ArchivDeutsches Ärzteblatt6/2015Kasuistik: „Advance Care Planning“ bei fortschreitender Multisystematrophie

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Kasuistik: „Advance Care Planning“ bei fortschreitender Multisystematrophie

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Ein 78-jähriger Patient mit fortschreitender Multisystematrophie bei kortikobasilärer Degeneration und Z.n. fulminanter Lungenembolie wird von seinem Hausarzt palliativmedizinisch behandelt mit gemeinsamer Festlegung von Behandlungsgrenzen.

Der Patient wird in erheblich reduziertem Allgemeinzustand bei Z.n. fulminanter Lungenembolie ansprechbar und orientiert zur weiteren palliativen und geriatrischen medizinischen und pflegerischen Versorgung in eine stationäre Pflegeeinrichtung am Wohnort aufgenommen und von seinem langjährigen Hausarzt betreut. Bei chronisch fortschreitender Systemerkrankung ist zunächst eine gute Symptomkontrolle möglich. Der anfänglich noch vollständig orientierte Patient äußert im Beisein seiner Tochter gegenüber dem Hausarzt und den Pflegenden in mehreren intensiven Gesprächen den ausdrücklichen Wunsch, sterben zu dürfen und bei Komplikationen nicht nochmals in ein Krankenhaus verlegt zu werden. Das Ergebnis dieser Gespräche wird in der Patientenakte dokumentiert, es wird insbesondere ein Notfallbogen formuliert, welcher konkret die Fragen der Maßnahmen bei fehlender Entscheidungsfähigkeit, der Maßnahmen bei Dyspnoe und Schmerzen sowie die Ablehnung einer Krankenhausbehandlung und einer Reanimation umfasst. In den folgenden Wochen auftretende rezidivierende Darmblutungen werden durch Beendigung der oralen Antikoagulation beherrscht. Bei allmählich zunehmender Inappetenz und weiterer Reduktion des Allgemeinzustandes ist der Patient nur noch zeitweise orientiert, er lehnt die Nahrungsaufnahme ab. Die Trinkmenge variiert je nach subjektivem Durstgefühl. Auf eine parenterale Flüssigkeitssubstitution wird verzichtet, es erfolgt die Durchführung konsequenter Mundpflege, zudem wird eine Bedarfsmedikation bei Schmerzen angeordnet. Rezidivierende heftige Dyspnoeanfälle erfordern eine zunehmende Sedierung und Gabe von starken Opioiden.

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Fragestellung

Der Hausarzt und das betreuende Krankenpflegepersonal sehen sich bei jeder neu auftretenden Komplikation und Symptomen (Darmblutung, Reduktion der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme, schwere Dyspnoe und Schmerzen) mit der Frage konfrontiert, wie sie die individuellen Wünsche des nun bewusstseinsgetrübten Patienten nach Rücksprache mit den Angehörigen bestmöglich umsetzen.

Kommentar aus medizinethischer und medizinrechtlicher Sicht und Fazit

Die stets zu aktualisierende Festlegung von Behandlungsumfang sowie insbesondere von Behandlungsgrenzen ist eine der großen Herausforderungen in der geriatrischen und palliativen Versorgung von multimorbiden Patienten. Es gilt, den bekannten respektive den mutmaßlichen Patientenwillen auch in den möglicherweise schwierigen Situationen am Lebensende, im Hinblick auf mögliche Komplikationen und Notfallsituationen umzusetzen. Zu diesem Zweck empfiehlt es sich, Umfang und Grenzen der gewünschten Behandlung sowie individuelle Präferenzen hinsichtlich der Versorgung in der letzten Lebensphase bereits frühzeitig mit dem Patienten und dessen Angehörigen im Sinne einer vorausschauenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning) zu besprechen und entsprechend zu dokumentieren. Absprachen bezüglich Akut- und Notfallsituationen sollten in einem Notfallbogen mit konkreten Anweisungen für den Notarzt bzw. notdiensthabenden Arzt festgehalten werden. Das Zulassen des Sterbens nach Therapiezieländerung macht es erforderlich, dass die Inhalte der Behandlung an das neue Therapieziel angepasst werden. Alle Behandlungsmaßnahmen sind nun auf die Linderung von möglichen Symptomen gerichtet. Dazu gehört neben der Behandlung von Schmerzen und Luftnot auch die Linderung von Angst, Unruhe und anderen psychischen, sozialen oder spirituellen Belastungen.

Expertenteam: Erik Bodendieck, Dr. med. Stefan Krok, Prof. Dr. jur. Volker Lipp, Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon,
Dr. med. Martina Wenker

Umgang mit Sterben

Unter www.aerzteblatt.de/umgangmitsterben hat das Deutsche Ärzteblatt ein Glossar der wichtigsten Begriffe sowie weitere Beiträge zum Thema „Umgang mit Sterben“ zusammengestellt. Die Seite wird sukzessive um die Beiträge der Serie mit palliativmedizinischen Kasuistiken ergänzt. Die wichtigsten Artikel aus den letzten Jahren stehen als PDF-Ausgabe zur Verfügung.

1. in der Schmitten J, Lex K, Mellert C, Rothärmel S, Wegscheider K, Marckmann G: Implementing an advance care planning program in German nursing homes: results of an inter-regionally controlled intervention trial. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(4): 50–7. VOLLTEXT

2. Vorausschauende Versorgungsplanung
(Advance Care Planing, ACP) aus: Leitlinienprogramm Onkologie / S3 Leitlinie Palliativmedizin / November 2014, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Palliativmedizin.80.0.html

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