ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2015Direct-To-Consumer-Testing: Fluch oder Segen für die Patienten?

THEMEN DER ZEIT

Direct-To-Consumer-Testing: Fluch oder Segen für die Patienten?

Dtsch Arztebl 2015; 112(5): A-174 / B-154 / C-154

Orth, Matthias; Luppa, Peter B.

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Verfügbarkeit und Nachfrage von biochemischen und genetischen Tests, die sich – am Arzt vorbei – direkt an den Patienten als Ergebnisempfänger wenden, nehmen zu. Ein Blick auf Chancen und Risiken dieser Entwicklung

Demografische Entwicklungen, technische Fortschritte und das Internet formen auch das Bild der Labormedizin. Aufgrund bemerkenswerter molekularbiologischer Entdeckungen und technologischer Fortschritte in der Analytik sind die Verfügbarkeit und Nachfrage nach biochemischen und genetischen Testungen in der Diagnostik sprunghaft gestiegen. Neben den vom Arzt verantworteten labormedizinischen Untersuchungen hat sich ein paralleler Markt entwickelt, das „Direct-To-Consumer-Testing“ (DTC), bei dem der Patient der unmittelbare Ergebnisempfänger1 ist.

Die Möglichkeit, gering-invasiv etwas über den eigenen Körper zu erfahren und dabei scheinbar genaue (da numerische) Ergebnisse zu erhalten, führt zu einem wachsenden Angebot von allgemein verfügbaren DTC-Tests, in der Regel unter Ausschaltung des Arztes und oft unter Einsatz innovativer Vertriebswege. Labormedizinische In-vitro-Diagnostik unterliegt allerdings als Teil der Heilkunde den gleichen wissenschaftlichen, ethischen, rechtlichen und ökonomischen Regelungen wie die Diagnostik unmittelbar am Patienten (1). Wie auch in anderen Bereichen der Medizin sind der potenzielle Nutzen und Schaden dieser DTC-Tests differenziert zu betrachten (2).

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Die etablierte patientennahe Labordiagnostik (Point-of-care-Testing, POCT) beruht auf der Grundlage der Heilkunde, wird also auf ärztliche Veranlassung hin qualitätsgesichert durchgeführt und ärztlich verantwortet, wohingegen die DTC-Diagnostik außerhalb der Heilkunde vom Patienten direkt veranlasst und in Durchführung und Interpretation von ihm selbst verantwortet wird (Grafik). DTC-Testungen können sowohl als frei verkäuflicher Testkit (Beispiel Schwangerschaftstest) als auch nur als Probenkollektionskit mit Gutschein für die biochemische oder genetische Testung in einem gewerblichen Labor

Überlappende Begriffsdefinitionen von POCT und DTC mit Beispielen
Überlappende Begriffsdefinitionen von POCT und DTC mit Beispielen
Grafik
Überlappende Begriffsdefinitionen von POCT und DTC mit Beispielen
im Internet, in der Drogerie oder in der Apotheke erworben werden.

Entwicklungsschub

Während in der Vergangenheit die analytischen Schwerpunkte von POCT und DTC vor allem auf klinisch-chemischen Untersuchungen (etwa Glukosebestimmung, Blutgasanalytik) sowie auf einigen immunologischen Testungen (wie ß-hCG, cardiale Troponine, CRP) lagen, kommt es derzeit zu einem Entwicklungsschub in der molekularen Diagnostik (Genanalysen).

Ob eine diagnostische Testung auf ärztliche Veranlassung durchgeführt wird oder nicht, hat erhebliche Konsequenzen. So ist im Rahmen einer ärztlichen Behandlung ein Test mit häufig falsch-positivem Ergebnis wie ein HIV-Schnelltest unter Umständen noch hinnehmbar, wenn sich daran eine Stufendiagnostik unter ärztlicher Begleitung anschließt und so zeitnah das korrekte Ergebnis übermittelt wird. Bei einem Einsatz des gleichen Tests im DTC-Setting kann ein positiver Testausgang leicht bis zum Suizid des alleine gelassenen Patienten führen. Entscheidend ist weiter, ob die Diagnostik genetische Merkmale, unter Umständen sogar von Angehörigen, erfasst und nicht zuletzt, gerade beim Einsatz des Internets, ob Datenschutzaspekte im Sinne der informationellen Selbstbestimmung des Patienten tatsächlich auch gewahrt werden.

