ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2015Das Gespräch mit Prof. Dr. jur. Ulrich Wenner, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht in Kassel: „Bei uns landen mit einer gewissen Verzögerung alle Innovationen“

POLITIK: Das Gespräch

Das Gespräch mit Prof. Dr. jur. Ulrich Wenner, Vorsitzender Richter am Bundessozialgericht in Kassel: „Bei uns landen mit einer gewissen Verzögerung alle Innovationen“

Gerst, Thomas; Korzilius, Heike

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Der Bundessozialrichter weiß um die Gestaltungsspielräume, die Gesetze entgegen den eigentlichen Intentionen des Gesetzgebers immer wieder lassen. Das gilt auch für den aktuellen Entwurf eines Versorgungsstärkungsgesetzes.

Ulrich Wenner (58) wurde im Juli 1995 zum Richter am Bundessozialgericht ernannt. Seit Juli 2008 leitet er den 6. Senat, der sich mit dem Vertragsarztrecht befasst. Seine Laufbahn begann 1985 am Sozialgericht Dortmund. Wenner ist Honorarprofessor an der Universität Frankfurt am Main. Fotos: picture alliance/Jan Haas für Deutsches Ärzteblatt
Ulrich Wenner (58) wurde im Juli 1995 zum Richter am Bundessozialgericht ernannt. Seit Juli 2008 leitet er den 6. Senat, der sich mit dem Vertragsarztrecht befasst. Seine Laufbahn begann 1985 am Sozialgericht Dortmund. Wenner ist Honorarprofessor an der Universität Frankfurt am Main. Fotos: picture alliance/Jan Haas für Deutsches Ärzteblatt

Ein Besuch beim Bundessozialgericht (BSG) in Kassel. Es scheint so, als hätten sich die Planer der neuen ICE-Trassen am Standort des Gerichts orientiert – das ehemalige Militärgebäude, das in den 1930er Jahren für das Kommando des IX. Armeekorps der Wehrmacht errichtet wurde, liegt nur einen Steinwurf entfernt vom ICE-Umsteigebahnhof Kassel-Wilhelmshöhe. Nach Hamburg oder Stuttgart dauert es von Kassel aus mit dem Zug nur wenig mehr als zwei Stunden. Die Verbindung ins Ruhrgebiet, in die Heimat von Prof. Dr. jur. Ulrich Wenner, hat man bei der ICE-Planung allerdings nicht berücksichtigt. Für die nur halb so weite Distanz zwischen Kassel und Dortmund braucht der Vorsitzende Richter des 6. Senats des Bundessozialgerichts mit dem Zug deutlich mehr Zeit.

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Ein wenig stolz führt Wenner durch den mittlerweile aufwendig modernisierten, aber gleichwohl in seiner ursprünglichen klaren Strukturierung erhaltenen Zweckbau. Einzig der Erweiterungsbau im Innenhof des Gebäudes sticht ins Auge; es sieht so aus, als hätte hier ein Ufo notlanden müssen. Der Denkmalschutz hat hier wohl beide Augen zugedrückt. Der Blick aus dem Arbeitszimmer von Ulrich Wenner geht allerdings nach draußen – etwas weiter entfernt sieht man das UNESCO-Weltkulturerbe Bergpark Wilhelmshöhe.

Stärkung der MVZ

Der 6. Senat des Bundessozialgerichts unter dem Vorsitz Wenners ist für Fragen des Vertragsarztrechts zuständig. Letztinstanzlich entscheidet er in Fragen des Sozialrechts, und dort, wo ein neues Gesetz einen Interpretationsspielraum zulässt, wird wie in den anderen BSG-Senaten auf dem Wege der Rechtsprechung auch Sozialpolitik gestaltet. In dieser Deutlichkeit würde Wenner dies wahrscheinlich nicht formulieren, doch man registriert subkutan den sozialpolitischen Gestaltungswillen, wenn er die gesundheitspolitische Entwicklung und hier insbesondere den aktuellen Entwurf eines Versorgungsstärkungsgesetzes (VStG) bewertet. Er weiß um Gestaltungsspielräume, die Gesetze entgegen den eigentlichen Intentionen des Gesetzgebers immer wieder lassen.

