ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2015Psychisch Kranke: Bessere Versorgung durch strukturierte Zusammenarbeit

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Psychisch Kranke: Bessere Versorgung durch strukturierte Zusammenarbeit

Bühring, Petra

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Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat ein Konzept für eine bessere Versorgung von psychisch Kranken erarbeitet. Im Mittelpunkt stehen eine intensive Kooperation von Ärzten und Psychotherapeuten und ein Fallkoordinator.

Foto: iStockphoto
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Die strukturierte Zusammenarbeit von Hausärzten, Fachärzten und Psychotherapeuten trägt entscheidend zum Behandlungserfolg von psychisch und neurologisch erkrankten Menschen bei. Bislang ist diese Kooperation nicht immer und nicht überall optimal, auch weil sich die Praxisstrukturen stark unterscheiden. Die Vertragswerkstatt der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) hat deshalb gemeinsam mit ärztlichen und psychotherapeutischen Verbänden ein Versorgungskonzept erarbeitet, das eine strukturierte und nahtlose Versorgung sicherstellen soll. Bei diesem Konzept – das noch mit dem GKV-Spitzenverband abgestimmt werden muss – wird besonderer Wert auf einen verbesserten Austausch und eine intensivere Zusammenarbeit von Ärzten und Psychotherapeuten gelegt. Gewährleistet werden soll eine bessere Akutversorgung mit schnellen Zugangswegen zur fachärztlichen und zur psychotherapeutischen Diagnostik und Therapie.

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Abhängig von Diagnose und Komplexitätsgrad koordiniert jeweils der Hausarzt, der Facharzt oder der Psychotherapeut die Behandlung (Kasten). Dieser Koordinator soll den Patienten der am besten geeigneten Versorgungsebene zuordnen, also der hausärztlichen, der fachärztlichen oder der psychotherapeutischen Versorgung. Wartezeiten auf Behandlungstermine und Therapieplätze sollen so verringert und gleichermaßen stationäre Einweisungen vermieden werden, Arbeitsunfähigkeitszeiten reduziert und einer Chronifizierung vorgebeugt werden.

Ein Bündel an Maßnahmen und Therapieangeboten, die über die Regelversorgung insbesondere bei Psychotherapeuten hinausgehen, soll dazu beitragen, diese Versorgungsziele zu erreichen. Psychotherapeuten erklären sich bereit, Sprechstunden einzuführen, um abzuklären, ob eine krankheitswertige Störung vorliegt und weitere Hilfen notwendig sind. Die Sprechstunden dienen als niedrigschwellige therapeutische Erstintervention mit Clearingcharakter. Eine Terminvergabe soll innerhalb von zehn Werktagen nach haus- oder fachärztlicher Anfrage möglich sein. Angeboten werden soll auch eine psychotherapeutische Akutversorgung.

Weiter soll der Psychotherapeut eine frühzeitige diagnostische Abklärung durchführen, die eine klinische Einschätzung, differenzialdiagnostische Erwägungen, eine Relexion der Befunde und eine Diagnose beinhaltet. Der Befund soll dem zuweisenden Arzt mitgeteilt werden.

Im Rahmen des psychotherapeutischen Versorgungsauftrags sollen zudem psychoedukative Gruppen angeboten werden, um Patienten und Angehörige über die Krankheit und deren Behandlung zu informieren. Nach erfolgter Psychotherapie kann eine Rezidivprophylaxe mit Behandlungsterminen in größeren Abständen fortgeführt werden. Fachärzte und Psychotherapeuten verpflichten sich außerdem zu Qualitätszirkeln, Fallkonferenzen, Intervisions- oder Supervisionsgruppen.

Die Teilnahme an dem Versorgungsvertrag ist für Ärzte und Psychotherapeuten grundsätzlich freiwillig. Da der Vertrag aber in enger Abstimmung mit den Berufsverbänden* von Psychiatern, Nervenärzten, Neurologen und Psychotherapeuten entwickelt wurde, geht die KBV davon aus, dass diese ihre Mitglieder zur Teilnahme motivieren. Einen zusätzlichen Anreiz soll eine extrabudgetäre Vergütung über entsprechende Leistungspositionen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bieten.

Neu an dem Versorgungskonzept ist insbesondere, dass explizit Krankheiten aus dem Bereich der F-und der G-Diagnosen aufgeführt werden, die je nach Schwere und Ausprägung vorgeben, wer die Behandlung koordinieren soll. Wenn beispielsweise eine Depression schwer oder chronisch verläuft, würde konzeptgemäß der Psychiater oder Nervenarzt die Behandlung koordinieren. Die Fachärzte werden auch koordinierend tätig bei drohender Erwerbsminderung, länger als drei Monate andauernder Arbeitsunfähigkeit, mehr als drei stationären Einweisungen in den letzten zwei Jahren oder bei Pflegebedürftigkeit. In allen anderen Fällen aus dem Bereich der F-Diagnosen kann auch der Psychotherapeut die Behandlung koordinieren und mit den Ärzten abstimmen. In diesen Fällen soll der Facharzt kooperativ-konsiliarisch tätig sein. Sofern die Koordination beim Facharzt liegt, soll der Psychotherapeut kooperativ-konsiliarische Aufgaben übernehmen. Der Psychotherapeut soll jedoch nach wie vor nicht überweisen dürfen, sondern dem Patienten den Besuch beim Facharzt empfehlen.