Die Bewertung derartiger neuer Entwicklungen in der DTC-Diagnostik ist hochkomplex: Die früher völlig undenkbaren Möglichkeiten lassen sich beispielhaft an einem molekularbiologischen Serviceanbieter, dem US-amerikanischen Biotechunternehmen „23andMe“ demonstrieren: Das eng mit Google verbundene Unternehmen bot ausschließlich über das Internet die Untersuchung auf 200 genetisch bedingte Krankheiten und 99 weitere Krankheitsveranlagungen aus Mundschleimhautzellen („Speichelprobe“) für zunächst 999 US-Dollar, später sogar nur für 99 US-Dollar an. Ein weiteres Geschäftsfeld ist der „Family Traits Inheritance Calculator“ — eine von 23andMe patentierte Methode, sich ein Designer-Baby auszuwählen („Ich bevorzuge ein Kind mit . . . “ gefolgt von einer Reihe von Antwortmöglichkeiten, von niedrigem Darmkrebsrisiko bis zu großen Chancen auf grüne Augen). Nachdem die Food and Drug Administration (FDA) die wissenschaftliche Seriosität der Auswertungen bezweifelt hat, werden diese Analysen inzwischen nicht mehr angeboten. Obwohl in Deutschland eine solche genetische Diagnostik durch das Gendiagnostikgesetz (GenDG) dem Arztvorbehalt unterliegt, konnten auch deutsche Kunden ihre Proben an das Unternehmen zur genetischen Untersuchung einsenden.

Vor diesem Hintergrund wirken die Versuche der Ärzte in Deutschland, GenDG-konform zu arbeiten, fast schon anachronistisch (3). Hinzu kommen datenschutzrechtliche Risiken: Erwähnenswert ist, dass kürzlich bereits einzelne Personen aus öffentlich zugänglichen Sequenzierungsdaten zur Genealogie – einer Spielart der DTC-Testung –, die mit wenigen, öffentlich verfügbaren demografischen Daten kombiniert wurden, eindeutig identifiziert werden konnten (4). Auch der Genotyp eines Individuums kann ausschließlich aus den (öffentlich zugänglichen) genetischen Daten von Verwandten abgeleitet werden.

Diagnostische Möglichkeiten

Die Möglichkeiten der vom Arzt angeordneten POCT-Diagnostik wurden kürzlich umfassend dargestellt (5, 6). Neue Entwicklungen im DTC sollen beispielsweise beim Diabetesmanagement die Glukosemessungen vereinfachen. Neben den vielen Diabetes-Apps zur Dokumentation der Blutzuckerselbstmessungen könnten auch Hardwareergänzungen für das Smartphone zur Teststreifenauswertung wie der iBGStar (Abbildung) oder das „Lifescan Blood Glucose Meter“ nützlich sein: Der Nutzer muss dann kein zusätzliches Gerät für diese Unit-use-Tests mehr mitführen, und die Messergebnisse werden unmittelbar in der App auf dem Smartphone gespeichert und ausgewertet (7). Die nächste Stufe wäre dann die nichtinvasive Glukosebestimmung, etwa aus dem Kammerwasser mit einer smarten Kontaktlinse (8), mit automatischer Datenübertragung an das Smartphone.

Auch wenn diese mobile Anwendung auf den ersten Blick sinnvoll erscheint, ist die Komplexität nicht zu unterschätzen: Messung und Dokumentation in der App müssen zuverlässig sein. Dies bleibt vor dem Hintergrund vieler Diabetes-Apps und Konfigurationsmöglichkeiten für Smartphones eine Herausforderung (9). Bei der smarten Kontaktlinse, die Google und Novartis gemeinsam entwickeln, muss der Nutzer darauf vertrauen, dass die Blutzuckermesswerte nicht unbemerkt an Dritte weitergeschickt und missbräuchlich verwendet werden. Zudem müssen für die Herstellung der Hardwareergänzungen wie auch für die Gesundheits-Apps entsprechend stringente Zulassungsbedingungen erfüllt werden. Es überrascht daher nicht, dass die Zusatzgeräte für die Smartphones bislang nur ein Nischendasein führen.

Genetische DTC-Testungen

Anstelle der biochemischen Bestimmung von Genprodukten ist auch eine genetische Diagnostik möglich. Das Problem der invasiven Probengewinnung wird umgangen, indem diese Untersuchungen nichtinvasiv zum Beispiel aus Mundschleimhautzellen erfolgen. Als Prototypen sind bereits Technologien verfügbar, mit denen diese Testung (DNA-Isolierung, Amplifikation und Detektion) patientennah erbracht werden könnte. Vor einem solchen Einsatz stehen allerdings große Herausforderungen in Bezug auf den medizinischen Nutzen, die Zuverlässigkeit solcher Systeme und die rechtliche Zulässigkeit.

