ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2015Einheitlicher Bewertungsmassstab: Zur Abrechnung von Heimbesuchen

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Einheitlicher Bewertungsmassstab: Zur Abrechnung von Heimbesuchen

Kuhlen, Rainer

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Was der Vertragsarzt zu beachten hat

Bei Besuchen in beschützenden Wohnheimen beziehungsweise Einrichtungen oder bei Besuchen in Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal gibt es für den Arzt unterschiedliche Fallgestaltungen, die zu großer Unsicherheit bei der Abrechnung führen. Bei solchen „Heimbesuchen“ sollte Folgendes berücksichtigt werden:

Vorauszuschicken ist, dass ein Besuch in der vertragsärztlichen Versorgung nur dann berechnet werden kann, wenn der Kranke aus medizinischen Gründen den Arzt nicht in seiner Praxis aufsuchen kann, der Besuch also wegen einer Erkrankung erforderlich ist. Besuche aus Gefälligkeit bei Patienten, die eigentlich die Praxis aufsuchen könnten, sind als solche nicht abrechnungsfähig.

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Eine Frage der Dringlichkeit

Sofern ein Patient in einem Heim aufgesucht wird, ist in der Regel die Ziffer 01410 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) anzusetzen. Handelt es sich hierbei um einen dringenden Besuch, ist Voraussetzung für die Abrechnung der Ziffer 01415 EBM, dass die Dringlichkeit aus der Schilderung des Patienten oder der Pflegekraft im Einzelfall plausibel abgeleitet werden kann. Die Ziffer 01415 EBM kann im Rahmen einer Besuchstätigkeit in einem Heim grundsätzlich auch nur einmal abgerechnet werden. Ein erneuter Ansatz der Ziffer 01415 EBM (wie auch im Übrigen der Ziffer 01410 EBM) kann daher „bei derselben Besuchsfahrt“ auch dann nicht erfolgen, wenn eine Aufteilung des Heims in Untereinheiten vorliegt (etwa unterschiedliche Stationen, Stockwerke oder Abteilungen). Vielmehr ist bei diesen Folgebesuchen die Ziffer 01413 EBM anzusetzen.

Hinzuweisen ist darauf, dass bei der Ziffer 01415 EBM ebenfalls ein dringlicher Besuch ähnlich wie bei den Ziffern 01411 und 01412 EBM (dringender Besuch zur Unzeit) vorausgesetzt wird. Im Unterschied zu diesen Ziffern wird bei der Ziffer 01415 EBM vorausgesetzt, dass die Patienten im Heim betreut werden, so dass der Besuch zwar dringend, aber nicht sofort – wie bei den Ziffern 01411 und 01412 EBM – erfolgen muss. Treffen aber die Bedingungen der Ziffer 01412 EBM zu, so kann für den dringenden Besuch im Heim auch die Ziffer 01412 EBM abgerechnet werden.

Im Klartext bedeutet dies: Wird ein Besuch in einem Heim von einem Arzt nach 22 Uhr angefordert, und der Arzt führt diesen Besuch aufgrund der Erkrankung sofort aus, so kann er für diesen Besuch die höher bewertete Ziffer 01412 EBM in Ansatz bringen.

Dasselbe gilt für den Fall, dass der Besuch in einem Heim während der Sprechstundenzeit des Arztes angefordert wird und der Arzt diesen Besuch wegen der Erkrankung sofort ausführt. Auch für diesen sofortigen Heimbesuch bei Unterbrechung der Sprechstundentätigkeit mit Verlassen der Praxisräume kann der Arzt die höher bewertete Ziffer 01412 EBM abrechnen.

Sollten sich für einen betroffenen Arzt Unklarheiten bei der Abrechnung von Heimbesuchen ergeben, sollte er in jedem Fall – am besten vorher – die Abrechnungsmodalitäten mit „seiner“ Kassenärztlichen Vereinigung abstimmen. Diese Abstimmung sollte aber nicht telefonisch, sondern – zwecks Nachweisbarkeit – schriftlich erfolgen.

Rainer Kuhlen

Rechtsanwalt und Fachanwalt
für Medizinrecht, Vellmar

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