ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2015Kognitiv beeinträchtigte geriatrische Patienten

MEDIZIN: Originalarbeit

Kognitiv beeinträchtigte geriatrische Patienten

Patientenmerkmale und Behandlungsergebnisse auf einer spezialisierten Station

Geriatric patients with cognitive impairment—patient characteristics and treatment results on a specialized ward

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(7): 103-12; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0103

Renteln-Kruse, Wolfgang von; Neumann, Lilli; Klugmann, Björn; Liebetrau, Andreas; Golgert, Stefan; Dapp, Ulrike; Frilling, Birgit

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Hintergrund: In Krankenhäusern steigt die Zahl 80-jähriger und älterer Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen und erhöhtem Risiko für komplizierte Behandlungsverläufe. Um dieser Herausforderung zu begegnen, wird evaluiert, ob diese Patienten auf einer spezialisierten geriatrischen Station für „Kognitive Geriatrie“ angemessen behandelt werden können.

Methode: Beobachtung einer Kohorte vom Jahr 2009 bis 2014 (N = 2 084) und ergänzende Untersuchung einer Teilstichprobe der Krankenhauskohorte LUCAS („Longitudinal Urban Cohort-Ageing-Study“) (N = 380) vom Jahr 2010 bis 2011.

Ergebnisse: Geriatrische Akutpatienten mit kognitiver Beeinträchtigung sind multimorbid. Jeder zweite Patient (1 031/2 084) erreichte das Krankenhaus als Notfall. Verlegungsbedürftige Komplikationen auf der Station betrafen 2,6 % (51/2 084) der Patienten. Die Behandlung ging mit einer Verbesserung funktionaler Kompetenz einher, die in der Teilstichprobe erfasst wurde. So war der Barthel-Index Gesamtscore von 39,8 ± 24,3 (Median: 35) bei Aufnahme auf 52,7 ± 27,0 (Median: 55) bei der Entlassung gestiegen. Die Zahl der Patienten mit medikamentöser Mehrfachbehandlung (≥ 5 Wirkstoffe) reduzierte sich von 98,2 % (373/380) auf 79,3 % (314/362) bei Entlassung. Bei denjenigen mit potenziell inadäquater Medikation (PIM) gemäß PRISCUS-Liste verringerte sich diese von 45 % auf 13,3 %. Am Verordnungsaufkommen sank der Anteil von PIM von 7,8 % (327/4 181) auf 2,0 % (53/2 600). Entlassungen der Patienten erfolgten zu 70 % in die Lebensumgebung vor dem Kranken­haus­auf­enthalt.

Schlussfolgerung: In dieser Kohortenstudie erfolgte eine strukturierte Behandlung bei akut erkrankten geriatrischen Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung. Die Therapie war mit einer Verbesserung alltagsrelevanter Funktionen und der Reduktion der Multimedikation assoziiert. Kontrollierte Untersuchungen sollten den Nutzen verifizieren.

LNSLNS

Mit steigendem Anteil über 80-jähriger Krankenhauspatienten (1) wächst auch die Zahl der Menschen mit zerebralen Schädigungen, die entweder bereits manifest symptomatisch demenziell erkrankt oder latent kognitiv beeinträchtigt sind, zum Beispiel durch ein mildes kognitives Defizit (24, e1e4). Diese Patienten sind gefährdet, dass sich anlässlich akuter Gesundheitsstörungen klinisch manifeste Zeichen eines demenziellen Syndroms entwickeln, oder dass sich bestehende demenzielle Erkrankungen verschlechtern (5, 6, e5e7). Dies stellt die Beschäftigten in Krankenhäusern vor besondere Herausforderungen, denn diese Patienten bergen Risiken für komplizierte und verlängerte Behandlungsverläufe sowie erhöhte Mortalität (5, 6, e4e7). Häufige Komplikationen älterer, akut Erkrankter mit kognitiven Beeinträchtigungen sind Delir (7, 8) sowie Stürze (9, 10, e8). Beide unerwünschten Ereignisse sind einerseits eng verknüpft mit Multimorbidität und niedrigem Niveau funktionaler Kompetenz (11), und andererseits mit medizinischen Interventionen wie Operationen und der Arzneimittelbehandlung (12, e9).