Ein grundsätzliches Problem der Untersuchung einzelner Allele ist, dass mit Ausnahme weniger monogener Krankheiten die Mehrzahl der Krankheitsrisiken oder Biomarker gerade nicht mit wenigen Allelen beschrieben werden kann. Die monogenen Krankheiten sind so selten, dass ihre DTC-Testung (wegen der Vorhaltung von Reagenzkits in der Apotheke) alleine schon aus logistischen Gründen nicht sinnvoll erscheint.

DTC-Testungen in der molekularen Diagnostik humaner Gene sind rechtlich nicht zulässig: Im § 7 GenDG ist geregelt, dass prädiktive und diagnostische Untersuchungen ausschließlich durch Ärzte vorgenommen werden dürfen. Ein leicht zu schließendes Schlupfloch für die missbräuchliche Anwendung ließe sich einfach stopfen: Das GenDG enthält die Option einer Verschreibungspflicht für solche Tests, diese ist jedoch noch nicht erlassen worden.

Ein wichtiger Schritt für die Patientensicherheit ist von der Verordnung für In-vitro-Diagnostika (IVD-Verordnung) zu erhoffen, die im Rahmen der Neufassung des europäischen Medizinprodukterechts am 2. April 2014 in erster Lesung im Europäischen Parlament erörtert wurde. Zumindest im europäischen Raum würden dann auch die DTC-Tests einheitlich reguliert. (Eine ähnliche Regulation besteht in den USA, wo die meisten Diagnostika von der FDA zugelassen sind und unter Arztvorbehalt stehen.) Vorgesehen sind vier Risikoklassen, wobei die Glukosemessungen und jede molekulare Diagnostik in der dritthöchsten Risikoklasse eingestuft werden und deshalb der Nutzennachweis Bedingung für die Zulassung wird. Bei Inkrafttreten der IVD-Verordnung werden DTC-Testkits in der molekularen Diagnostik humaner Gene („DNA-Chips“) voraussichtlich keine Zulassung erhalten. Zu befürchten ist allerdings, dass in Deutschland mit Verweis auf den Verbraucherschutz DTC-Testkits von der IVD-Verordnung ausgenommen werden und so der missbräuchliche Einsatz dieser Tests gefördert wird.

Nicht unterschätzt werden darf zudem eine mögliche Patientenschädigung aufgrund einer fehlerhaften Interpretation des DTC-Testergebnisses durch ein gewerbliches Labor (10). Kritisch zu prüfen ist auch die Idee, unmittelbar vor einer Pharmakotherapie mittels einer DTC-Genotypisierung der das Pharmakon metabolisierenden Enzyme eine bessere Therapiesteuerung zu erreichen. Dazu könnte „der Genchip in oder aus der Apotheke“ dienen, der dem Apotheker mit dem Argument der Therapieoptimierung eine weitgehende Therapieentscheidung ermöglichen würde. Unabhängig davon, dass die Ärzte mit dem Medikationsmanagement große Teile ihrer Kernkompetenz verlieren würde, hat sich dieses vordergründig vielversprechende Konzept in der Praxis wissenschaftlich nicht bestätigt. Trotz des extremen Aufwandes bei der Genotypisierung im Rahmen der prospektiven randomisierten Studien – sowohl hinsichtlich der analysierten Allele als auch der Berücksichtigung der Confounder – zeigte sich kein Nutzen der Genotypisierung im Medikationsmanagement bei häufig angewandten Medikamenten wie Clopidogrel in der Thrombozytenaggregationshemmung (11) oder Warfarin in der oralen Antikoagulation (12).2

Anwendungssoftware (Apps)

Zwischen dem Interesse der Öffentlichkeit an Gesundheitsfragen und den Möglichkeiten der Ärzte, diese Patientenansprüche zu erfüllen, besteht unbestritten eine Diskrepanz. Mit dem App-Hype wurde eine große Anzahl von Softwarelösungen für alle möglichen Gesundheitsfragen entwickelt. Tatsächlich sind außerhalb des Diabetesmanagements nahezu sämtliche derzeit verfügbaren Apps außerhalb der Medizin entwickelt worden und aufgrund technologischer Aspekte (wie der notwendigen Zuverlässigkei

Teststreifenauswertung und Blutzuckermessung per Smartphone vereinfachen das Diabetesmanagement. Foto: Sanofi Aventis
Teststreifenauswertung und Blutzuckermessung per Smartphone vereinfachen das Diabetesmanagement. Foto: Sanofi Aventis
t) und medizinischer Aspekte (wie ungenügende Evidenz, unzureichender Datenschutz) nicht für die medizinische Diagnostik, sondern nur für „Wellness“ oder „Lifestyle“ zugelassen. Für den Kunden beziehungsweise Patienten ist diese Unterscheidung nicht unbedingt verständlich, daher ist zu befürchten, dass Apps auch außerhalb ihrer Zulassung verwendet werden. In Bezug auf die Patientensicherheit ist dies eine fatale Entwicklung.

Patientensicherheit gefährdet

Bei DTC-Testkits ist die Patientensicherheit vor allem durch medizinisch ungeeignete Bestimmungsmethoden wie semiquantitative Tumormarkermessungen aus Vollblut, der Chlamydien-Antigendiagnostik oder Tuberkulose-Antikörpertestungen (13) gefährdet.

Komplexer ist die Bewertung bei den DTC-Probenkollektionskits, wo der Kunde beziehungsweise Patient unter Umständen für mehrere Hundert Euro in Vorkasse einen Diagnostikgutschein erwirbt, die Probe irgendwohin einsendet und der genetische Befund dann an jede gewünschte Adresse zurückgeht oder online abrufbar ist. Es gibt kein Regulativ, dass Analysen ohne Einwilligung eines Individuums verhindert. So genügt eine Zigarettenkippe oder ein Haar als Quelle für die DNA, um Demenzgene, Krebsrisikofaktoren oder einen Morbus Huntington – alles dem GenDG unterliegende medizinische Diagnostik – ohne Wissen und Zustimmung des Betroffenen nachweisen zu lassen. Neben dieser äußerst sensiblen genetischen Diagnostik wird noch eine Reihe medizinisch fragwürdiger Tests angeboten, wie etwa die angebliche Optimierung der Medikation bei Depressiven durch eine Genotypisierung der Cytochrom P450-Enzyme.

Dieses Konzept läuft so diametral dem Anspruch der Medizin an Behandlungsqualität und ethische Prinzipien zuwider (14). Nicht verwunderlich ist, dass Regulierungsschlupflöcher bei der Vermarktung die DTC-Anbieter gezielt ausgenutzt werden. Den Wildwuchs in diesem Bereich zu kanalisieren, ist nicht einfach: Landesgrenzen stellen heute keine Hindernisse mehr für den Erwerb von Medizinprodukten oder „Dienstleistungsgutscheinen“ dar. Das Einsenden von DNA-Proben ohne die Zustimmung des Betroffenen in krimineller Absicht wird kaum zu verhindern sein.

Umso wichtiger ist daher, dass der Gesetzgeber und die Ärzteschaft die für die Patientensicherheit notwendigen Schritte ergreifen. Ein Ansatz wäre eine grundsätzliche Pflicht zur Zulassung (mit dem Nachweis des medizinischen Nutzens) und zur Verschreibungspflicht für die Gentests aufgrund des GenDGs. Damit würden auch die Schlupflöcher durch das Internet gestopft.

Priv.-Doz. Dr. med. Matthias Orth

Institut für Laboratoriumsmedizin,
Vinzenz von Paul Kliniken gGmbH, Stuttgart

matthias.orth@vinzenz.de

Prof. Dr. Peter B. Luppa

Institut für Klinische Chemie und Pathobiochemie, Klinikum rechts der Isar der TU München

1Befunde sind ärztlich bewertete Untersuchungsergebnisse, beim DTC können somit nur Ergebnisse berichtet werden.

2Eine andere Situation besteht bei der sogenannten Companiondiagnostik, dem gezielten Nachweis bestimmter Gen(produkt)e mittels molekularer Testverfahren als Voraussetzung der ärztlichen Verschreibung des Medikaments. Bei den bislang eingesetzten Medikamenten erfolgt die Testung in der Regel aus Tumorgewebe mit aufwendigen Methoden in spezialisierten Laboren, was den DTC-Ansatz von vornherein ausschließt.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0515
oder über QR-Code

1.
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Überlappende Begriffsdefinitionen von POCT und DTC mit Beispielen
Überlappende Begriffsdefinitionen von POCT und DTC mit Beispielen
Grafik
Überlappende Begriffsdefinitionen von POCT und DTC mit Beispielen
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