ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2015Risikofaktoren für Stürze und kognitive Einbußen bei alten Menschen
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Der Begriff „Geriatric Giants“, bezeichnet im Angloamerikanischen Gebrechen, die in der Geriatrie besonders häufig anzutreffen sind. Dieses Synonym wird Bernard Isaacs zugeschrieben, einem englischen Geriater (1). Es soll deren große Bedeutung für den alten Menschen verdeutlichen. Diese Risikofaktoren sind im Deutschen eher unter den 5 „Is“ bekannt: Immobilität, Instabilität (Stürze), Inkontinenz, intellektuelle Einschränkung und iatrogene Schädigung, zum Beispiel aufgrund einer inadäquaten Medikation. In dieser Ausgabe des Deutschen Ärzteblattes wird in zwei Originalarbeiten auf den folgenden Seiten den Stürzen sowie den intellektuellen Einschränkungen besondere Aufmerksamkeit gewidmet.

Tatsächlich nimmt die Häufigkeit von Stürzen mit zunehmendem Alter sowie in der letzten Lebensphase durch den Rückgang von Muskelkraft und Gleichgewichtgefühl stark zu. Bei langsameren Schutzreflexen und einer häufig vorliegenden Osteoporose steigt damit auch das Risiko von Verletzungen an. In Deutschland kommt es laut Statistischem Bundesamt daher pro Jahr zu etwa 160 000 Schenkelhalsfrakturen, vor allem eben bei hochaltrigen Patienten. Durch die modernen chirurgischen und anästhesiologischen Verfahren ist deren operative Versorgung nahezu ohne Altersbeschränkung möglich. Mit der postoperativen Betreuung und der nachfolgenden Rehabilitation stellen sich dann aber große Herausforderungen, für die vielerorts bereits eine Zusammenarbeit von Unfallchirurgen und Geriatern angedacht ist oder bereits besteht.

Zentrum für Alterstraumatologie

Grund und Mitarbeiter aus dem Diakonissenkrankenhaus in Mannheim zeigen in diesem Heft (2) die Ergebnisse einer solchen Zusammenarbeit im Sinne eines zertifizierten Zentrums für Alterstraumatologie (ZAT) auf, dessen Struktur die Autoren in ihrer Arbeit eingehend beschreiben. Ein wichtiges Element des ZAT ist dabei die gemeinsame Behandlung, zum Beispiel von Komplikationen (insbesondere Delir) und Komorbiditäten durch Unfallchirurgen und Geriater. In der Untersuchung werden Patientinnen und Patienten im Alter von 75 Jahren oder älter mit operierten Frakturen (Beckenring, proximale Humerus- und proximale Femurfrakturen) vor (n = 169) beziehungsweise nach (n = 216) Einführung des ZAT analysiert. Der Anteil der über 75-Jährigen und Älteren, die auf einer Intensivstation behandelt wurden, sank nach Einführung des ZAT von 20,7 % auf 13,4 %, die Krankenhausmortalität sank ebenfalls von 9,5 % auf 6,5 %. Dabei war allerdings die Verweildauer bei alleiniger Behandlung in der Unfallchirurgie mit 13,7 versus 16,9 Tagen im ZAT etwas kürzer. Da Assessmentdaten wie die Selbstständigkeit im Alltag oder die Mobilität nicht dargestellt wurden, kann es sein, dass die verlängerte Verweildauer im ZAT mit besseren funktionellen Ergebnissen verbunden war, wobei es allerdings nicht zu einer wesentlichen Reduktion der rehabilitativen Anschlussheilbehandlungen kam. Auch wenn es sich hierbei nicht um eine randomisierte und kontrollierte Studie handelt, so deuten die Zahlen doch auf den Vorteil einer solchen alterstraumatologischen Kooperation zwischen Unfallchirurgen und Geriatern hin.

Ein weiterer Risikofaktor mit hoher klinischer Relevanz sind die kognitiven Einbußen, die vor allem bei einem deliranten Syndrom große Probleme in der Versorgung im Krankenhaus verursachen. Eine Desorientiertheit, vor allem in den Abendstunden und in der Nacht, Umherwandern oder eine Weg- bzw. Hinlauftendenz überfordern oft die herkömmlichen Strukturen. Daher wurden schon an etlichen Kliniken besondere Bereiche für demente oder delirante Patienten eingerichtet. Häufigkeiten und Risikofaktoren für delirante Zustände, zum Beispiel nach Operationen (3), lassen sich zwar beschreiben, eine wirksame medikamentöse Behandlung ist jedoch noch schwierig (4). Allerdings kann ein Delir häufig rechtzeitig erkannt und behandelt werden (5). Auch sollten bei geriatrischen Patienten insbesondere im Hinblick auf die häufig vorkommenende Polypharmazie relevante Arzneimittelrisiken beachtet werden (6). Neben diesen flankierenden Maßnahmen ist eine gute und strukturierte Betreuung dieser Patienten in einem für sie geeigneten Setting wichtig.