Spielraum sieht er auch bei der geplanten Neuregelung im VStG, mit der die Zahl der Arztpraxen in als überversorgt geltenden Planungsbereichen reduziert werden soll. „Nach meinen bisherigen Erfahrungen gehe ich davon aus, dass den Ärzten die Sicherung der Sitze und der Nachbesetzung insbesondere im fachärztlichen Bereich so wichtig ist, dass alle Optionen genutzt werden“, sagt Wenner. Eine davon bietet der Gesetzentwurf selbst an: Die Nachbesetzung von Vertragsarztsitzen in Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) ist von der Prüfung der Versorgungsnotwendigkeit ausgenommen. Den Aufkauf eines Vertragsarztsitzes durch die Kassenärztlichen Vereinigungen wird es in den MVZ nicht geben. Konsequenz für den Sozialrichter Wenner: „Wenn die Soll-Regelung beim Aufkauf von Arztpraxen trotz der zahlreichen Ausnahmen effektiv sein wird, wird von der geplanten Neuregelung ein massiver Anreiz ausgehen, sich über Medizinische Versorgungszentren Vertragsarztsitze zu sichern.“ Große Berufausübungsgemeinschaften (BAG) könnten ohne größeren Aufwand in die Rechtsform eines MVZ übertragen werden, das via Genehmigung von Zweigpraxen auf der Grundlage der Zulassungsverordnung auch nicht an einen einzigen Standort gebunden sein müsse. Rechtlich zulässig sei auch, dass man nicht nur als Angestellter, sondern auch als selbstständiger Vertragsarzt in einem MVZ arbeiten könne. „Wenn die BAG vor die Wahl gestellt ist, vor dem Zulassungsausschuss riskieren zu müssen, dass ein Sitz entfällt, oder den Weg über das MVZ zu gehen, wird wohl eher das Letztere passieren“, vermutet Wenner. Auch für den Weiterverkauf eines solchen MVZ-Vertragsarztsitzes sieht er zumindest bei von Ärzten getragenen MVZ keine Schwierigkeiten, gebe es doch eine Vielzahl von Beratern, die eine solche Weitervergabe von zu bewertenden Anteilen einer GmbH kaum vor unlösbare Probleme stelle. Ob gewollt oder ungewollt, das Ergebnis wird nach Einschätzung von Wenner eine Stärkung der MVZ sein; der Nachbesetzungsdruck konzentriere sich dann auf die Einzelpraxen und die Sitze in Gemeinschaftspraxen.

Ob es überhaupt soweit kommen wird, hängt auch davon ab, inwieweit sich die bisher im Gesetzentwurf vorgesehenen Ausnahmen von einem Nachbesetzungsverbot für einen Vertragsarztsitz auswirken werden. Infolge der Ausnahmenkumulation liegt für Wenner mittlerweile der Vergleich mit einem Schweizer Käse nahe, bei dem man sich fragen müsse, ob es da mehr Käse oder mehr Löcher gebe. Die Krankenkassen seien sicherlich mit dem Ziel in das Gesetzgebungsverfahren gegangen, Praxissitze in Großstadtregionen vom Netz zu nehmen. Der Gesetzgeber sei diesem Anliegen dann nur halbherzig gefolgt.

Ein gewisser Stilbruch ist nicht von der Hand zu weisen: der Erweiterungsbau im Innenhof des Bundessozialgerichts.
Ein gewisser Stilbruch ist nicht von der Hand zu weisen: der Erweiterungsbau im Innenhof des Bundessozialgerichts.

Öffnung der Krankenhäuser

Grundsätzlich sieht Wenner derzeit die gesetzgeberische Tendenz, den Medizinischen Versorgungszentren mehr und mehr Entfaltungsmöglichkeiten zu geben – ein Sachverhalt, der sich auch in der Spruchpraxis des Bundessozialgerichts niederschlage, wobei man dort aber tunlichst vermeide, selbst zum Motor einer solchen Entwicklung zu werden. Derzeit werde versucht, über die Sozialgerichte auszuloten, was im Bereich der MVZ möglich sei. „Die Fälle, die uns aktuell zur Rechtsprechung anfallen, sind alle dadurch gekennzeichnet, dass das MVZ eine bestimmte Gestaltungsform wünscht, und die Zulassungsausschüsse und der Gesetzgeber werden als Bremsklotz einer relativ uneingeschränkten Liberalisierung wahrgenommen.“

