ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2015Kasuistik: Beenden einer Transfusionsbehandlung bei Patientin mit infauster Prognose

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Kasuistik: Beenden einer Transfusionsbehandlung bei Patientin mit infauster Prognose

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73-jährige wache, orientierte Patientin in reduziertem Allgemeinzustand bei fortgeschrittenem metastasiertem Kolonkarzinom mit rezidivierenden Blutungen und Anämie bei fehlender therapeutischer Option. Aufnahme in die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) zur Mitbehandlung bei progredienten viszeralen Tumorschmerzen und komplexer Symptomkonstellation

Die Patientin lebt in ihrer häuslichen Umgebung und ist nach Umstellung der Analgetika auf Opioide der Stufe III wieder wohnungsmobil, bei nur geringen belastungsabhängigen Schmerzen gelegentliche Einnahme eines unretardierten Opioids als Bedarfsmedikation. Zunehmend problematisch sind rezidivierende intestinale Blutungen, die in immer kürzeren Abständen eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten erforderlich machen. Durch den hohen logistischen Aufwand für die Kreuzblutabnahme beim Hausarzt im ländlichen Bereich und für den Transport zum behandelnden Onkologen in die nächstgelegene Stadt zur Durchführung der Transfusionsbehandlung stellt sich für die Patientin sowie die betreuenden Angehörigen die Frage nach der Sinnhaftigkeit der Fortsetzung der Transfusionsbehandlung. Diese wird in mehreren gemeinsamen Gesprächen mit der Patientin und den Angehörigen ausführlich erörtert. Dabei wird auch erläutert und besprochen, inwiefern durch eine Fortsetzung der Therapie eine mögliche Lebensverlängerung bei zu erwartendem weiteren Tumorprogress und Komplikationen erreicht werden könnte und wie das Sterben in der Blutungsanämie bei noch recht geringen, gut kontrollierbaren Symptomen durch die Tumorerkrankung nach medizinischer Einschätzung verliefe. Die Patientin und ihre Angehörigen lehnen nach einer Bedenkzeit eine hämatologisch-onkologische Therapie sowie insbesondere die weitere Gabe von Blut ab.

Unter intensiver Betreuung durch den Hausarzt, zusammen mit einem Pflegedienst und dem SAPV-Team, sind die Symptome der Patientin gut gelindert und sie verstirbt bei zunehmender Schwäche wenige Wochen später im Kreise der Angehörigen in ihrer häuslichen Umgebung.

Fragestellung

Für den Hausarzt und das SAPV-Team stellt sich die Frage, ob die Therapiezieländerung mit Beendigung der Transfusionen zu diesem Zeitpunkt im Krankheitsverlauf medizinisch und ethisch vertretbar und rechtlich zulässig ist.

Kommentar aus medizinethischer und medizinrechtlicher Sicht und Fazit

Grundsätzlich sind die medizinische Indikation einerseits und der Wille der Patientin andererseits die Grundlagen für die Festlegung des Therapieziels und für Therapieentscheidungen, wobei die Autonomie der Patientin über dem objektiven Prinzip des Lebensschutzes und damit auch der medizinischen Indikation steht. Die Patientin befindet sich nicht in der Sterbephase, eine Transfusion könnte die Lebenszeit verlängern. Nach ärztlicher Einschätzung wird sie aufgrund der progredienten, inkurablen Tumorerkrankung in absehbarer Zeit versterben. Die Überprüfung und damit möglicherweise eine Änderung des Behandlungszieles ist unter anderem geboten, wenn lebenserhaltende Maßnahmen, zum Beispiel eine Fortsetzung der Transfusionsbehandlung bei Blutungsanämie eines metastasierten Kolonkarzinoms, das Leiden verlängern würden oder die Änderung des Behandlungsziels dem Willen des Patienten entspricht. Hier ist letztlich entscheidend, dass die gut informierte Patientin nach eingehender Erörterung eine Fortsetzung der Transfusionsbehandlung ablehnt. Von daher ist ihre Beendigung rechtlich zulässig und medizinisch nachvollziehbar und stellt die Behandler auch letztlich nicht vor einen ethischen Konflikt. An die Stelle von Lebensverlängerung und Lebenserhaltung tritt die palliativmedizinische Versorgung einschließlich pflegerischer Maßnahmen.

Expertenteam: Erik Bodendieck, Dr. med. Stefan Krok, Prof. Dr. jur. Volker Lipp, Prof. Dr. med.
Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon,
Dr. med. Martina Wenker

Umgang mit Sterben

Unter www.aerzteblatt.de/umgangmitsterben hat das Deutsche Ärzteblatt ein Glossar der wichtigsten Begriffe sowie weitere Beiträge zum Thema „Umgang mit Sterben“ zusammengestellt. Die Seite wird sukzessive um die Beiträge der Serie mit palliativmedizinischen Kasuistiken ergänzt. Die wichtigsten Artikel aus den letzten Jahren stehen als PDF-Ausgabe zur Verfügung.

Alt-Epping B, Simon A, Nauck F: Substitution von Blutkomponenten in der Palliativversorgung – Kriterien der Transfusionsbegrenzung in der ethischen Reflexion. Deutsch Med Wschr 2010; 135: 2083–7. CrossRef MEDLINE

Kommentare

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Avatar #87252
advokatus diaboli
am Freitag, 23. Januar 2015, 19:13

Fallerweiterung - Patientin sucht um ärztliche Suizidassistenz nach!

Nun - mit Blick auf die aktuelle Debatte über das frei verantwortliche Sterben eines schwersterkrankten Patienten wird man/frau die Alternative für sich zu prüfen haben, wie in der Folge mit einem derartigen Wunsch umzugehen ist.

Hier wäre es wünschenswert, wenn sich Mediziner (insbesondere auch Palliativmediziner) zu Wort melden und ihr Statement abgeben.

Avatar #87252
advokatus diaboli
am Freitag, 23. Januar 2015, 19:05

voluntas aegroti-suprema lex

Eine Präzisierung erscheint mit Blick auf die Debatte erforderlich: Aus der Sicht des Behandlungsteams war die Beendigung der Transfusionstherapie nicht "nur" rechtlich zulässig, sondern - freier Wille resp. Einsichtsfähigkeit der Patientin vorausgesetzt - vor allem rechtlich geboten, und zwar ungeachtet der Frage, ob sich das Team in einem "ethischen Konflikt" befinden würde.

Entscheidend ist, dass der Patient jederzeit das Recht hat, die Therapie zu beenden, auch um den Preis, dass er dann sein "Leben" verliert. Insofern ist allein die Innenperspektive des Patienten maßgeblich und zwar ungeachtet einer medizinischen und/oder ethischen Indikation, sofern der Patient über die medizinischen Folgewirkungen aufgeklärt worden ist.

Maßgeblich ist daher der Wille des Patienten und nicht das Statement eines ethischen Konzils, welches gegenüber der konkreten Entscheidung des einsichtsfähigen Patienten nachrangig ist, ohne damit ausdrücken zu wollen, als sei die ethische Entscheidungsfindung aus der Sicht des Teams entbehrlich.

Ass. jur. L. Barth

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