THEMEN DER ZEIT

Regulierung von Interessenkonflikten: Die Fachgesellschaften sind am Zug

Dtsch Arztebl 2015; 112(3): A-84 / B-74 / C-72

Lempert, Thomas; Brevern, Michael von

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Bislang haben in Deutschland nur wenige Fachgesellschaften Regeln zum Umgang mit Interessenkonflikten formuliert. Die USA könnten hier Vorbild sein.

Bei den Vorträgen ärztlicher Meinungsbildner auf Fachkongressen wird für den Zuhörer die Grenze zwischen Wissenschaft und Marketing oft nicht erkennbar. Foto: Fotolia kasto
Bei den Vorträgen ärztlicher Meinungsbildner auf Fachkongressen wird für den Zuhörer die Grenze zwischen Wissenschaft und Marketing oft nicht erkennbar. Foto: Fotolia kasto

Ärztliche Fachgesellschaften sind dem Patientenwohl und der Wissenschaft verpflichtet. Sie prägen das ärztliche Wissen durch Behandlungsleitlinien, Stellungnahmen und Fortbildungskongresse und müssen es vor unzulässiger Beeinflussung schützen. Die Integrität des ärztlichen Wissens ist jedoch gefährdet, wenn wirtschaftlich orientierte Akteure an der Produktion und Vermittlung dieses Wissens beteiligt sind. So wurde vielfach nachgewiesen, dass industriefinanzierte Arzneimittelstudien häufig verzerrte Ergebnisse zugunsten der Auftraggeber liefern (1). Eine derart verfälschte Datenlage kann Eingang in die Leitlinien medizinischer Fachgesellschaften finden (2). Auch industriegesponserte ärztliche Fortbildungen setzen die beworbenen Medikamente in ein günstiges Licht und können das ärztliche Wissen unangemessen beeinflussen.

Ärzte und Pharmaindustrie arbeiten bei der klinischen Erforschung neuer Medikamente eng zusammen. Da sie unterschiedliche primäre Ziele verfolgen – die einen das Patientenwohl, die anderen den wirtschaftlichen Erfolg – sind Interessenkonflikte unumgänglich. Dennis F. Thompson, Medizinethiker an der Harvard University, definierte den Interessenkonflikt als Risikosituation, in der die professionelle Urteilsfähigkeit im Hinblick auf primäre Interessen, etwa die Sorge für das Patientenwohl, durch sekundäre Interessen unangemessen beeinflusst zu werden droht – etwa durch finanzielle Nutzenerwägungen (3). Ob diese Beeinflussung tatsächlich stattfindet, ist unerheblich für das Vorliegen eines Interessenkonflikts. Die Bewertung der Risikosituation im Vorfeld hat mehrere Vorteile: Sie ist praktikabel, weil der Nachweis einer Beeinflussung post hoc schwer ist; sie wirkt präventiv und schützt eine Profession schon vor dem Verdacht einer unangemessenen Einflussnahme (4).

Systematische Verzerrung der Nutzen-Risiko-Bilanz

Medizinische Fachgesellschaften stehen im Schnittpunkt divergierender Interessen. Ihre Mitglieder und die Öffentlichkeit erwarten von ihnen eine kompetente und unabhängige Bewertung medizinischer Maßnahmen. Die Industrie möchte dagegen ihre Produkte in den Leitlinien und auf den Kongressen der Fachgesellschaften positiv bewertet wissen. Ein besonders wirksames Marketinginstrument sind die von den Firmen verantworteten Symposien auf den Kongressen der Fachgesellschaften, bei denen ärztliche Meinungsbildner auftreten. Diese sind oft durch Beraterverträge langfristig an die Firma gebunden und befürworten das jeweilige Präparat – meist mit ehrlicher Überzeugung. Dass dieses Vermarktungskonzept aufgeht, zeigt der jährliche Arzneiverordnungs-Report, der auch für die vielen Scheininnovationen hohe Umsätze ausweist (5). Problematisch ist vor allem die systematische Verzerrung der Nutzen-Risiko-Bilanz neuer Arzneimittel, das sogenannte „Industrie-Bias“ (1).