Die freie Arztwahl des Patienten bleibt unberührt; er kann eine Zweitmeinung bei einem Arzt seiner Wahl einholen. Ansprechpartner für den Patienten und seine Angehörigen ist einzig der Koordinator.

Der „Vertrag zur Versorgung von Patienten mit neurologischen und psychischen Erkrankungen“ ist als Anlage zum Bundesmantelvertrag konzipiert. Das hat den großen Vorteil, dass alle Krankenkassen und alle entsprechend qualifizierten Ärzte und Psychotherapeuten daran teilnehmen können.

Der Vertrag soll der besseren Versorgung von Erwachsenen dienen; für psychisch oder neurologisch erkrankte Kinder und Jugendliche wird ein eigener Vertrag entwickelt werden müssen, weil sich die Strukturen, Vorgehensweisen und auch die Berufsgruppen deutlich unterscheiden. Dies will die KBV nach eigenen Angaben demnächst angehen.

Petra Bühring

*Berufsverband Deutscher Nervenärzte, Berufsverband Deutscher Neurologen, Berufsverband Deutscher Psychiater, Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e.V. , Berufsverband der Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Deutschlands e.V., Deutsche PsychotherapeutenVereinigung

Fachärzte und Psychotherapeuten

Fachärzte im Sinne des Konzepts:

  • Fachärzte (FÄ) für Nervenheilkunde 
  • FÄ für Neurologie und Psychiatrie
  • FÄ für Neurologie
  • FÄ für Psychiatrie und Psychotherapie
  • FÄ für Psychiatrie
  • FÄ für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
  • FÄ für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Psychotherapeuten:

  • Psychologische Psychotherapeuten
  • Ärztliche Psychotherapeuten
  • FÄ für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
  • Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten

3 Fragen an . . .

Dr. med. Bernhard Gibis, KBV-Dezernent, Leiter des Geschäftsbereichs Sicherstellung und Versorgungsstruktur

Die freie Arztwahl wird in dem Versorgungsvertrag nicht eingeschränkt. Dem Patienten wird empfohlen, Arzt oder Psychotherapeut XY aufzusuchen. Funktioniert das?

Gibis: Das wird sich zeigen. Kooperation kann man nicht verordnen oder dekretieren. Letztendlich hängt das Funktionieren des Vertrags wesentlich von der Bereitwilligkeit und der Kollegialität der Beteiligen vor Ort ab. Uns ist klar, dass in puncto Verbindlichkeit oder Fallmanagement weitergehende Lösungen vorstellbar sind.

Der Psychotherapeut soll in bestimmten Fällen den Behandlungsverlauf komplett koordinieren können. War das schwierig durchzusetzen?

Gibis: Das geht tatsächlich über die alte Vorstellung hinaus, dass ein Psychotherapeut nur für die Richtlinientherapie da ist. Mit der Zustimmung der ärztlichen Verbände wird jetzt eingeräumt, dass zum Beispiel bei leichteren Verläufen einer Depression oder einer Anpassungsstörung, der Therapeut die Fallkoordination und die Absprache mit den Ärzten übernimmt. Wichtig ist in jedem Fall das Zugeständnis der Ärzte, den Psychotherapeuten eine weitergehende Funktion in der Versorgung einzuräumen, gerade auch vor dem Hintergrund der steigenden Krankheitslast der Bevölkerung. Wir haben uns gefreut, dass die Verbände hier konstruktive Vorschläge unterbreitet haben.

Das Konzept muss noch mit den Krankenkassen verhandelt werden. Wie realistisch ist es, dass ein Vertrag daraus wird?

Gibis: Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass die Krankenkassen vor allem die Beitragssatzstabilität im Auge haben. Der GKV-Spitzenverband tut sich mit Verhandlungen leichter, wenn er einen expliziten Gesetzesauftrag dazu hat. Deshalb ist ein Signal des Gesetzgebers erforderlich, derartige Ansätze obligat zur Verhandlung zu bringen. Der Vorstand hat den Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter angeschrieben und darauf hingewiesen, dass jetzt eine Blaupause für eine bessere Versorgung psychisch Kranker vorliegt und ein gesetzlicher Auftrag wünschenswert wäre.

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Dr. med. H. Heister
am Mittwoch, 28. Januar 2015, 10:03

Heisse Luft

Dieser Vertrag bietet nichts, das nicht ohnehin möglich wäre.
Er ist standespolitisch motiviert.
Er dient wesentlich denen, die dem Auslaufmodell Nervenarzt nachtrauern, oder auch denen, die eine Befugniserweiterung für Psychologische Psychotherapeuten (PP), oder Kinder-u. Jugendlichenpsychotherapeuten (KJP) anstreben.
Zudem soll der Vertrag verschleiern, dass eines der Hauptprobleme im Feld der psychotherapeutischen Versorgung die mangelnde Bereitschaft ist psychiatrische, psychosomatische und Gesprächsleistungen anderer Arztgruppen angemessen zu honorieren, wodurch viele Patienten in die Richtlinienpsychotherapie gedrängt werden, die dort eigentlich nicht hingehören. - Und dann wird die Richtlinienpsychotherapie noch nicht einmal der BSG-Rechtsprechung bezahlt.
Auch dieses Modellprojekt wird letztlich daran scheitern, das die Mehraufwendungen dafür an Zeit und sonstigem Aufwand nicht honoriert werden.
Es fehlt an Ehrlichkeit bei allen Beteiligten.
H. Heister
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