Was die Probleme an der Schnittstelle von ambulanter und stationärer Versorgung anbelangt, so hat Wenner den Eindruck, dass die Wünsche der Krankenhäuser nach einem stärkeren Zugriff auf den ambulanten Bereich beim Gesetzgeber auf offene Ohren stoßen. Gerade die im Versorgungsstärkungsgesetz vorgesehene Ausweitung der Behandlungsmöglichkeiten der Krankenhäuser bei der prä- und poststationären Versorgung könne hier zu Verwerfungen führen, befürchtet der Jurist. Deren abschließende rechtliche Klärung obliege dann dem Bundessozialgericht: „Bei uns landen mit einer gewissen Verzögerung alle Innovationen.“ Wenner hat den Eindruck, dass die Krankenhäuser die neue Behandlungsoption relativ gerne ausnutzen, die Verordnung kostspieliger Medikamente aber ebenso gerne in den niedergelassenen Bereich verlagern. Solange die Patienten die Wahl hätten, wohin sie sich zur poststationären Behandlung in den ersten Wochen nach dem Kranken­haus­auf­enthalt begeben, sei das Konfliktpotenzial zwischen ambulant und stationär nicht aus der Welt zu schaffen, meint Wenner. „Wenn man die Abtrennung der Sektoren an dieser Stelle doch noch durchhalten will, dann geht das nicht ohne Steuerung der Patienten.“ Eine saubere Abgrenzung der Schnittbereiche sei notwendig, werde aber mit der weitergehenden Öffnung der Krankenhäuser nach dem VStG-Entwurf nicht gewährleistet.

Auch an der Schnittstelle der Notfallversorgung sieht Wenner derzeit den Gesetzgeber am Zug. „Er muss die Grundsatzentscheidung treffen, ob er ungeachtet des Niveaus des Not- und Bereitschaftsdienstes, den die Kassenärztliche Vereinigung organisiert, an der uneingeschränkten Öffnung der Krankenhäuser für jedwede Notfallbehandlung festhalten will.“ Das Bundessozialgericht habe bei diesem Dauerstreitthema zumindest entschieden, dass die Vergütung der Krankenhäuser für Notfallbehandlungen in den Zeiten, in denen die vertragsärztlichen Praxen geöffnet sind, deutlich niedriger angesetzt werden kann. Dem liege die Überzeugung zugrunde, dass aus Versorgungsgründen keine komplette Doppelstruktur erforderlich sei.

Die künftige Entwicklung in diesem Bereich scheint nicht vorhersagbar. Wenner wünscht einen offenen Dialog mit den Krankenhäusern darüber, was ihre Motivlage bei der ambulanten Versorgung ist. „Einerseits beschweren sich die Krankenhäuser darüber, dass sie ,dazubuttern‘. Andererseits halten sie eine Rundumnotfallversorgung vor, die erkennbare Anreize für die Versicherten bietet.“ Auch hier sei der Gesetzgeber gefordert, meint Wenner, wenn sich das Versorgungsgeschehen an dieser Schnittstelle nicht entspannt. Es müsse klare Vorgaben für die ambulante Notfallversorgung geben. Wenn man den Kassenärztlichen Vereinigungen aufgebe, einen ambulanten Notdienst zu organisieren – was diese vielerorts mit erheblichem Erfolg realisierten –, „dann müssen sie auch den Sicherstellungsauftrag darin haben, und der kann nicht durch überall bequem erreichbare Ambulanztüren ausgehöhlt werden“.

Appell an die Verantwortlichen in den Kammern: Die berufsrechtliche Gestaltungsmacht nicht aufs Spiel setzen.
Appell an die Verantwortlichen in den Kammern: Die berufsrechtliche Gestaltungsmacht nicht aufs Spiel setzen.