In den USA wurde die Diskussion um Interessenkonflikte 2008 durch eine Denkschrift des Institute of Medicine der National Academy of Science entfacht: „Conflict of interest in medical research, education and practice“ (6). Eine zentrale Botschaft lautet, dass es nicht ausreiche, Interessenkonflikte zu deklarieren. Vielmehr müsse man ihre Relevanz bewerten und darauf reagieren, etwa indem sich ein befangenes Mitglied einer Leitliniengruppe bei der Bewertung der Stimme enthält. Wenig später formulierte eine prominente Autorengruppe, welche Konsequenzen daraus für medizinische Fachgesellschaften zu ziehen seien (7). Sie schlugen eine „zero-dollar-strategy“ vor, was die Annahme von Industriegeldern angeht. Viele dieser Forderungen fanden 2011 Eingang in ein Dokument des Council of Medical Specialty Societies (CMSS), Dachverband der US-Fachgesellschaften (8). Inzwischen wurden diese Regeln von allen wichtigen Fachgesellschaften in den USA übernommen. Die Kernaussagen sind:

  • Verzicht der Führungspersönlichkeiten der Fachgesellschaft auf finanzielle Verbindungen zur Industrie. Das gleiche gilt für die Herausgeber der Zeitschriften der Gesellschaft.
  • Finanzielle Unabhängigkeit der federführenden Leitlinienautoren,
  • maximal 50 Prozent befangene Autoren bei der Leitlinienerstellung,
  • Ausschluss der befangenen Autoren bei einzelnen Abstimmungen,
  • keine Annahme von Industriespenden.

Der von Rothman und Koautoren (7) geforderte Verzicht auf Industriesymposien bei den Kongressen der Fachgesellschaften wurde vom CMSS-Code nicht übernommen. Stattdessen wurden bürokratisch anmutende Regeln formuliert, um die fachliche Objektivität bei Industrieveranstaltungen zu sichern. Dagegen verzichten einzelne amerikanische Fachgesellschaften, wie etwa die American Psychiatric Association, inzwischen vollständig auf Industriesymposien. Hierzulande hat bislang nur die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) diesen Schritt gewagt. Die Zurückhaltung ist verständlich, da Industriesymposien bislang wesentlich zur Finanzierung der Kongresse beitragen. Sie bleiben jedoch problematisch, weil für den Zuhörer die Grenze zwischen Wissenschaft und Marketing nicht erkennbar wird. Am Ende bleibt immer der Marketingaspekt bestimmend, eine negative Bewertung des vorgestellten Produkts ist nicht vorgesehen. In fachlicher Hinsicht sind Ärzte darauf nicht angewiesen. Daher ist es eine Frage des professionellen Selbstbewusstseins, die Regie wieder selbst zu übernehmen und auf diese problematische Quersubventionierung zu verzichten.

Kürzlich hat das Institute of Medicine Empfehlungen zum Umgang mit Interessenkonflikten bei Leitlinienautoren verfasst und prägnant als „Clinical practice guidelines we can trust“ betitelt (9). Die wichtigsten Regeln lauten:

  • Die Finanzierung und der Prozess der Leitlinienerstellung werden transparent gemacht.
  • Autoren erklären ihre Interessenkonflikte schriftlich und diskutieren sie offen in der Leitliniengruppe.
  • Leitlinienautoren mit Interessenkonflikten sollen in der Minderheit sein.
  • Autoren sollen ihre finanziellen Beziehungen zur Industrie lösen („divestment“).
  • Der federführende Autor muss frei von Interessenkonflikten sein.
  • Die Leitliniengruppe soll pluralistisch besetzt sein und Patientenvertreter und Methodiker einschließen.
  • Alle relevanten Interessengruppen und die Öffentlichkeit werden an einem externen Review beteiligt. Die Leitliniengruppe bewertet die eingegangenen Kommentare schriftlich.

Die deutsche Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlich-medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) hat ebenfalls Schritte zur Erklärung und Regulierung von Interessenkonflikten eingeleitet. So sollen etwa befangene Autoren von Leitlinien sich bei einzelnen Abstimmungen der Stimme enthalten (10). Bislang wurde in Deutschland jedoch kein umfassender Katalog von Qualitätskriterien für klinische Leitlinien formuliert, der mit den US-amerikanischen Empfehlungen vergleichbar wäre. Die Deklaration von Interessenkonflikten bei Leitlinienautoren hat sich hierzulande in den letzten Jahren zwar erheblich verbessert, dies hat jedoch kaum zu einer veränderten Praxis der Leitlinienerstellung im Sinne der genannten Regeln geführt (11).

Der Forderung nach unabhängigen Leitlinienautoren wird oft mit dem Argument begegnet, dass man durch den Ausschluss der Ärzte mit Interessenkonflikten nahezu alle geeigneten Experten verlieren würde. Träfe dies zu, würde im gleichen Atemzug eine weitgehende Verflechtung der „besten Leute“ mit der Arzneimittelindustrie eingeräumt. Gerade in Deutschland haben zahllose Ärzte Expertise in der spezifischen Arzneimitteltherapie erworben. Es ist eine Frage des Wollens und Werbens, diese Ärzte für die Leitlinienarbeit zu gewinnen, auch wenn sie nicht in Universitätskliniken arbeiten.

Als weiterer Einwand gegen die Abnabelung von der Industrie werden finanzielle Erwägungen genannt: Ohne das Geld der Industrie gehe es nicht. Tatsächlich werden die Jahreskongresse vieler Fachgesellschaften heute überwiegend von der Pharmaindustrie finanziert (12). Die Furcht vor der finanziellen Autonomie lässt Altbischof Wolfgang Huber, ehemals Ratsvorsitzender der evangelischen Kirche in Deutschland und Mitglied des deutschen Ethikrats, nicht gelten: „Ich wünsche mir eine Diskussion, in der überzeugend und klar gesagt wird, dass es den allermeisten (Ärzten) nicht weh tun wird.“ (13) Natürlich wird die mentale und finanzielle Emanzipation von der Industrie Zeit brauchen. Gerade deshalb sollten wir jetzt damit beginnen (14).

Prof. Dr. med. Thomas Lempert

Neurologische Abteilung,
Schlosspark-Klinik, Berlin

E-Mail: thomas.lempert@schlosspark-klinik.de

PD Dr. med. Michael von Brevern

Neurologische Abteilung,
Park-Klinik Weißensee, Berlin

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0315
oder über QR-Code

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1.
Lundh A, Sismondo S, Lexchin J, Busuioc OA, Bero L: Industry sponsorship and research outcome. Cochrane Database Syst Rev 2012, Dec 12; doi:0.1002/14651
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Schott G, Dünnweber C, Mühlbauer B, Niebling W, Pachl, Ludwig WD: Besteht ein Einfluss pharmazeutischer Unternehmen auf Leitlinien? Zwei Beispiele aus Deutschland. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(35–36): 575–83. VOLLTEXT
3.
Thompson DF: Understanding financial conflicts of interest. NEJM 1993; 329: 573–6. CrossRef MEDLINE
4.
Klemperer D: Was ist ein Interessenkonflikt und wie stellt man ihn fest? In: Lieb K, Klemperer D, Ludwig WD (eds.): Interessenkonflikte in der Medizin. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 2011; 11–25. CrossRef
5.
Schwabe U, Paffrath D: Arzneiverordnungs-Report 2013. Berlin: Springer 2013. CrossRef
6.
Lo B, Field MJ: Conflict of interest in medical research, education, and practice. Washington: National Academies Press 2009.
7.
Rothman DJ, McDonald WJ, Berkowitz CD, et al.: Professional medical associations and their relationships with industry: a proposal for controlling conflict of interest. JAMA 2009; 301: 1367–72. CrossRef MEDLINE
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Council of Medical Specialty Societies: Code for interaction with companies. www.cmss.org/codeforinteractions.aspx (last accessed on 25 July 2014).
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Institute of medicine of the National Academies: Clinical practice guidelines we can trust. www.iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx (last accessed on 25 July 2014).
10.
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften: Empfehlungen der AWMF zum Umgang mit Interessenkonflikten bei Fachgesellschaften. www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Werkzeuge/empf-coi.pdf (last accessed on 25 July 2014).
11.
Langer T, Conrad S, Fishman L, et al.: Interessenkonflikte bei Autoren medizinischer Leitlinien: Eine Analyse der Leitlinien deutscher Fachgesellschaften 2009−
2011. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(48): 836–42. VOLLTEXT
12.
Bioskop: Transparenzkalender. www.bioskop-forum.de/hinschauen/fortbildungen-und-pharmasponsoring.html (last accessed on 25 July 2014).
13.
Huber W: Heilung oder Eigennutz? Interessenkonflikte im ärztlichen Handeln. Vortrag vom 14.3.2014 in Augsburg anlässlich der Jahrestagung der Initiative Mezis („Mein Essen zahl ich selbst“). http://youtu.be/M7a_fbFFQbk.
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13. Huber W: Heilung oder Eigennutz? Interessenkonflikte im ärztlichen Handeln. Vortrag vom 14.3.2014 in Augsburg anlässlich der Jahrestagung der Initiative Mezis („Mein Essen zahl ich selbst“). http://youtu.be/M7a_fbFFQbk.
14. NeurologyFirst. Initiative für unabhängige Kongresse und Leitlinien. www.neurologyfirst.de.

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