Station „Kognitive Geriatrie“

Ein Vorreiter in diesem Bereich ist das Albertinenkrankenhaus in Hamburg mit der Einrichtung einer Station „Kognitive Geriatrie“ im Jahr 2009. Die Station weist Besonderheiten auf, zum Beispiel einen höheren Personalschlüssel und speziell geschulte Mitarbeiter oder Ausstattungsmerkmale wie eine Rundlaufmöglichkeit oder kaschierte Ausgangstüren. Die Behandlungsergebnisse auf dieser Station werden in einer deskriptiven Arbeit von Renteln-Kruse und Mitarbeitern vorgestellt (7). Dabei werden zwei Kohorten beschrieben, einmal 2 084 Patienten, die von 2009 bis 2014 auf der Station behandelt wurden. Weiterhin wird eine Teilstichprobe von 380 Patientinnen und Patienten (Lucas-Kohorte) (8) betrachtet, die ebenfalls auf der Station behandelt wurden, für die aber ausführlichere Daten vorliegen, zum Beispiel die Zahl der Medikamente und Daten des geriatrischen Assessments. Als Erfolg ist es beispielsweise zu werten, dass selbst in dieser Gruppe von kognitiv eingeschränkten Patienten aus der Gesamtstichprobe 70,1 % wieder nach Hause zurückkehren konnten. Da die Arbeit keine Vergleichsgruppe mit herkömmlicher Krankenhausbehandlung beinhaltet, kann daraus natürlich keine Überlegenheit im Vergleich zu einer herkömmlichen Behandlung abgeleitet werden. Das beschriebene Vorgehen erscheint aber sehr schlüssig und eine gute Option zur Behandlung somatisch akut erkrankter älterer Patienten mit demenzieller Erkrankung und Delir.

Parallelen zur Stroke Unit

Beide Studien stellen damit vielversprechende Konzepte für zentrale Probleme in der Versorgung geriatrischer Patienten vor. Sie weisen aber auch darauf hin, dass weiterführende kontrollierte Studien nötig sind, um deren Vorteil gegenüber der bisherigen Behandlung zu untermauern. Hier drängt sich die Parallele zur Stroke Unit in der Neurologie auf, bei der dieser Nachweis bereits gelungen ist. Es ist aber schon ein wichtiger Schritt, wenn neue Behandlungskonzepte für alte Menschen in einer breiteren medizinischen Öffentlichkeit diskutiert werden.

Deren weitere Überprüfung erfordert einen hohen Aufwand, der über die Mittel einer einzelnen Klinik hinausgeht und nur in einem größeren Verbund zu leisten ist.

Interessenkonflikt
Prof. Hager erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Klaus Hager
Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH
Zentrum für Medizin im Alter
Schwemannstraße 19
30559 Hannover
Klaus.Hager@ddh-gruppe.de

@The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

1.
Isaacs B: An Introduction to Geriatrics. London: Balliere, Tindall and Cassell 1965.
2.
Grund S, Roos M, Duchene W, Schuler M: Treatment in a center for geriatric traumatology—evaluation of length of hospital stay and in-hospital mortality in a prospective case series with historical controls. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 113–9. VOLLTEXT
3.
Hager K: Was gibt es Neues bei postoperativen Vigilanzsstörungen/bei der Prophylaxe des postoperativen Delirs? In: Meßmer K, Jähne J, Neuhaus P, eds.: Was gibt es Neues in der Chirurgie? Berichte zur chirurgischen Fort- und Weiterbildung. Heidelberg: Ecomed-Verlag 2011: 391–402.
4.
Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383: 911–22. CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Lorenzl S, Füsgen I, Noachtar S: Acute confusional states in the elderly—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 391–400. VOLLTEXT
6.
Schächtele S, Tümena T, Gaßmann KG, Fromm MF, Maas R: Implementation of warnings from Dear Doctor Letters (Rote-Hand-Briefe)—an analysis of medication data from a large cohort of elderly patients. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 255–63. VOLLTEXT
7.
von Renteln-Kruse W, Neumann L, Klugmann B, et al.: Cognitively compromised elderly patients—patient characteristics and treatment results on a specialized ward. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 103–12. VOLLTEXT
8.
Dapp U, Minder CE, Anders J, et al.: Long-term prediction of changes in health status, frailty, nursing care and mortality in community-dwelling senior citizens—results from the longitudinal urban cohort ageing study (LUCAS). BMC Geriatr 2014; 14: 141. MEDLINE PubMed Central
Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung gGmbH, Zentrum für Medizin im Alter, Hannover:
Prof. Dr. med. Hager
1. Isaacs B: An Introduction to Geriatrics. London: Balliere, Tindall and Cassell 1965.
2.Grund S, Roos M, Duchene W, Schuler M: Treatment in a center for geriatric traumatology—evaluation of length of hospital stay and in-hospital mortality in a prospective case series with historical controls. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 113–9. VOLLTEXT
3. Hager K: Was gibt es Neues bei postoperativen Vigilanzsstörungen/bei der Prophylaxe des postoperativen Delirs? In: Meßmer K, Jähne J, Neuhaus P, eds.: Was gibt es Neues in der Chirurgie? Berichte zur chirurgischen Fort- und Weiterbildung. Heidelberg: Ecomed-Verlag 2011: 391–402.
4. Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet 2014; 383: 911–22. CrossRef CrossRef MEDLINE PubMed Central
5. Lorenzl S, Füsgen I, Noachtar S: Acute confusional states in the elderly—diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 391–400. VOLLTEXT
6.Schächtele S, Tümena T, Gaßmann KG, Fromm MF, Maas R: Implementation of warnings from Dear Doctor Letters (Rote-Hand-Briefe)—an analysis of medication data from a large cohort of elderly patients. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 255–63. VOLLTEXT
7.von Renteln-Kruse W, Neumann L, Klugmann B, et al.: Cognitively compromised elderly patients—patient characteristics and treatment results on a specialized ward. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 103–12. VOLLTEXT
8.Dapp U, Minder CE, Anders J, et al.: Long-term prediction of changes in health status, frailty, nursing care and mortality in community-dwelling senior citizens—results from the longitudinal urban cohort ageing study (LUCAS). BMC Geriatr 2014; 14: 141. MEDLINE PubMed Central

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