach Daten der AOK Hessen/KV Hessen nahm im Zeitraum von 2000 bis 2010 die Behandlungsprävalenz der retardierten WHO-Stufe-2-Opioiden um 178,6 Prozent, des nichtretardierten Morphins um 178,2 Prozent und der retardierten WHO-Stufe-3-Opioiden um fast 400 Prozent zu.

Konzentrierte sich die Verordnung von Opioiden vor allem auf Tumorpatienten (7), werden diese Substanzen heute längerfristig vorwiegend bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (CNTS) verordnet. So waren 2010 insgesamt 76,7 Prozent aller Opioidempfänger CNTS-Patienten (3).

Zur Verordnung von Stufe 3-Opioiden sind spezielle Betäubungsmittelrezepte erforderlich. Die Bundesopiumstelle im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat im Jahr 2010 mehr als zehn Millionen BTM-Rezepte an ambulant tätige Ärzte ausgegeben, was eine Verdoppelung innerhalb der letzten zehn Jahre darstellt (11).

Für die American Pain Society ist eine Langzeittherapie ab einem Zeitraum von 90 Tagen gegeben (8). Als Vorteil der Verordnung von Opioiden bei starken Schmerzen gilt ihre fehlende Organtoxizität. Demgegenüber steht jedoch, dass die Zahl der unbeabsichtigten Todesfälle durch Opiatüberdosierung in den USA höher ist als die durch Kokain- und Heroinüberdosierungen zusammen (9, 10).

Gerade die Langzeitbehandlung bei Nichttumor-Schmerzen rückt Opioide in den Fokus kontroverser Diskussionen. Von Experten wird auf Evidenzlücken durch fehlende hochwertige Studien beim Langzeiteinsatz dieser Arzneimittel hingewiesen. Für Deutschland wurde im Juni 2009 die S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen“ (LONTS) veröffentlicht, die überarbeitete Version am 30. September publiziert (12).

Danach muss die Verordnung von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen im Wesentlichen drei Aspekte berücksichtigen:

Bei welchen Schmerzen sollte ein Opioid verordnet werden?

Bei der Verordnung von Opioiden sollen im Rahmen einer partizipativen Entscheidungsfindung mit dem Patienten der mögliche Nutzen und Schaden einer Therapie im Vergleich zu anderen medikamentösen Therapieoptionen sowie zu nicht-medikamentösen Behandlungsoptionen besprochen werden.

  • Eine alleinige Therapie mit opioidhaltigen Analgetika soll bei chronischen Schmerzsyndromen nicht durchgeführt werden.
  • Selbsthilfeangebote und physikalische und/oder physiotherapeutische und/oder psychotherapeutische Verfahren (inklusive Patientenedukation) und/oder Lebensstilmodifikation sollen eine medikamentöse Schmerztherapie ergänzen (13).
  • Über individuelle Risiken dieser medikamentösen Therapie muss aufgeklärt werden – zum Beispiel über Sturzgefahr und Verwirrtheit bei älteren Menschen.
  • Häufig unterscheiden sich Opioiden und Nichtopioide mehr nach den Nebenwirkungen, eine Überlegenheit bestimmter Opioide ist nicht belegbar.
  • Chronischer Schmerz als (Leit-)Symptom psychischer Störungen (Depression, anhaltende somatoforme Schmerzstörung, generalisierte Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung) und funktionelle Störungen (gastrointestinal, urologisch, gynäkologisch) sollen nicht mit opioidhaltigen Analgetika behandelt werden.

Wie lange sollen die Opioide gegeben werden?

Nach aktuellem Wissensstand anhand von randomisierten klinischen Studien (RCTs) gibt es eine Reihe von Empfehlungen für den Einsatz von Opioiden (Tabelle): Die S3-Leitlinie LONTS empfiehlt, dass bei klinisch bedeutsamer Reduktion von Schmerzen und/oder körperlichem Beeinträchtigungserleben bei unwesentlichen Nebenwirkungen unter einer zeitlich befristeten Therapie (vier bis zwölf Wochen) eine weitere Gabe erwogen werden soll.

Gesicherte Indikationen und Kontraindikationen zur leitlinienbasierten Schmerztherapie mit Opioiden
Tabelle
Gesicherte Indikationen und Kontraindikationen zur leitlinienbasierten Schmerztherapie mit Opioiden

Hochwertige Studien liegen allerdings dazu nicht vor, entsprechend ist eine weitere Therapie als individueller Heilversuch anzusehen.

Wie werden die Empfehlungen im Alltag umgesetzt?

Nicht selten erfolgen nicht leitlinienkonforme Behandlungen mit starken Opioiden bei Patienten mit funktionellen oder somatoformen Störungen. Elf Prozent der Versicherten mit der Diagnose Fibromyalgie der Barmer Ersatzkasse (BEK) lösten in mindestens einem Quartal Betäubungsmittelrezepte für starke Opioide im Zeitraum 2008 bis 2009 ein. 23 Prozent der Versicherten der BEK/GEK mit der Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung erhielten im Jahr 2009 mindestens eine Verordnung von starken Opioiden.

In einer prospektiv randomisierten US-Studie litten 40 Prozent der mit Opioiden behandelten chronischen Schmerzpatienten unter zusätzlichen affektiven Störungen (Depression und Angst), die wiederum mit einem deutlich erhöhten Fehlgebrauch der Opioide einhergehen (14). Zudem können Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen und/oder hohem Leidensdruck starke Handlungsappelle an ihren Arzt übertragen, was zur Verordnung vermeintlich stark wirksamer Schmerzmittel verleiten kann (15).

Nach Daten der Barmer GEK unter ihren Versicherten wurden in den Jahren 2006 bis 2010 wegen Kopfschmerzen zu 15,9 Prozent Opioide der WHO-Stufe 2 und zu 7,5 Prozent Opioide der WHO-Stufe 3 verordnet. Dieses Verschreibungsverhalten widerspricht sowohl der S3-Leitlinie LONTS als auch der S3-Leitlinie der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft zur Akutschmerztherapie und Rezidivprophylaxe der Migräne.

Diskussion und Ausblick

  • Verordnungshäufigkeit und Verordnungsdauer von Opioiden bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen stehen im Widerspruch zur Evidenz und zu Leitlinien.
  • Der ausgeprägte Patientenwunsch nach effektiver Schmerzlinderung kann die behandelnden Ärzte unter Druck setzen.
  • Unter der Vorstellung, dass starke Schmerzmittel geeignet sind, starke Schmerzen unabhängig von ihrer Grunderkrankung zu lindern, werden vor allem Analgetika der Stufe-III auch bei nichtopioid-sensiblen Schmerzen eingesetzt.
  • Vor allem bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen muss zwischen Respondern und Nonrespondern unterschieden werden. Opioide lassen nur bei 25 Prozent dieser Patienten eine 50-prozentige Schmerzreduktion erwarten (16). Eine Vorhersage, welche Patienten als Responder anzusehen sind, ist nicht möglich (17).
  • Bei den Schmerzsyndromen mit Opioidempfehlung soll ausgehend von geringen Dosen langsam auftitriert werden, wobei 120 mg/d Morphinäquivalente nicht überschritten werden sollen.
  • Umso wichtiger erscheint, die psychische Komorbidität ausreichend zu würdigen, wozu genügend Zeit für das Anamnesegespräch und geeignete Fragebögen genutzt werden sollen. Die Einschätzung von Depressivität und der „Psychoprothese“ Schmerz in der Abwehr beispielsweise emotionaler Kränkungen kommen in der Versorgungsrealität jedoch oft zu kurz.
  • Ein differenzierter Einsatz der verfügbaren Opioide mit interdisziplinärer Indikationsstellung, regelmäßiger Therapiekontrolle und vor allem mit Einbeziehung multimodaler Konzepte kann bei chronischen Schmerzen nicht nur zur nachhaltigen Symptomkontrolle beitragen, sondern ist zudem auch ökonomisch effizient.

Dr. med. Dipl.-Inf. Andreas Werber

Prof. Dr. med. Marcus Schiltenwolf

Konservative Orthopädie und Schmerztherapie der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie

Universitätsklinikum Heidelberg

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0315
oder über QR-Code

1.
Artus M., et al.: Low back pain symptoms show a similar pattern of improvement following a wide range of primary care treatments: a systematic review of randomized clinical trials. Rheumatology (Oxford) 2010; 49: 2346–56. CrossRef MEDLINE
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WHO, Cancer Pain Relief. 1986, Geneva: World Health Organization Publications.
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4.
Böger RH, S.G., Arzneiverordnungs-Report, in Analgetika, P.D. Schwabe U, Editor. 2011, Springer Verlag: Heidelberg: 261–77.
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7.
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Noncancer Pain 2009; Available from: http://www.americanpainsociety.org/uploads/pdfs/Opioid_Final_Evidence_Report.pdf.
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Avatar #663235
gibi1
am Samstag, 17. Januar 2015, 23:19

ach ja ?

wen wundert`s ? Dem ganzen medialen Gewinsel, dass "deutsche Schmerzpatienten" unterversorgt sind dass deutsche Ärzte schmerztherapeutisch minderqualifiziert sind, hab ich noch nie geglaubt. Ich versorge als Hausarzt in einer grossen ländlichen BAG zahlreiche Schmerzpatienten. Der Anteil der Patienten mit Tumorschmerzen ist verschwindend gering, das Gros leidet einfach unter geriatrisch oder degenerativ bedingten Schmerzen am Bewegungsapparat.
Die Bedeutung von mittlerweile inflationär auftretenden psychosozialen Faktoren wie Einsamkeit, Versorgungsproblemen im Alter, Negierung altersspezifischer Problem beim Patienten selbst etc., wird im dagegen unterschätzt. "Alles tut weh", nach Ansicht von Fachgesellschaften, aber auch von medizinischen Laien, darf aber keiner mehr Schmerzen haben. Nach einem stationären Aufenthalt in bei uns ansässigen "Schmerzabteilungen" wird der Gepeinigte mit einem pharmakologischen Overkill aus in den meisten Fällen völlig überflüssigen Präparaten wie Lyrica, Cymbalta, Gabapentin und Jurnista entlassen. Spätestens 2 Wochen nach Entlassung steht der Kranke auf der Hausarztmatte, um uns mitzuteilen, dass er alles wegen der Nebenwirkungen abgesetzt hat.
Dem Altenpflegepersonal wird schon in der Ausbildung eingetrichtert, das jede Unmutsäusserung dementer und bettlägeriger Menschen beim Lagern und Waschen sofort dem Akademiker gemeldet und mit Morphin niedergeknüppelt werden muss.
Schmerz ist ein individuelles anzugehendes Problem. Die Überversorgung mit Morphinpräparaten ist nicht nur ein selbstgemachtes Problem der Ärzteschaft, insbesondere getriggert durch "Schmerztherapeuten" und Pharmalobby, sondern auch ein Problem der öffentlichen und individuellen Wahrnehmung.

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