ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2015Neue orale Antikoagulanzien (NOAK): Juristisches Tauziehen und wissenschaftlicher Wettlauf

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Neue orale Antikoagulanzien (NOAK): Juristisches Tauziehen und wissenschaftlicher Wettlauf

Jachertz, Norbert

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In den USA stehen NOAK-Hersteller in der Kritik: Ihr Marketing verhindere eine ausreichende Risiko-Nutzen-Abwägung der Therapie, so die Anwälte der Patienten. Mit Spannung erwartet man zudem, welche Firma das erste Antidot einführt.

Seit Monaten suchen in den USA spezialisierte Anwaltsfirmen Patienten, die sich durch die Therapie mit dem Wirkstoff Rivaroxaban (Xarelto®) geschädigt fühlen, für Schadensersatzprozesse zu gewinnen. Der neue orale Gerinnungshemmer (NOAK) wird von Bayer hergestellt und in den USA von dessen Partner Johnson & Johnson vertrieben, der sich dazu seiner Tochtergesellschaft Janssen bedient. Das Ziel der Klagen, die sich formal gegen Janssen richten, ist letztlich ein (möglichst teurer) Vergleich, vorbereitet durch eine Sammelklage.

Der entscheidende Schritt dazu ist jetzt getan: Am 22. Dezember entschied nämlich eine Jury von fünf Bundesrichtern (Justice Panel on Multidistrict Litigation, JPML), dass die bislang anhängigen Verfahren – mehr als 50 Klagen, verteilt über 22 regionale Gerichte – zusammengefasst und einem Richter des Gerichts im Eastern District of Louisiana zugewiesen werden sollen. Die Jury zog sich damit elegant aus der Affäre. Die meisten Patientenanwälte hätten nämlich am liebsten einen Richter in Süd-Illinois gesehen, der bereits hinsichtlich des Wirkstoffs Dabigatran (Pradaxa®) von Boehringer Ingelheim tätig geworden ist. Den Firmenanwälten wäre am liebsten gewesen, es wäre überhaupt nicht zu einem Sammelverfahren gekommen. Stattdessen plädierten sie für eine „informelle Koordination“. Das aber wies die Jury unter Hinweis auf die Vielzahl der Fälle und die komplizierte Materie zurück.

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Die Klägeranwälte hatten sich die Anwerbung von Patienten, die mit Xarelto® behandelt wurden, einiges kosten lassen. Die Silverstein Group, die Gegenstrategien für betroffene Pharmafirmen entwickelt, spricht von einer konzertierten Werbeaktion („advertising blitz“): Die Ausgaben der Anwälte für TV-Spots seien seit Juli 2014 von 1,2 Millionen auf 3,9 Millionen Dollar im September angestiegen. Danach scheinen die exorbitanten Werbeausgaben verebbt zu sein. Sie erübrigten sich, als genügend Fälle bei unterschiedlichen Gerichten zusammengekommen waren und sich deren Zusammenfassung erahnen ließ. Nach erprobtem Muster.

Arbeiten auf Erfolgsbasis

Die auf Produkthaftung im Pharmasektor spezialisierten Anwaltsfirmen nahmen das Bayer-Präparat ins Visier, nachdem Boehringer Ingelheim im Mai 2014 einem Vergleich über 650 Millionen Dollar zugestimmt hatte, um drohende Klagen wegen Pradaxa® (NOAK) beizulegen. Boehringer Ingelheim beharrt zwar auf dem überlegenen Nutzen seines Präparates und beteuert, stets rechtlich einwandfrei und verantwortungsvoll gehandelt zu haben, zahlte aber, wohl auch unter dem Eindruck negativer Berichterstattung in den Medien. Begünstigt wurden dadurch (ohne Verhandlung) rund 4 000 Kläger, die Ansprüche angemeldet hatten. Begünstigt wurden auch die Anwälte, denn sie arbeiteten auf Erfolgsbasis. US-Anwälte erhalten angeblich zwischen 30 und 50 Prozent der Vergleichssumme als Honorar, manchmal zuzüglich Kosten.

Neben Rivaroxaban und Dabigatran gehört Apixaban (Eliquis®, Bristol-Myers-Squibb und Pfizer) zu den NOAKs. Ihr Markt wird derzeit auf etwa drei Milliarden Euro geschätzt, mit dem Potenzial für weitere Milliarden. Denn die „neuen“ haben gegenüber den „alten“ Antikoagulanzien wie Marcumar oder Coumadin einige Vorteile, insbesondere einen: Es bedarf (zumeist) nicht des ständigen, für die Patienten lästigen Monitorings. Es gibt aber auch einen gravierenden Nachteil: Für die „Neuen“ steht, anders als für die „Alten“, kein Antidot zur Verfügung, das im Notfall die Gerinnungshemmung aufheben könnte. Das damit verbundene Risiko spielt auch bei den US-Klagen eine Rolle.

Mit Hochdruck arbeiten alle Hersteller (oder lassen arbeiten) an Antidots für ihr jeweiliges Präparat. Es vergeht zurzeit kaum ein Monat, dass nicht jemand von einer fortgeschrittenen und vielversprechenden Studie berichtet. Zumeist wird an gesunden älteren Probanden getestet, nur in einem Fall auch an Patienten (Boehringer Ingelheim). Wer den Wettlauf gewinnt, ist noch nicht auszumachen. Der Gewinner aber hat solange einen deutlichen Wettbewerbsvorteil, bis der Konkurrent gleichfalls sein Gegenmittel präsentiert oder ein Dritter mit einem präparateübergreifenden Antidot herauskommt.

Auch für die NOAKs besteht ein „signifikantes Risiko schwerer Blutungsereignisse“, um das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu zitieren. Laut dem US-amerikanischen Pharma-Entwickler Portola, der die Antidots für die Faktor Xa-Inhibitoren Xarelto® und Eliquis® entwickelt, erleiden jährlich ein bis vier Prozent der mit diesen Wirkstoffen behandelten Patienten eine schwerwiegende Blutung (major bleeding).

Das liegt freilich in der Natur der Sache. Klagen auf Schadensersatz zielen denn auch weniger auf Blutungskomplikationen ab, selbst wenn sie zum Tode führten, zumal der kausale Zusammenhang zwischen „Ereignis“ und Medikamentengabe manchmal schwer zu beweisen ist; das „Ereignis“ könnte schließlich auch durch die Grunderkrankung oder fehlerhafte Einnahme bedingt gewesen sein. Die Klägeranwälte konzentrieren sich deshalb auf das Marketing der Hersteller und Vertreiber, das in ihren Augen für unzulängliche Aufklärung und unzureichende Risiko-Nutzen-Abwägung verantwortlich ist.

Wie geht’s weiter?

Die JPML-Jury überwies die Xarelto®-Fälle an einen ganz bestimmten Richter des Federal Court von East Louisiana: Eldon E. Faller. Der wird damit zu einem mächtigen Mann. Faller leitet die genauen Ermittlungen ein. Dazu werden einige wenige typische Fällen ausgewählt, die sogenannten Bellwether (Leithammel). Die beklagte Firma muss sodann sämtliche Unterlagen zu den Bellwether-Fällen, die das Gericht und die Anwälte verlangen, herausrücken – auch vertrauliche.

Das kann für den Beklagten sehr unangenehm werden. Zumal dann, wenn vertrauliche Schriftwechsel durch gezielte Indiskretionen publik werden. So berichtete die New York Times im Februar 2014 (zwei Monate vor dem Pradaxa®-Vergleich) aus den Gerichtsakten von einem internen Streit bei Boehringer Ingelheim. Ein Wissenschaftler gab zu bedenken, ob nicht bei manchen Patienten auch unter Pradaxa® ein Monitoring angeraten sei. Das Marketing reagierte laut E-Mails, die vor Gericht auftauchten, irritiert.

Zeichnet sich bei den Bellwether-Fällen eine Linie ab, kommt es (angestoßen vom Gericht) in der Regel zu Vergleichsverhandlungen. Darauf sind die Anwälte von Anfang an aus. So erklären Anwälte, die zur Zeit gegen Xarelto® zu Felde ziehen, ihren potenziellen Klienten unverblümt, ein Verfahren komme schnell zu einem Ende, sobald beide Seiten übereinkämen, den Fall mit einem Kompromiss beizulegen. Die beklagte Firma stimmt einem Vergleich häufig allein deshalb schon zu, um aus dem Gerede herauszukommen und das Aufdecken von Geschäftsgeheimnissen zu beenden. So bei Pradaxa®, bei Xarelto® wird man sehen. Zu Eliquis® läuft derzeit kein Verfahren; wahrscheinlich weil dieses Präparat erst seit 2012 auf dem Markt ist, wie ein Anwalt vermutet. Mit anderen Worten, man wartet ab, ob es genügend Meldungen über unerwünschte Wirkungen oder gar Todesfälle gibt, um abzuschätzen, ob es sich lohnt, mutmaßlich geschädigte Patienten für eine Klage anzuwerben. Man wartet sicherlich auch ab, was in Sachen Xarelto® herauskommt.

Zur Beurteilung der Risikolage bedienen sich auch US-Anwälte gerne der in Deutschland erfassten Statistik unerwünschter Wirkungen der NOAKs. Das BfArM, das solche seit April 2008 erfasst, nennt auf Anfrage für Eliquis® 523 Inlandsfälle, davon 37 mit Todesfolge (Stand: 3. Dezember 2014). Das Amt betont aber, dass es sich um Verdachtsfälle handelt, bei denen ein Kausalzusammenhang im Einzelfall nicht sicher belegt sei. Zum Vergleich: Für 2013 lagen dem BfArM „insgesamt 102 Verdachtsberichte zu Todesfällen von Menschen vor, die zuvor mit Xarelto® behandelt worden sind“ (dpa, 27. Mai 2014). Auch gilt der gleiche Vorbehalt wie bei Eliquis®.

„Wir stehen zum Produkt“

Bayer sieht die Vorstöße in den USA einstweilen gelassen. Im Zwischenbericht über das dritte Quartal 2014 ist zu möglichen Risiken von Xarelto® nichts zu lesen. Auf Nachfrage erklärt eine Sprecherin, Bayer seien zwar Klagen vor US-Gerichten zugestellt worden. Die Verfahren stünden aber in einem frühen Stadium. Derzeit lägen nur wenige Informationen hinsichtlich der behaupteten Tatsachen und Umstände vor, auf die sich die meisten Klagen stützten. „Wir stehen zu dem Produkt und werden uns gegen die anhängigen Klagen verteidigen“, versicherte die Sprecherin.

Xarelto® gilt bei Bayer als Hoffnungsträger. In den ersten drei Quartalen 2014 sind die Verkäufe sprunghaft auf 1,16 Milliarden Euro angestiegen, im gleichen Vorjahreszeitraum waren es 633 Millionen. Auch Bristol-Myers-Squibb berichtet von Umsatzsprüngen mit Eliquis®: 493 Millionen Dollar in den ersten neun Monaten 2014 (2013 insgesamt 146 Millionen Dollar). Boehringer Ingelheim gibt keine Quartalsberichte heraus, sondern verweist auf den Geschäftsbericht im April 2015. Noch 2013 war das Unternehmen mit 1,2 Milliarden Euro Umsatz Marktführer bei den NOAKs. 2014 dürften die Verkäufe in den USA eingebrochen sein.

Norbert Jachertz

Individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung

Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte erinnert verordnende Ärzte einmal mehr daran, dass das Blutungsrisiko eines Patienten individuell beurteilt werden muss und sie die Angaben zu Dosierung, Gegenanzeigen sowie Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung genau beachten müssen. Wörtlich: „Hierzu gehört auch eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken bei Patienten mit Läsionen, in klinischen Situationen, bei Eingriffen und/oder Therapien, die das Risiko für schwere Blutungen erhöhen. Zusätzlich wird empfohlen, die Patienten während der gesamten Behandlungsdauer hinsichtlich klinischer Zeichen und Symptome von Blutungen zu überwachen, insbesondere Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko.“

www.bfarm.de/SharedDocs/Risikoinformationen/Pharmakovigilanz/DE/RHB/2013/info-pradaxa-eliquis-xarelto.html

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