Impuls zur Selbststeuerung

Womit sich an dieser Stelle das Gespräch fast schon zwangsläufig dem Thema „Wartezeiten“ zuwendet. Dass sich der Gesetzgeber dem Problem der Wartezeiten im fachärztlichen Bereich angenommen hat, ist für den Sozialrichter nachvollziehbar. „Die unterschiedlichen Wartezeiten für Privatversicherte – zu denen ich ja auch gehöre – und gesetzlich Versicherten sind ein Ärgernis, und alle Studien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dass das nur gefühlte Benachteiligungen seien, entsprechen nach meiner Einschätzung, so seriös sie sein mögen, nicht dem, was die Patienten in der Realität erleben.“ Die angestrebte Regelung des Terminmanagements im VStG berge auch keine Kollisionsgefahr mit der bisherigen BSG-Spruchpraxis; danach können etwa lange Wartezeiten bei den niedergelassenen Ärzten ein Kriterium für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung trotz Zulassungssperre sein. Wenner geht davon aus, dass das Terminmanagement, wie es der VStG-Entwurf vorsieht, wegen der eingeschränkten freien Arztwahl nicht allzu häufig in Anspruch genommen wird. Er sieht den Vorteil dieser Regelung eher darin, dass sie „die deutlich vorhandenen Selbststeuerungskräfte“ der lokalen ärztlichen Selbstverwaltung unterstützt und aktiviert. „So wird hoffentlich eine der wenigen delegitimierenden strukturellen Schwachstellen des Versorgungssystems – Stichwort Zweiklassenmedizin – mit einem politischen Impuls abgeschliffen, und der Gesetzgeber hat allen Anspruch darauf, dass sowohl die kooperativ Beteiligten wie auch die Rechtsprechung diesen Impuls aufnehmen.“

Von der heilsamen Wirkung der Selektivverträge innerhalb des selbstverwalteten Gesundheitswesens ist der Vorsitzende Richter am Bundessozialgericht bislang nicht völlig überzeugt. „Ich denke, dass die Selektivverträge in der Abgrenzung zum Kollektivvertrag eher Teil des Problems als Teil der Lösung sind.“ Dass neue Verträge nach den VStG-Entwurf nun nicht mehr vorab dem Bundesversicherungsamt zur Genehmigung vorgelegt werden müssen, mag vielleicht den Abschluss von Selektivverträgen erleichtern; in der Wahrnehmung des BSG sind diese Verträge vor allem der Ausgangspunkt für Konflikte um die Bereinigung der Gesamtvergütung. Insofern erwartet Wenner von einer größeren Zahl an Selektivverträgen auch mehr Arbeit für die Sozialgerichte.

Vermeidbare Dissense

Zum Ende des Gesprächs gibt Ulrich Wenner der Ärzteschaft jenseits des Vertragsarztrechts noch eine Empfehlung mit auf den Weg. Diese betrifft die Kompetenz der Ärztekammern im Weiterbildungsrecht. Hier galt bisher uneingeschränkt der Vorrang des Berufsrechts. Ein kürzlich entschiedener Fall vor dem Bundessozialgericht habe allerdings deutlich gemacht, führt Wenner aus, dass dieser Vorrang schnell ausgehöhlt sein könnte, wenn es keine bundeseinheitlichen Regelungen mehr gebe. Im Bereich der fachgebundenen MRT-Leistung habe sich gezeigt, dass diese nur in 16 von 17 Kammerbereichen von Kardiologen, Chirurgen oder Orthopäden nach einer Zusatzweiterbildung erbracht werden könne, was wirtschaftlich von erheblicher Bedeutung sei. In Rheinland-Pfalz sei dies nicht zugelassen, so dass es keine bundeseinheitliche Regelung mehr gebe. „Wenn die Steuerungskraft des Berufsrechts da abnimmt, dann wird das sozialversicherungsrechtlich entschieden. Und dann entsteht das, was eigentlich aus unserer Sicht unerwünscht ist, dass es ein vertragsärztliches Berufsrecht gibt. Und deswegen der sozusagen indirekte Appell an die Verantwortlichen in den Kammern, nicht durch vermeidbare Dissense mit den Musterregelungen auf Bundesebene ihre Gestaltungsmacht letztlich aufs Spiel zu setzen, die dann von anderen ausgenutzt wird.“

Thomas Gerst, Heike Korzilius

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