Folgende Maßnahmen können die Situation verbessern (4, 1317):

  • proaktives Erkennen von Patienten mit kognitiver Beeinträchtigung als potenzielle Risikopatienten, zum Beispiel in der Notaufnahme oder präoperativ
  • Personalschulungen
  • räumliche und organisatorische Anpassungen, um Demenzkranke in ruhiger, Orientierung fördernder Umgebung zu untersuchen/behandeln
  • enge personelle Begleitung von Demenzkranken durch Ehrenamtliche
  • spezifische Trainingsprogramme in stationärer geriatrischer Rehabilitation
  • spezialisierte Behandlungseinheiten im Akutkrankenhaus
  • Kooperation von Geriatrie mit anderen Fachdisziplinen.

Ein ebenfalls präventiver Ansatz besteht in der Vermeidung unnötiger Krankenhausaufnahmen aus dem Bereich der stationären Altenhilfe (18).

Ergebnisse spezieller Behandlungseinheiten fielen aufgrund unterschiedlicher Patientenzugänge und Gesundheitssysteme uneinheitlich aus (1927).

Gleichwohl fanden sich, zum Teil an kleineren Fallzahlen verbessertes funktionales Outcome, weniger Komplikationen und niedrigere Mortalität. Nachdem in Deutschland bereits im Jahr 1990 die erste geriatrische Spezialstation am Elisabeth-Krankenhaus in Essen eingerichtet worden war (Prof. Nehen), wächst deren Zahl seit dem Jahr 2000 (28, 29) stetig an. Allerdings liegen bisher nur sehr wenige Informationen vor (3032).

Die Station für „Kognitive Geriatrie“

Ziel der im November 2009 eingerichteten Station „Kognitive Geriatrie“ ist die Behandlung somatischer Akutpatienten, die zusätzlich eine kognitive Beeinträchtigung aufweisen. Die Station besteht aus 23 Betten und weist im Vergleich zu anderen Stationen der geriatrischen Klinik verschiedene Besonderheiten auf (Kasten). Die Prozesse entsprechen ansonsten der Systematik einer geriatrischen Klinik mit umfassendem geriatrischen Assessment und interdisziplinärer Behandlung der Patienten (e16). Dabei werden erschwerte Schmerzerfassung (e17) sowie das Risiko einer Mangelernährung (e18) berücksichtigt. Der zeitliche Aufwand für ärztliche/pflegerische Beratung von Angehörigen sowie sozialdienstliche Arbeit ist allerdings in der Station für „Kognitive Geriatrie“ deutlich höher als in den anderen Stationen (wegen hoher Komplexität 2 Teamsitzungen/Woche). Neben pflegerisch-präventiven Routinemaßnahmen ist die Prävention von Stürzen (e19) und Aspiration etabliert. Bei Aufnahme eines Erkrankten erfolgt ein logopädisches Dysphagie-Screening, dann gegebenenfalls die ärztlich-logopädische Untersuchung mittels Rhinolaryngoskopie und die Festlegung der Behandlung (e20). Augen-, HNO- sowie zahnärztliche Untersuchung/Behandlung vor Ort sowie gerontopsychosomatischer Liasondienst (e21) zählen zum Konsilwesen. Das klinische Ethik-Komitee des Krankenhauses ist verfügbar.

Besonderheiten der Station für „Kognitive Geriatrie“
Besonderheiten der Station für „Kognitive Geriatrie“
Kasten
Besonderheiten der Station für „Kognitive Geriatrie“

Der Patientenzugang erfolgt im Krankenhaus via elektronisch-basiertem Konsilauftrag (Bearbeitung < 24 Stunden), beziehungsweise von extern per Formular und über oberärztliche Rücksprache. Entscheidend für die Aufnahme ist die akute Gesundheitsstörung und die gleichzeitige kognitive Beeinträchtigung. Dabei ist diese entweder bekannt und hat sich akut verschlechtert, oder sie ist unbekannt und akut neu aufgetreten. Die Station ist nicht geschlossen, weshalb Patienten, die in diesem Rahmen nicht behandelbar sind, dort auch nicht aufgenommen werden können, sondern in der Gerontopsychiatrie.

Der LUCAS-Verbund

Im Schwerpunkt „Gesundheit im Alter“ wurden ab dem Jahr 2007 bis 2010 und ab dem Jahr 2011 insgesamt sechs Forschungsverbünde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert (e22). Hierzu zählt der am Albertinen-Haus koordinierte interdisziplinäre LUCAS-(„Longitudinal Urban Cohort-Ageing-Study“-)Verbund. Er beinhaltet neben der Langzeitkohorte mehrere Teilprojekte (33). Untersucht werden Fragestellungen, um Hinweise zur Verbesserung altersmedizinischer Praxis abzuleiten:

  • zum funktionalen Altern
  • zum Verlust/Erhalt funktionaler Kompetenz in unterschiedlichen Settings einschließlich randomisiert, kontrollierter Interventionen (e23)

Ein Teilprojekt widmet sich der Sturzprävention bei älteren Krankenhauspatienten als einem Aspekt von Patientensicherheit (e24). In die LUCAS Krankenhauskohorte aus dem Jahr 2010 bis 2011 wurden auch Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ eingeschlossen, wenn ihr Lebensalter ≥ 65 Jahre und ihre Verweildauer (VWD) ≥ 48 Stunden betrugen.

Fragestellung

Dieser Arbeit lagen zwei Fragen zugrunde: Was sind Merkmale von Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“? Was sind die Ergebnisse der Behandlung?

Daten aus der LUCAS Krankenhauskohorte wurden zur Patientencharakterisierung verwendet, weil sie Informationen zu Stürzen sowie zur Medikamentenbehandlung enthalten. Da es sich nicht um eine primär geplante Vergleichsstudie handelt, lagen auch keine Fallzahlkalkulationen zugrunde. Es erfolgte eine deskriptive Auswertung.

Methode

Die Medizinisch-Geriatrische Klinik (132 Betten, 35 Behandlungsplätze in der Tagesklinik, 10 Behandlungsplätze in der ambulanten geriatrischen Rehabilitation) ist Teil eines akademischen Lehrkrankenhauses der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg im Nordwestbezirk Hamburgs (250 000 Einwohner). Etwa 60 % aller stationären Patienten dieser Klinik werden aus der Notaufnahme/Kurzlieger-Station oder aus anderen Abteilungen dieses Krankenhauses übernommen, 30 % stammen aus anderen Kliniken Hamburgs und Umgebung und 10 % sind Direkteinweisungen.

Datenquellen und Datenerhebung

Die Abteilung für medizinisches Controlling stellte soziodemografische Daten, ICD-Diagnosen und PCCL-(„patient clinical complexity level“-)Werte für alle zwischen dem 1. September 2009 und dem 31. Mai 2014 aufgenommenen Patienten zusammen.

Die Dokumentation der LUCAS Krankenhauskohorte umfasste die standardisierten Sturzprotokolle (e19). Die Prävention gemäß Sturzrisiko (e25) ist im Detail beschrieben (e19). Aus den Patientenakten erhob ein Dokumentationsassistent soziodemografische Angaben und den funktionalen Status anhand der Aktivitäten des täglichen Lebens (Barthel-Index [BI]) (e26), den MMSE („mini mental state examination“) (e12), den „Timed Up & Go“-Test (e27), die Stand- und Gehprobe nach Tinetti (e28) sowie das LUCAS Sturzrisiko-Screening (9). Darüber hinaus wurde die komplette Medikation bei Aufnahme und Entlassung eines Patienten sowie die verabreichte Medikation innerhalb von 24 Stunden vor Sturzereignissen erfasst. Sämtliche Daten wurden in einer speziell programmierten Datenbank hinterlegt. Zur Markierung potenziell inadäquater Medikation (PIM) stellte Frau Prof. Thürmann (Wuppertal) die PRISCUS-Liste bereits vor Veröffentlichung zur Verfügung (34).

Die LUCAS Krankenhauskohorte (BMBF Förderkennzeichen: 01ET0708 und 01ET002A; Deutsches Register Klinischer Studien, DRKS-ID: DRKS00004721) berücksichtigt die Einhaltung der Helsinki-Deklaration und „good clinical practice“ und erhielt das positive Votum der Hamburger Ethik-Kommission (PV-2980). Die Datenanalyse erfolgte deskriptiv (Mittelwert [MW], Standardabweichung [SD], Median und Bereich) unter Verwendung von SPSS 12.0.1, SPSS Inc., 1989–2003.

Ergebnisse

Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ (2009–2014)

Es wurden 2 136 Patienten behandelt, davon sind 52 Wiederaufnahmen (2,4 %). Die 2 084 erstaufgenommenen Patienten verteilten sich auf 1 245 Frauen (59,7 %) und 839 Männer (40,3 %) (Tabelle 1). Entsprechend der häufig akuten Symptomatik wurde jeder zweite Patient als Notfall (49,5 %) im eigenen Krankenhaus aufgenommen. Insgesamt stammen die Patienten bei der Aufnahme

Merkmale von 2 084 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ und der Teilstichprobe von 380 Patienten
Merkmale von 2 084 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ und der Teilstichprobe von 380 Patienten
Tabelle 1
Merkmale von 2 084 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ und der Teilstichprobe von 380 Patienten
  • aus dem eigenen Krankenhaus (46,5 %; nach durchschnittlich 9,3 ± 9,1 Tagen Vorverweildauer; Median: 6,9 Tage; 0,2–103)
  • aus anderen Kliniken (32,5 %)
  • aus Direkteinweisungen (10 %)
  • aus anderen Stationen der geriatrischen Klinik (11 %).

Diagnosen und Behandlung – Bei den Patienten dominierten die Hauptdiagnosen:

  • internistische Erkrankungen (52 %), davon kardiovaskuläre Erkrankungen (31 %) und Infektionen (15 %), die am häufigsten Pneumonie, Harnwegsinfekte und Sepsis ausmachten
  • Traumatologie (29 %)
  • neurologische Diagnosen (15 %).

Für 1 664 Patienten (80 %) wurde eine kognitive Funktionsstörung bei Aufnahme dokumentiert. Die restlichen Patienten konnten bei Aufnahme nicht ausreichend beurteilt werden. Die eingehende neuropsychologische Untersuchung erfolgte im Verlauf der Behandlung. Gemäß der Diagnosen litten 974 Patienten an einer demenziellen Erkrankung (47 %) und 22 % an einem Delir. Ein Drittel der Patienten wies komplizierte Krankenhausverläufe auf (n = 659, 31,6 %; ICD-Codes T81, Z95 sowie die Diagnose „psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika“; ICD-Code F13; 5 % der Patienten mit kompliziertem Krankenhausverlauf). Behandlungsrelevant waren Volumenmangel und Elektrolytstörungen bei 957 Patienten (45,9 %). Behandlungsbedürftige Dysphagie wurde bei 242 Patienten (11,6 %) dokumentiert.

Die Arbeit des interdisziplinären Teams ist als Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) geriatrischer Komplextherapie definiert und erfüllt Struktur- und Prozessvorgaben (e29). Der Anteil der Patienten mit Komplextherapien betrug bis einschließlich Mai 2014 durchschnittlich 67 %. Die mittlere Verweildauer pro Jahr bewegte sich von 2009 bis 2014 zwischen 15 und 18 Tagen. Die Mortalitätsrate auf Station betrug 5,7 % (118/2 084).

Zurück in die Häuslichkeit wurden 70,1 % (1 365/1 946) der überlebenden Patienten entlassen, in stationäre Altenhilfe 25,7 % (500/1 946). 51 Patienten kamen in weitere stationäre Behandlung wegen Neuerkrankungen (72,5 %) sowie Komplikationen, davon 8 Patienten mit jeweils einer Fraktur und 2 Patienten in stationäre psychiatrische Behandlung. Abgebrochen wurde die Behandlung bei 20 Patienten (Tabelle 1).

Teilstichprobe der LUCAS Krankenhauskohorte (2010–2011)

Die Patienten der Teilstichprobe der LUCAS Krankenhauskohorte aus dem Jahr 2010 bis 2011 waren vergleichbar multimorbid (PCCL-Wert: 2,9 ± 1,2; Median: 3; 0–4), funktional beeinträchtigt und fast ausnahmslos unter Multimedikation. Einer von zehn Patienten war bei Aufnahme formal im Screening nicht kognitiv auffällig. Drei von vier Patienten waren entweder bettlägerig und/oder konnten bezüglich minimaler Mobilität nicht untersucht werden. Dreiviertel der Patienten wurden als sturzgefährdet beurteilt (Tabelle 1).

Diagnosen – Bei den Erkrankungen dominierten internistische Diagnosen (60,0 %). Davon war ein Drittel kardiovaskulär erkrankt und jeder Vierte hatte eine Infektion. Über Dreiviertel aller Patienten mit Verletzungsfolgen (28 %) wiesen Frakturen auf, überwiegend hüftgelenknahe Femurfrakturen sowie stammnahe Frakturen. 12 % der Diagnosen entfielen auf neurologische, in der Mehrzahl zerebrovaskuläre Erkrankungen.

Medikation – Mehrfachmedikation mit durchschnittlich elf Wirkstoffen inklusive der Bedarfsmedikation bei Aufnahme betraf fast alle Patienten, bei Entlassung noch 79,3 % (Tabelle 2). Tabelle 3 zeigt die TOP 20 Wirkstoffe, die überwiegend zur Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen eingesetzt wurden. Das Verordnungsaufkommen aller zentralnervös wirksamen Arzneien reduzierte sich bis zur Entlassung um 58 %, das von Neuroleptika um mehr als 65 %. Benzodiazepine befanden sich bei der Entlassung der Patienten nicht mehr unter den verordneten TOP 20 Wirkstoffen (Tabelle 3). Der Anteil Patienten mit PIM gemäß PRISCUS-Liste reduzierte sich von 64,2 % auf 13,3 % bei Entlassung. Bei Aufnahme waren Zopiclon (n = 145) und nichtretardiertes Nifedipin (n = 95), gefolgt von Acetyldigoxin (n = 12), Clonidin (n = 11) und Haloperidol (n = 11) die fünf häufigsten PIM-Verordnungen (274/327; 83,8 %), bei Entlassung Acetyldigoxin (n = 13), Zopiclon (n = 11), Amitriptylin (n = 4), Clozapin (n = 4) und Haloperidol (n = 3).

Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten
Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten
Tabelle 2
Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten
TOP-20-Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten (LUCAS Krankenhauskohorte von 2010–2011) der Station für „Kognitive Geriatrie“ bei stationärer Aufnahme und bei Entlassung
TOP-20-Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten (LUCAS Krankenhauskohorte von 2010–2011) der Station für „Kognitive Geriatrie“ bei stationärer Aufnahme und bei Entlassung
Tabelle 3
TOP-20-Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten (LUCAS Krankenhauskohorte von 2010–2011) der Station für „Kognitive Geriatrie“ bei stationärer Aufnahme und bei Entlassung

Sturzereignisse – In zwölf Monaten ereigneten sich Stürze häufiger bei Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ als auf den anderen Stationen, und es stürzten dort öfter Patienten mehrfach und erlitten Frakturen. Nahezu die Hälfte der Sturzfolgen erforderte diagnostische/therapeutische Maßnahmen (Tabelle 4).

Sturzereignisse bei 380 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ im Vergleich mit 1 455 Patienten anderer Stationen der geriatrischen Klinik
Sturzereignisse bei 380 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ im Vergleich mit 1 455 Patienten anderer Stationen der geriatrischen Klinik
Tabelle 4
Sturzereignisse bei 380 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ im Vergleich mit 1 455 Patienten anderer Stationen der geriatrischen Klinik

Entlassung – Entlassene Patienten hatten sich im funktionalen Status – gemessen am BI-Gesamtscore von 39,8 ± 24,3 (Median: 35; 0–100) auf 52,7 ± 27,0 (Median: 55; 0–100) – alltagsrelevant verbessert, besonders in den Mobilitäts-Items „Transfer“ und „Gehen“ sowie in den Bereichen „Essen“ und „Waschen“. In die Häuslichkeit oder zurück in Altenhilfeeinrichtungen wurden 254 der 362 überlebenden Patienten (70,2 %) entlassen, 42 (11,6 %) in stationäre Kurzzeitpflege und 33 (9,1 %) neu in Einrichtungen stationärer Altenhilfe (Tabelle 1). Die Mortalität war mit 4,7 % der Patienten dieser Teilstichprobe der LUCAS Krankenhauskohorte gegenüber 2,5 % der Patienten von anderen Stationen der Klinik erhöht (Tabelle 4).

Diskussion

Diese empirische Erhebung zeigt, dass kognitiv beeinträchtigte, häufig demenzkranke Akutpatienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ hochgradig multimorbid sind. Damit korrespondiert ein hohes Maß an Arzneimittelexposition, vor allem durch die Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen. Jeder zweite Patient erreichte das Krankenhaus als Notfall, und die Krankenhausbehandlung war bei circa 30 % kompliziert. Neue und/oder Komplikationen schon behandelter Erkrankungen mit Verlegungsnotwendigkeit betrafen 2,6 % der Patienten.

Die funktionale Alltagskompetenz einer Teilgruppe der LUCAS Krankenhauskohorte bei Aufnahme (Median des BI-Gesamtscores: 35) war verglichen mit Patienten anderer Stationen (Median des BI-Gesamtscores: 50) deutlich reduziert (e30). Diese Patienten sind gebrechlich und dürften ausgeprägte „frailty“ im Alter repräsentieren (e31). Die Mortalität der Patienten auf der Station für „Kognitive Geriatrie“ war höher als die der Patienten auf anderen Stationen der Klinik, wie von anderen Autoren ebenfalls berichtet wurde. Direkte Vergleiche sind allerdings erschwert aufgrund differenter Zugangswege für selektierte Patientengruppen. Vergleichbar sind jedoch ausgeprägte Multimorbidität sowie Häufigkeit und Ausmaß funktionaler Beeinträchtigung der Patienten.

Wie andere Berichte (19, 25, 26, 31, e32) und kleine Fall-Kontroll-Studien (32, e8) zeigen die vorliegenden Ergebnisse alltagsrelevante funktionale Verbesserungen, besonders im Bereich der Mobilität. Dies bestätigt, dass sich diese Kranken unter klinischen Routinebedingungen verbessern können (e33), sofern der interdisziplinäre therapeutische Zugang zum Patienten gelingt. Die Teilstichprobe der LUCAS Krankenhauskohorte zeigt auch die vergleichsweise erhöhte Sturzrate anderer Berichte (31) in der Größenordnung zwischen 25 % und 27 %. Im Erfassungszeitraum kamen auf die Station für „Kognitive Geriatrie“ doppelt so viele Hochrisikopatienten aus stationärer Altenhilfe (e34e37) als auf andere Stationen (18 % gegenüber 9 % der Patienten). Geplant ist die Zahl von Niedrigbetten und Bewegungsmeldern zu erhöhen. Allerdings entbinden technische Hilfsmittel nicht von konsequenter aktivierend-therapeutischer Pflege und multimodaler Sturzprävention (35). Die Zahl sturzgefährdeter Krankenhauspatienten wird mutmaßlich steigen (1, e38).

Körperliche Fixierung bleibt absolute Ausnahme, weil sie keine akzeptable Alternative zur multimodalen Sturzprävention ist, sondern Gefahren birgt und der Remobilisierung diametral entgegensteht (36, e39e41). Patienten, bei denen dies trotz allen pflegerischen Einsatzes notwendig ist, werden in psychiatrische Behandlung verlegt oder von Angehörigen (wieder) nach Hause genommen. Dies begründete die medizinisch vertretbaren Behandlungsabbrüche, zumeist bereits im Laufe des Aufnahme- oder Folgetages (n = 20).

Die Begutachtung der verordneten Medikamente („Medikamenten-Review“) ist Bestandteil der geriatrischen Routine und ärztliche Aufgabe (37), auch im Rahmen der Prävention von Sturz und Delir (e42e45). Hier, nicht unter gezielter Intervention, ging dies einher mit einer Reduktion vor allem ZNS-wirksamer Arzneimittel sowie auch PIM-Verordnungen gemäß PRISCUS-Liste. Diese war zu Beginn des LUCAS-Projektes noch unveröffentlicht und in der Klinik nicht bekannt. Wie für den ambulanten Bereich gezeigt (38) war nichtretardiertes Nifedipin bei Aufnahme als Bedarfsmedikation auch bei den stationären Patienten verordnet worden (Indikation: hypertensive Entgleisung), bei Entlassung nicht mehr (Tabelle 3). Häufige medikamentöse Mehrfachbehandlung kardiovaskulärer Erkrankungen sollte bezüglich pharmakodynamisch gleichsinniger Wirkungen verschiedener Arzneimittel beim Betagten regelmäßig hinterfragt werden (e46). Die Frage nach möglichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen – insbesondere durch PIM auf die funktionalen Kompetenzen Älterer – ist zentral (39). Wegen der schwierigen Prädiktion unerwünschter Arzneimittelwirkungen ist das Funktionsniveau betagter Patienten zu berücksichtigen (e47).

Die Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ wurden zu 70 % in Lebenssituationen vor Krankenhausaufnahme entlassen. Erfahrungsgemäß ziehen bis zur Hälfte der in Kurzzeitpflege Entlassenen danach auch in ihre gewohnte Lebensumgebung zurück. Wegen begrenzter Ressourcen wurde kein Zeitabschnitt nach Entlassung erfasst und die Perspektive pflegender Angehöriger auch nicht berücksichtigt. Sofern vorhanden, ist die Einheit „Patient und pflegende Angehörige“ jedoch behandlungszentral (24, e48).

Die Station für „Kognitive Geriatrie“ ist weiterhin ein veränderliches, weil lernendes System im Krankenhaus. Diese bleibt im gesamten, vorwiegend ambulanten Langzeitversorgungsgeschehen nur eine punktuelle Intervention (2, e49). Allerdings sind Aspekte der Patientensicherheit gerade hier von praktisch hoher Bedeutung (e50) und im interdisziplinären Konzept (40) unbedingt zu berücksichtigen.

Ausblick

Zukünftig sind vergleichende Studien unter Beteiligung mehrerer Zentren wünschenswert, die unter Einschluss einer Kontrollgruppe die Wirkungsweisen spezialisierter geriatrischer Behandlung und ihres Nutzens untersuchen. Eine Risikoadjustierung bezüglich Patientenmerkmalen und „case-mix“ ist dabei notwendig.

Deutlich ist in der Alltagspraxis die notwendige Integration geriatrischer Behandlung in ein interdisziplinäres Gesamtkonzept im Krankenhaus (40) mit rascher Verfügbarkeit sämtlicher Ressourcen, um die adäquate Behandlung dieser Hochrisiko-Patienten zu gewährleisten. Weiter ist offensichtlich, dass der proaktiven Wahrnehmung und der Berücksichtigung von Sicherheitsaspekten im Krankenhaus für diese gebrechlichen Patienten eine hohe Priorität zukommt. Neben rein medizinischen und behandlungstechnischen Inhalten sind auch strukturelle sowie logistisch-organisatorische Bereiche eine Herausforderung. Es ist damit auch deutlich und notwendig, dass sämtliche Berufsgruppen, die am Patienten arbeiten, auf diese wachsenden Aufgaben kontinuierlich und mit Nachhaltigkeit vorbereitet werden müssen (2).

Danksagung

Die Klinik dankt der Max und Ingeburg Herz-Stiftung in Hamburg ausdrücklich für die jahrelang tätige Unterstützung der pflegerischen und wissenschaftlichen Arbeit auf der Station für „Kognitive Geriatrie“. Dem Stationsteam gilt großer Dank für hervorragende interdisziplinäre Arbeit: Katharina Pollach und Katja Bleinagel (stellv. für den Bereich der Pflege), Caren Wittmershaus, Thomas Scharfschwerdt, Marcus Thomas, Katrin Düwel-Steps, Wiebke Tauschek, Cordula Höfinghoff, Alexander Rösler, Joachim Bahlmann und Marco Schnieders. Das LUCAS-Teilprojekt 6 dankt Frau Prof. Dr. Thürmann für die Bereitstellung der PRISCUS-Liste vor Veröffentlichung.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 14. 7. 2014, revidierte Fassung angenommen: 21. 10. 2014

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Wolfgang von Renteln-Kruse
Medizinisch-Geriatrische Klinik
Sellhopsweg 18–22, 22459 Hamburg
w.renteln-kruse@albertinen.de

Zitierweise
von Renteln-Kruse W, Neumann L, Klugmann B, Liebetrau A, Golgert S, Dapp U, Frilling B: Geriatric patients with cognitive impairment—patient characteristics and treatment results on a specialized ward. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 103–12.
DOI: 10.3238/arztebl.2015.0103

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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www.aerzteblatt-international.de

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Medizinisch-Geriatrische Klinik und Forschungsabteilung am Albertinen-Haus, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, Universität Hamburg: Prof. