ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2015Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des trockenen Auges
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Hintergrund: Das trockene Auge ist eine häufige Erkrankung mit einer global variablen Prävalenz zwischen 5 % und 34 %. Ein hyperosmolarer Tränenfilm sowie eine Entzündung der Augenoberfläche und Tränendrüse werden als Pathomechanismen diskutiert. Klinisch wird das trockene Auge in eine hypovolämische (Tränenmangel) und eine hyperevaporative Störung (erhöhte Verdunstung) eingeteilt.

Methode: Selektive Literaturrecherche in PubMed sowie eigene klinische und wissenschaftliche Erfahrungen.

Ergebnisse: Die Diagnostik umfasst eine detaillierte Anamnese, eine fundierte Spaltlampenuntersuchung sowie Zusatztests. Es wurden nur wenige randomisierte, kontrollierte Therapiestudien publiziert. Unterschiedliche Tränenersatzmittel werden bei milden Symptomen empfohlen. Eine Lidkantenpflege ist bei hyperevaporativem trockenem Auge sinnvoll. Kollagen- oder Silikonstöpsel zum partiellen Verschluss der abführenden Tränenwege werden bei schweren hypovolämischen Störungen verwendet. Studien mit hohem Evidenzgrad dokumentieren den positiven Effekt einer antientzündlichen Therapie mit topisch applizierten Kortikosteroiden oder Ciclosporin-A-Augentropfen als Langzeittherapie beim moderaten bis schweren trockenen Auge. Zusätzlich werden oral verabreichte Tetrazyklinderivate und Omegafettsäuren eingesetzt.

Schlussfolgerung: Die Therapie hat sich von ausschließlicher Tränenersatztherapie zu einer differenzierten Stufenplanbehandlung entwickelt. Aktuelle Forschungsschwerpunkte befassen sich mit der Pathophysiologie, neuen diagnostischen Verfahren und Therapiekonzepten wie Sekretagoga, topischen Androgenen und neuen antientzündlichen Substanzen.

LNSLNS

Das trockene Auge wird definiert als eine „multifaktorielle Störung von Tränenfilm und Augenoberfläche, die zu Beschwerden, Sehstörungen und einer Tränenfilminstabilität mit möglicher Schädigung der Augenoberfläche führt und mit einer erhöhten Osmolarität des Tränenfilms sowie einer subakuten Entzündung der Augenoberfläche assoziiert ist.“ (1).

Die Augenoberfläche (Hornhaut, Bindehaut, akzessorische Tränendrüsen), die Meibomdrüsen (spezifische Talgdrüsen des Lidrands, die den äußeren Lipidfilm des Tränenfilms produzieren), die Haupttränendrüse sowie die dazwischen geschaltete Innervation bilden eine funktionelle Einheit. Sämtliche Strukturen können beim trockenen Auge betroffen sein (2). Neue Erkenntnisse belegen, dass das trockene Auge eine entzündliche Erkrankung ist, die viele Gemeinsamkeiten mit einer Autoimmunerkrankung aufweist (3, 4, e1). Oberflächenstress (Umweltreize, Infektionen, endogener Stress, Antigene, genetische Faktoren) wird als auslösender Mechanismus in der Pathogenese des trockenen Auges postuliert. Proinflammatorische Zytokinen, Chemokine und Matrix-Metalloproteinasen führen zur Expansion autoreaktiver T-Helferzellen, die Augenoberfläche und Tränendrüse infiltrieren (3, 4). Es entsteht ein Circulus vitiosus von Oberflächenschädigung und Entzündung.

Aus praktischen Erwägungen hat sich die Einteilung der Erkrankung in „trockene Augen mit verminderter Tränenproduktion (hypovolämisch)“ und „trockene Augen mit vermehrter Verdunstung des Tränenfilms (hyperevaporativ)“ bewährt.

Eine alleinige hypovolämische Störung besteht bei 10 % der Patienten. Hyperevaporative Störungen, vor allem verursacht durch eine Dysfunktion der Meibomdrüsen, und hyperevaporativ/hypovolämische Mischformen sind für über 80 % der Fälle verantwortlich (5, e2, e3). Entsprechend haben sich neue diagnostische Verfahren und Therapiekonzepte etabliert.

