THEMEN DER ZEIT

Kasuistik: Beendigung einer Beatmung bei amyotropher Lateralsklerose mit rasch progredienter Bulbärsymptomatik

Dtsch Arztebl 2015; 112(5): A-182 / B-157 / C-149

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Ein 67-jähriger stets vollständig orientierter, beatmungspflichtiger Patient entscheidet nach einem 6-monatigen Krankheitsverlauf einer amyotrophen Lateralsklerose (ALS) mit rasch progredienter respiratorischer Insuffizienz, Dysarthrie und schweren Schluckstörungen über die Beendigung der Respiratortherapie.

Der Patient wird von seinem Hausarzt und seinen behandelnden Neurologen im Zentrum für Beatmungsmedizin vorgestellt. In der Vorgeschichte seit drei Monaten progrediente klinische Symptomatik mit initial Dysarthrie, im Verlauf zunehmende Dyspnoe und Schluckstörungen. Therapieeinleitung mit Riluzol bei Diagnose einer ALS mit primärer bulbärer Symptomatik. Bei rascher Progredienz der Erkrankung mit respiratorischer Globalinsuffizienz bestand die Indikation zur Einleitung einer Beatmungstherapie. Es erfolgten mehrere ausführliche Gespräche mit dem Patienten und seiner Ehefrau über die Prognose der inkurablen Grunderkrankung sowie die Option, die Dyspnoe durch eine zunächst intermittierende nicht-invasive Ventilationstherapie (NIV) zu lindern. Ebenso wurden die möglichen Eskalationsstrategien mit Tracheotomie, kontinuierlicher Beatmung und PEG-Anlage thematisiert. Ausführlich wurde bereits initial die zu jedem Zeitpunkt grundsätzliche Reversibilität dieser invasiven Maßnahmen dargestellt. Die Kommunikation mit dem Patienten erfolgte schriftlich, da er sich aufgrund der Dysarthrie nicht mehr verständlich artikulieren konnte. Seitens des Patienten bestand zunächst ein dringender Therapiewunsch, da er sich „von dem raschen Krankheitsverlauf überrollt fühlte“. Im weiteren Verlauf wurden bei gravierenden Problemen mit der Beatmungsmaske unter der NIV eine Tracheotomie sowie bei schweren Schluckstörungen die Anlage einer PEG erforderlich, der der Patient zustimmte. Drei Monate nach Erstaufnahme im Beatmungszentrum verfügte der bewusstseinsklare Patient schriftlich, dass er sein Leben ohne Luftnot beenden wolle und dass das Beatmungsgerät ausgeschaltet werden solle. Der Patient verstarb unmittelbar nach Beendigung der Respiratortherapie unter symptomatischer Behandlung mit sedierenden Medikamenten und Gabe von Opioiden.

Fragestellung

Für die behandelnden Ärzte und das Behandlerteam stellt sich die Frage, ob eine Beendigung der zunächst durch den Patienten zugestimmten Beatmungsbehandlung medizinisch und ethisch vertretbar und rechtlich zulässig ist, da allen bewusst ist, dass der Patient ohne die invasive Beatmung unmittelbar versterben würde.

Kommentar aus medizinethischer und medizinrechtlicher Sicht und Fazit

Die Entscheidung über die Einleitung, die weitere Durchführung oder Beendigung einer ärztlichen Maßnahme wie eine nicht-invasive oder invasive Respiratortherapie wird im Falle eines einwilligungsfähigen Patienten in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess von Arzt und Patient getroffen. Das Behandlungsziel, die Indikation der daraus abgeleiteten Maßnahmen, die Frage der Einwilligungsfähigkeit des Patienten und der maßgebliche Patientenwille müssen im Gespräch zwischen Arzt und Patient unter Berücksichtigung des Verlaufes der Grunderkrankung stets aufs Neue aktualisiert werden. Auf ausdrücklichen Wunsch eines einwilligungsfähigen und ärztlich ausführlich beratenen Patienten mit respiratorischer Insuffizienz muss eine Beatmung unter konsequenter symptomatischer Therapie beendet und seinem Wunsch nach einem würdevollen Sterben ohne Dyspnoe oder Schmerzen entsprochen werden.

Expertenteam: Erik Bodendieck, Dr. med. Michael Hamm, Prof. Dr. jur Volker Lipp, Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon, Dr. med. Martina Wenker

Umgang mit Sterben

Unter www.aerzteblatt.de/umgangmitsterben hat das Deutsche Ärzteblatt ein Glossar der wichtigsten Begriffe sowie weitere Beiträge zum Thema „Umgang mit Sterben“ zusammengestellt. Die Seite wird sukzessive um die Beiträge der Serie mit palliativmedizinischen Kasuistiken ergänzt. Die wichtigsten Artikel aus den letzten Jahren stehen als PDF-Ausgabe zur Verfügung.

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Janssens U, Burchardi H, Duttge G, Erchinger R, Gretenkort P, Mohr M, Nauck F, Rothärmel S, Salomon F, Schmucker P, Simon A, Stopfkuchen H, Valentin A, Weiler N, Neitzke G (2012): Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin. Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI. MedR 30: 647–50 (siehe auch: http://www.divi.de/images/Dokumente/Empfehlungen/Therapiezielaenderung/Positionspapier_Ethik_2012.pdf).

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