Lernziele

Der Leser soll nach Lektüre des Beitrags folgende Lernziele erreichen:

  • Wissen, dass es sich beim trockenen Auge nicht um eine Befindlichkeitsstörung handelt, sondern um eine Erkrankung, die viel mit einer Autoimmunerkrankung gemein hat.
  • verinnerlicht haben, dass die moderne Diagnostik des trockenen Auges, neben einer fundierten Anamnese und Untersuchung, spezifische Tests erfordert zur Abgrenzung zu anderen Oberflächenerkrankungen wie Allergien und Infektionen.
  • ein differenziertes Therapiekonzept, bei dem die antientzündliche Therapie wichtig ist, anwenden können.

Epidemiologie

Global leiden zwischen 5 % und 34 % der Menschen am trockenen Auge (6, 7, e4e7), die Prävalenz steigt mit dem Alter signifikant an. Die großen Prävalenzunterschiede ergeben sich aus variablen Untersuchungskollektiven, geografischen und methodischen Unterschieden und einer Mitte des Jahres 2007 uneinheitlichen Definition des Krankheitsbildes. Für Deutschland existieren keine aktuellen Prävalenzdaten. Eine Studie aus dem Jahr 1977 belegt, dass 11,7 % der deutschen Bevölkerung, hochgerechnet also etwa 9 Millionen Menschen, an Symptomen des trockenen Auges leiden (8).

Prädisponierende Faktoren sind in Kasten 1 entsprechend ihrem Evidenzgrad zusammengefasst (1, 9, e8, e9).

Risikofaktoren für das trockene Auge
Kasten 1
Risikofaktoren für das trockene Auge

Das trockene Auge beeinträchtigt die funktionelle Sehfähigkeit vor allem beim Lesen, am Computer und beim Autofahren (10, 11, e10, e11). Die Lesegeschwindigkeit ist signifikant reduziert und korreliert mit dem Schweregrad der Erkrankung (11). Bei Versuchen am Fahrsimulator zeigte sich eine signifikant verlangsamte Reaktionszeit (10). Die Minderung der Lebensqualität in Alltagsleben und Freizeit geben 60 % der Patienten an, was entsprechend vergleichbar ist mit der Minderung der Lebensqualität bei Angina pectoris. Über eine Minderung der Arbeitseffizienz klagen 38 % der Betroffenen (12, 13, e12).

Das trockene Auge ist signifikant assoziiert mit Angststörungen und Depressionen (12, 14, e13). In einer großen populationsbasierten cross-sektionalen Studie fand sich eine manifeste Depression bei 13,7 % der Patienten mit trockenem Auge verglichen mit 8,6 % der Kontrollgruppe (14).

Die jährlichen Behandlungskosten pro Patient mit trockenem Auge in den USA belaufen sich auf 783 US-Dollar, wobei ein Großteil der benötigten Tränenersatzmittel vom Patienten selbst getragen wird. Das Gesundheitssystem wird mit 3,84 Millionen US-Dollar/Jahr belastet (15).

Klinik

Die subjektiven Beschwerden des trockenen Auges sind oft unspezifisch und umfassen (1):

  • Augenrötung
  • Brennen
  • Stechen
  • Fremdkörpergefühl
  • Pruritus
  • Photophobie

Eine mehr oder weniger stark ausgeprägte Bindehautrötung und Schädigung der Augenoberfläche mit punktförmigen Epitheldefekten (Keratitis punctata superficialis) sind beim trockenen Auge typisch, temporale lidkantenparallele konjunktivale Falten hinweisend. Der am unteren Lidrand stehende Tränensee (Tränenmeniskus) ist reduziert. Zusätzlich finden sich häufig Zeichen einer Meibomdrüsendysfunktion mit verdickten Lidrändern und Teleangiektasien. Die Ausführungsgänge der Meibomdrüsen sind verstopft mit trübem, granulärem oder solidem Drüsensekret, das nur mit erheblichem Druck auf das Unterlid exprimiert werden kann (16). Ist die Meibomdrüsendysfunktion mit einer Entzündung assoziiert, liegt eine Blepharitis (Entzündung der Lidkante) oder Meibomitis (Entzündung der Meibomdrüsen) vor.

In Spätstadien oder bei schwerem Verlauf kann es zu Bindehautvernarbung sowie Hornhautkomplikationen kommen. Neben fädchenförmigen Ausziehungen des Hornhautepithels (filiforme Keratopathie) können persistierende Epitheldefekte, Ulzerationen, bis hin zur Perforation der Hornhaut, den Verlauf komplizieren. Schwere Komplikationen des trockenen Auges sind selten und werden im Rahmen eines primären oder sekundären Sjögren-Syndroms, Graft-versus-Host-Erkrankung, Ichthyosis, Stevens-Johnson-Syndrom und Xerophthalmie beobachtet (e14e21). Sie können eine Visusminderung bis hin zur funktionellen Erblindung verursachen.

Entsprechend der Symptome und klinischen Zeichen wurde eine Schweregradeinteilung des trockenen Auges vorgeschlagen (1) (Tabelle 1). Leider korrelieren Symptome und Befunde nicht immer (17, 18). Es gibt Patienten mit erheblichen Beschwerden ohne wesentliche klinische Zeichen, aber auch Patienten mit schwerstem trockenem Auge und Visusbedrohenden okulären Komplikationen bei nur geringem Beschwerdebild.

Einteilung des trockenen Auges nach Schweregraden
Tabelle 1
Einteilung des trockenen Auges nach Schweregraden

Diagnostik

Eine weiterführende Diagnostik ist notwendig, um das trockene Auge von Infektionen und Allergien abzugrenzen, die klinisch sehr ähnlich imponieren können, jedoch einer anderen Behandlung bedürfen. Durch falsche klinische Einschätzung mit Verordnung von Antiallergika oder epitheltoxischen Antibiotika kann das trockene Auge verschlimmert werden. Mit Hilfe der diagnostischen Tests erfolgt die Einteilung in die therapierelevanten Untergruppen „hypovolämisch“ oder „hyperevaporativ“. Diagnostische Leitlinien wurden im Jahr 2007 vom „Dry Eye WorkShop“ erarbeitet (1). Der Untersuchungsalgorithmus ist in Kasten 2 dargestellt.

Untersuchungsalgorithmus des trockenen Auges
Kasten 2
Untersuchungsalgorithmus des trockenen Auges

Eine umfassende Anamnese ist unerlässlich. Dabei sind wichtig (e22):

  • Zeit, Ort und Tagesabhängigkeit der Symptome, Arbeitsplatzbelastung (zum Beispiel Bildschirmarbeit, trockene staubige Luft, Klimaanlage),
  • Allgemeinerkrankungen (vor allem Kollagenosen, M. Basedow, Diabetes mellitus, Infektionen wie Hepatitis C und HIV) sowie
  • Medikamentenanamnese.

Zur standardisierten Befragung stehen Fragebögen (zum Beispiel der „Ocular Surface Disease Index [OSDI]“-, oder „Impact of Dry Eye on Everyday Life – [IDEEL]“-Fragebogen) zur Verfügung (e23, e24).

Untersuchung der Lider

Lidschlagfrequenz

Der Lidschlag ist wichtig, um den Tränenfilm auf der Augenoberfläche zu verteilen und unterstützt die Abgabe von Meibomdrüsensekret. Die normale Lidschlagfrequenz während des Sprechens ist mit 15,5 ± 13,7 Lidschlägen/Minute äußerst variabel. Beim Lesen und bei der Computerarbeit ist die Lidschlagfrequenz signifikant auf 5,3 +/− 4,5 Lidschläge/Minute reduziert (e25, e26), was eine Verdunstung der Tränenflüssigkeit begünstigt. Ein reduziertes Intervall zwischen den Lidschlägen von etwa 6 Sekunden auf 2,6 Sekunden sowie inkomplette Lidschläge sind typisch für Patienten mit trockenem Auge (19).

Lidstellung und Lidschluss

Eine Lidfehlstellung (zum Beispiel Ektropium, Entropium) oder Lidschlussinsuffizienz (zum Beispiel bei Facialisparese) können den Erhalt des intakten Tränenfilms auf der Augenoberfläche stören und müssen chirurgisch behoben werden.

Lidrand

Die detaillierte Untersuchung des Lidrandes gibt Aufschluss über dessen Entzündung oder eine Dysfunktion der Meibomdrüsen mit assoziierter hyperevaporativer Störung. An der Spaltlampe werden Zilien, Lidkante sowie Meibomdrüsenausführungsgänge untersucht. Mit der Non-Kontakt-Infrarot-Meibographie können die Meibomdrüsen direkt dargestellt werden (20) (Abbildung 1a und 1b).

Meibomdrüsendysfunktion
Abbildung 1
Meibomdrüsendysfunktion

Untersuchung der Bindehaut

Temporale lidkantenparallele konjunktivale Falten (LIPKOFs) bei Geradeausblick sind Folge erhöhter Reibungskräfte zwischen Augenlidern und Bindehaut. Sie gelten als wichtiger Hinweis auf das trockene Auge mit einer Sensitivität von 84,9 % sowie einer Spezifität von bis zu 90 % (21). Sie sind einfach, schnell, und nichtinvasiv an der Spaltlampe zu erfassen. LIPKOFs werden nach Höh et al. in drei Stadien eingeteilt (22) (Kasten 3) (Abbildung 2).

Lidkantenparallele konjunktivale Falten
Abbildung 2
Lidkantenparallele konjunktivale Falten
Einteilung der lidkantenparallelen Bindehautfalten nach Höh
Kasten 3
Einteilung der lidkantenparallelen Bindehautfalten nach Höh

Untersuchung der Augenoberfläche

Die Augenoberfläche wird durch den Augenarzt an der Spaltlampe mit Hilfe von Vitalfärbungen untersucht. In der Praxis durchgesetzt haben sich Fluoreszein und Lissamingrün. Fluoreszein färbt sowohl den präkornealen Tränenfilm als auch Epitheldefekte der Binde- und Hornhaut an. Lissamingrün färbt oberflächlich geschädigte Zellen mit defekter Muzinschicht (e27) (Abbildung 3).

Vitalfärbungen der Augenoberfläche bei trockenem Auge
Abbildung 3
Vitalfärbungen der Augenoberfläche bei trockenem Auge

Mit allen Farbstoffen werden die Intensität der Anfärbung und das Verteilungsmuster semiquantitativ beurteilt. Vitalfärbungen im Bereich des Lidspalts sprechen für ein trockenes Auge.

Zur Auswertung der Vitalfärbungen stehen mehrere Indizes zur Verfügung wie der „van Bijsterveld Index“ (Grafik), die „Oxford Grading Scale“ oder das „CLEK-Schema“ (1).

Semiquantitative Beurteilung der Oberflächenanfärbung
Grafik
Semiquantitative Beurteilung der Oberflächenanfärbung

Untersuchung des Tränenfilms

Tränenfilmmeniskus

Die Höhe des Tränenfilmmeniskus bei der Spaltlampenuntersuchung kann Hinweise auf ein hyposekretorisches trockenes Auge liefern. Mit der optischen Kohärenztomographie kann der Tränenfilm objektiv vermessen werden (e28). Die Höhe des Tränenfilmmeniskus betrug bei Patienten mit trockenem Auge 0,2 ± 0,09 mm versus 0,5 ± 0,02 mm bei Augengesunden (e29). In der klinischen Routine gilt ein Tränenmeniskus unter 0,2 mm als pathologisch. Ein schaumiger Tränenfilm spricht für eine veränderte Lipidschicht bei Meibomdrüsendysfunktion.

Tränenfilmaufreißzeit

Die Tränenfilmaufreißzeit („tear film break up time [TFBUT]“) beschreibt die Stabilität des Tränenfilms. Sie wird nach Applikation von unkonservierten Fluoreszeintropfen ohne Lokalanästhesie unter Beobachtung mit einem vorgeschalteten Kobaltblaufilter an der Spaltlampe bestimmt. Nach einem kompletten Lidschlag wird die Zeit bis zum ersten Aufreißen des Tränenfilms gemessen. Normalwerte liegen zwischen 20 und 30 Sekunden. Sicher pathologisch sind Werte unter 10 Sekunden (23) (Abbildung 4a). Ohne Fluoreszein kann die nichtinvasive Tränenfilmaufreißzeit mit der Videokeratographie beurteilt werden (Abbildung 4b).

Tränenfilmaufreißzeit zur Beurteilung der Tränenfilmstabilität
Abbildung 4
Tränenfilmaufreißzeit zur Beurteilung der Tränenfilmstabilität

Tränensekretionstests

Der Schirmer-Test misst die Sekretionsleistung der Tränendrüse. Beim Schirmer-I-Test werden genormte Filterpapierstreifen (35 × 5 mm) am temporalen Unterlid in den Bindehautsack platziert und die Befeuchtung dieses Streifens bei geschlossenen Augen nach 5 Minuten gemessen (Abbildung 5). Große inter- und intraindividuelle Unterschiede machen die Bewertung schwierig. Allerdings verringern sich Variationsbreite und absolute Werte beim hypovolämischen trockenen Auge wahrscheinlich aufgrund der reduzierten reflektorischen Tränensekretion (1). Werte ≤ 5 sind sicher pathologisch (1).

Schirmer-Test zur Messung der Tränensekretion
Abbildung 5
Schirmer-Test zur Messung der Tränensekretion

Der Basalsekretionstest nach Jones wird wie der Schirmer-I-Test, aber nach vorangegangener Tropfanästhesie, durchgeführt. Die Testergebnisse liegen etwa 40  % niedriger als beim Schirmer-I-Test (23) und unterliegen ebenfalls deutlichen inter- und intrapersonellen Schwankungen. Theoretisch wird hier ausschließlich die Basalsekretion ohne Reflextränen gemessen.

Weitere Zusatzuntersuchungen

Tränenfilmosmolarität/MMP-9-Test

Die Messung der Tränenfilmosmolarität wird als wichtiger weiterführender Test in der Diagnostik eines trockenen Auges erachtet. Derzeit wird ein praxistaugliches tragbares Osmometer zur Tränenfilmanalyse in klinischen Studien getestet (e30, e31). Auch ein Schnelltest zur Bestimmung von Matrix-Metalloproteinase-9 (MMP-9) im Tränenfilm von Patienten mit trockenem Auge wird derzeit in klinischen Studien evaluiert (e32). Beide Verfahren gehören jedoch aufgrund der dürftigen, teils kontroversen Datenlage derzeit noch nicht zum diagnostischen Standardrepertoire.

Unterscheidung zwischen hypovolämischem und hyperevaporativem trockenen Auge

Für Tränenmangel spricht ein erniedrigter Tränenfilmmeniskus, LIPKOFs sowie ein reduzierter Schirmer-Test. Bei hyperevaporativem trockenen Auge liegen meist pathologisch veränderte Lidkanten, obstruierte Meibomdrüsenausführungsgänge und ein verdicktes Meibomdrüsensekret vor. Die Tränenfilmaufreisszeit ist erniedrigt. Eine Schädigung der Augenoberfläche und erhöhte Tränenfilmosmolarität können bei beiden Formen auftreten.

Diagnose des Sjögren-Syndroms

Wenn neben der Augentrockenheit auch eine Xerostomie vorliegt, muss ein Sjögren-Syndrom (SS) abgeklärt werden.

Die revidierten Kriterien der europäisch-amerikanischen Konsensusgruppe für die Diagnose eines Sjögren-Syndroms sind in Kasten 4 dargestellt (24). Sind 4 der 6 Kriterien erfüllt, ist die Diagnose Sjögren Syndrom zutreffend (24).

Diagnose des Sjögren-Syndroms
Kasten 4
Diagnose des Sjögren-Syndroms

Ist die SSA/SSB-Diagnostik negativ, können ein positiver „Antinuclear Antibody“-(ANA)-Test beziehungsweise positive Rheumafaktoren hinweisend sein (25).

Therapie des trockenen Auges

Der Patient muss über die Chronizität seiner Erkrankung und die Langzeittherapie mit langsamem Wirkungseintritt aufgeklärt werden. Die Therapie erfolgt über ein Stufenkonzept entsprechend des Schweregrades und berücksichtigt eine assoziierte Meibomdrüsendysfunktion, eine (subklinische) Entzündung der Augenoberfläche und/oder eine assoziierte Systemerkrankung (17).

Die Vermeidung aggravierender Faktoren wie Zigarettenrauch, Heizungsluft, Klimaanlage und anderer ist Grundlage der Therapie.

Tränenersatzmittel

Tränenersatz ist die Basistherapie bei allen Schweregraden des trockenen Auges. Obwohl Tränenersatzmittel als Standard gelten, gibt es keine großen, randomisierten kontrollierten klinischen Studien zur Evaluierung des vielfältigen Angebots an künstlichen Tränen. Die Zulassung der meist als CE-Produkte vermarkteten Tränenersatzprodukte basiert nicht auf klinischer Wirksamkeit. Kleine randomisierte Studien haben gezeigt, dass Tränenersatzmittel

  • die Tränenfilmstabilität erhöhen
  • den Oberflächenstress vermindern
  • Kontrastsensitivität und optische Qualität der Oberfläche verbessern
  • sowie die Lebensqualität steigern können (e33e38).

Es steht eine Vielzahl von Präparaten auf Basis von Polyvinylalkoholen, Polyvidonen, Hydroxypropyl-Guar, Zellulosederivaten und Hyaluronsäure zur Verfügung. Je nach Schweregrad werden niedrig-visköse Präparate bis hin zu hochviskösen Gelen (Carbomere) und Salben eingesetzt (17). Prinzipiell sollten bei Oberflächenstörungen Produkte ohne epitheltoxisches Benzalkoniumchlorid als Konservierungsstoff empfohlen werden (26). Für die Meibomdrüsendysfunktion stehen Tränenersatzmittel mit Lipiden wie Triglyzeriden, Phospholipiden und Rizinusöl zur Verfügung. Sie führten in kleinen randomisierten, kontrollierten klinischen Studien zur Verbesserung der Meibomdrüsenfunktion und zu einer erhöhten Tränenfilmstabilität (27, e39e41).

Augentropfen aus patienteneigenem Serum (Eigenserumtropfen) werden in einer Konzentration von 20–100 % eingesetzt. Sie enthalten eine Vielzahl von epitheliotrophen Wachstumsfaktoren und antientzündliche Substanzen. Eigenserumtropfen werden besonders beim schweren trockenen Auge eingesetzt.

Ihre Herstellung unterliegt dem Arzneimittel- und Transfusionsgesetz (28). Eine randomisierte, kontrollierte Studie zeigte bei schwerem trockenen Auge im Vergleich zu konservierungsstofffreien Tränenersatzmitteln eine signifikante Verbesserung der Tränenfilmstabilität und der subjektiven Symptome ohne Verringerung der Oberflächenanfärbung (29).

Antientzündliche Therapie

Bereits bei moderatem trockenem Auge besteht eine (oft subklinische) Entzündungsreaktion im Bereich der Augenoberfläche und der Tränendrüse (3, 4). Um den Circulus vitiosus von Oberflächenschädigung und Entzündung zu durchbrechen, ist beim moderaten bis schweren trockenen Auge eine antientzündliche Therapie notwendig.

Topische Kortikosteroide

Randomisierte, kontrollierte klinische Studien haben gezeigt, dass unkonservierte Kortikosteroid-Augentropfen, ausschleichend über einen Zeitraum von 2–4 Wochen appliziert, die Symptome und klinischen Zeichen des moderaten bis schweren trockenen Auges verbessern (30, 31). Nach einer zweiwöchigen Behandlungsdauer zeigte sich eine moderate (43 %) bis vollständige (57 %) Rückbildung der Symptome. Die Fluoreszein-Anfärbung der Hornhaut reduzierte sich signifikant. Die Beschwerden und klinischen Zeichen waren auch nach Absetzen der Therapie für mehrere Wochen geringer (30, 31). Vereinzelte Patienten entwickelten unter Langzeittherapie Komplikationen (erhöhter Augendruck, Katarakt), sodass Kortikosteroid-Augentropfen nur als Kurzzeitbehandlung empfohlen werden (30). Sinnvoll ist ein Therapiezyklus ebenfalls, um das Ansprechen auf eine langfristige antientzündliche Therapie mit Ciclosporin A zu testen.

Topisches Ciclosporin A

Ciclosporin A (CSA) ist ein Immunsuppressivum, das durch Komplexbildung mit Cylophilin den Calcineurin-Phosphatase-Weg hemmt und somit die Transkription von T-Zell aktivierenden Zytokinen, wie Interleukin-2 (IL-2), reduziert (e42). Die topische Anwendung von Ciclosporin A führt, möglicherweise durch die lokale Ausschüttung von parasympathischen Neurotransmittern, zur vermehrten Produktion von Tränenflüssigkeit (e43). In randomisierten, kontrollierten klinischen Studien führte die Behandlung mit 0,05%igen Augentopfen 2 ×/d zu einer Verbesserung der Keratopathie, erhöhten Werten im Schirmer-Test, Abnahme der Beschwerden (Schleiersehen, Augentrockenheit, Fremdkörpergefühl und Tränen) und einer Verringerung der Tränenersatztherapie [32, e44, e45]). Diese klinische Besserung war verbunden mit einer Reduktion von Entzündungszellen und entzündlichen Markern an der Augenoberfläche (e46, e47) sowie einer Zunahme von Becherzellen in der Bindehaut (e45). Ciclosporin-A-Augentropfen 0,05  % sind in den USA als Langzeittherapeutikum im Handel erhältlich. In Deutschland besteht die Möglichkeit, diese in der Apotheke als Rezeptur herstellen zu lassen.

Tacrolimus/Pimecrolimus

Tacrolimus 0,03 % Augentropfen 1–2 ×/d wurden in Pilotstudien sowie kleinen unkontrollierten interventionellen Fallserien bei schwerstem trockenen Auge erfolgreich eingesetzt. Sie scheinen ähnlich wirksam zu sein wie Ciclosporin A und kommen bei Ciclosporin-A-intoleranten Patienten zur Anwendung (e48, e49). Bei therapieresistenter Blepharokeratokonjunktivitis wird der erfolgreiche Einsatz von Tacrolimus/Pimecrolimus Hautsalbe 1–2 ×/d auf die Lider beschrieben (e50).

Tetrazykline

Tetrazykline sind bakteriostatische Antibiotika mit antientzündlicher Wirkung. Sie reduzierten die Synthese und Aktivität von Matrixmetalloproteinasen, Interleukin-1-(IL-1-) und Tumor-Nekrose-Faktor-Produktion, Kollagenase-Aktivität und B-Zell-Aktivierung (e51, e52). Tetrazyklinanaloga wurden in kleinen kontrollierten Studien erfolgreich bei Meibomdrüsendysfunktion und Rosazea eingesetzt (33, e53). Die Dosierungen schwankten zwischen 40–400 mg/d Doxyzyklin beziehungsweise 50–100 mg/d Minozyklin. Bereits bei niedriger Dosis verbesserten sich Tränenfilmstabilität, Tränenproduktion und Symptome (33). Aufgrund der signifikant höheren Nebenwirkungsrate bei hoher Dosis (vor allem gastrointestinale und dermatologische Probleme) wird eine niedrige Dosis über 6–12 Wochen empfohlen (17, 33).

Makrolide

Azythromyin hat neben der bekannten antibiotischen Wirkung auch eine antientzündliche Aktivität (34). Azythromycin (AT) 1 % wurde in mehreren kleinen Evidenzgrad-II/III-Studien erfolgreich bei Blepharitis und Meibomdrüsendysfunktion eingesetzt (35, e54). Neben besserer Meibomdrüsenfunktion und Symptomatik fand sich eine Reduktion der bakteriellen Lidkantenbesiedelung und Normalisierung des Lipidprofils des Meibomdrüsensekrets (35, e54).

Omegafettsäuren

Omega-3 und -6 sind essenzielle Fettsäuren für die Homeostase der okulären Oberfläche. Sie müssen mit der Nahrung zugeführt werden. Vor allem Omega-3-Fettsäuren wirken durch die Blockade proinflammatorischer Eicosanoide sowie Reduktion von Zytokinen antientzündlich (36). Systemische Linolen- und γ-Linolensäure verminderten in einer randomisierten, kontrollierten klinischen Studie an 26 Patienten mit trockenem Auge die Oberflächenentzündung, die Oberflächenanfärbbarkeit und die Symptome (36). Seit neuestem stehen Omega-3-Fettsäuren-Augentropfen zur Verfügung, die jedoch derzeit noch nicht hinreichend evaluiert sind.

Lidkantenpflege

Der Schmelzpunkt der Meibomlipide liegt bei 28–32°C. Bei Meibomdrüsendysfunktion ist dieser Schmelzpunkt auf 35°C erhöht (e55). Die freigesetzte Lipidmenge ist abhängig von der Lidtemperatur. Die Lidkantenpflege ist Basistherapie der Meibomdrüsendysfunktion (37).

Heiße Kompressen, Wärmemasken/-brillen, Infrarotstrahler sowie Lidmassage wurden in Evidenzgrad-II/III-klinischen Studien untersucht. Sie führten zu einer klinischen Verbesserung der Lidkantenmorphologie mit Reduktion von blockierten Meibomdrüsenausführungsgängen, Zunahme der Tränenfilmstabilität und der Lipidschicht des Tränenfilms (e56e59). Eine 12-minütige, einmalige automatisierte thermodynamische Behandlung wurde in einer randomisierten klinischen beobachtermaskierten Studie im Vergleich zur konventionellen Lidkantenpflege 2 ×/d untersucht. Nach 1 und 3 Monaten zeigte sich eine signifikante Besserung der Symptome im Vergleich zur konventionellen Therapie. Die bessere Exprimierbarkeit des Meibomsekrets war bei beiden Therapieverfahren vergleichbar (e60).

Punctum plugs

Der temporäre Verschluss der Tränenpünktchen durch kleine Kollagen- oder Silikonstöpsel („punctum plugs“) ist wirksam bei schwerem hypovolämischem trockenem Auge (38, e61, e62). „Punctum plugs“ führten in einer retrospektiven Studie zu einer Verbesserung subjektiver Symptome bei 73,9 % der Patienten bei signifikanter Abnahme der Oberflächenanfärbung (38). Die häufigste „Komplikation“ ist ein Verlust des Plugs (38, 39). Die Retention der Punctumstöpsel betrug in einer prospektiven observierenden Kohortenstudie 84,2 % nach drei Monaten, 69,5 % nach einem Jahr und 55,8 % nach zwei Jahren (39). Da die Verzögerung der Tränendrainage auch zur Persistenz von toxischen und entzündlichen Faktoren an der Augenoberfläche führt, ist parallel eine antientzündliche Therapie sinnvoll (e63). Selten kommt es zur Migration der „punctum plugs“ in den Tränennasengang mit nachfolgender Entzündung beziehungsweise pyogenem Granulom, Bindehautepithelerosion oder Epiphora (38, 39). Bei dürftiger Datenlage empfahl ein Cochrane Review aus dem Jahr 2010 die Durchführung großer, randomisierter, kontrollierter Studien zur Evaluierung von „punctum plugs“ (40).

Für schwerste Oberflächenstörungen im Rahmen des trockenen Auges stehen Verbandskontaktlinsen und Sklerallinsen zur Verfügung (e64). Chirurgische Optionen wie Lidvernähung, Amnionmembrantransplantation und Keratoplastik kommen bei persistierender Hornhautulzeration und -perforation zum Einsatz (17). Speicheldrüsen wurden in Einzelfällen als Tränendrüsenersatz transplantiert, führten jedoch im Langzeitverlauf zu Hornhautödem und exzessivem Tränen (e65).

Zusammenfassend stellt das trockene Auge eine häufige Erkrankung dar, die differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist durch:

  • fundierte Anamnese
  • detaillierte Untersuchung
  • Abfolge diagnostischer Tests.

Studien zeigen, dass ein alleiniger Tränenmangel seltener ist als eine evaporative Störung. Tränenersatzmittel, Lidkantenpflege und „punctum plugs“ sowie antientzündliche Therapiekonzepte sind als Behandlung etabliert. Bei leichten Beschwerden zum Beispiel bei Bildschirmarbeit kann ein Therapieversuch mit Tränenersatzmitteln durch den Hausarzt erfolgen. Bei persistierenden, moderaten bis schweren klinischen Symptomen muss eine ophthalmologische Abklärung und entsprechende Therapie erfolgen.

Interessenkonflikt

Prof. Messmer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten, die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbildungsveranstaltungen sowie Erstattung von Teilnahmegebühren für Kongresse, Reise und Übernachtungskosten und für die Durchführung von klinischen Studien von: Alcon Pharma GmbH, Bitop, Bausch & Lomb/Dr. Mann Pharma GmbH, Croma Pharma, Oculus Optikgeräte GmbH, Pharm-Allergan GmbH, Santen GmbH, Thea Pharma GmbH, Ursapharm GmbH.

Manuskriptdaten
eingereicht: 2. 5. 2014, revidierte Fassung angenommen: 27. 8. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Elisabeth M. Messmer
Augenklinik der Ludwig-Maximilians-Universität
Mathildenstraße 8, 80336 München
emessmer@med.uni-muenchen.de

Zitierweise
Messmer EM: The pathophysiology, diagnosis and treatment of dry eye disease. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 71–82. DOI: 10.3238/arztebl.2015.00071

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0515 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Meibomdrüsendysfunktion
Abbildung 1
Meibomdrüsendysfunktion
Lidkantenparallele konjunktivale Falten
Abbildung 2
Lidkantenparallele konjunktivale Falten
Vitalfärbungen der Augenoberfläche bei trockenem Auge
Abbildung 3
Vitalfärbungen der Augenoberfläche bei trockenem Auge
Tränenfilmaufreißzeit zur Beurteilung der Tränenfilmstabilität
Abbildung 4
Tränenfilmaufreißzeit zur Beurteilung der Tränenfilmstabilität
Schirmer-Test zur Messung der Tränensekretion
Abbildung 5
Schirmer-Test zur Messung der Tränensekretion
Semiquantitative Beurteilung der Oberflächenanfärbung
Grafik
Semiquantitative Beurteilung der Oberflächenanfärbung
Risikofaktoren für das trockene Auge
Kasten 1
Risikofaktoren für das trockene Auge
Untersuchungsalgorithmus des trockenen Auges
Kasten 2
Untersuchungsalgorithmus des trockenen Auges
Einteilung der lidkantenparallelen Bindehautfalten nach Höh
Kasten 3
Einteilung der lidkantenparallelen Bindehautfalten nach Höh
Diagnose des Sjögren-Syndroms
Kasten 4
Diagnose des Sjögren-Syndroms
Einteilung des trockenen Auges nach Schweregraden
Tabelle 1
Einteilung des trockenen Auges nach Schweregraden
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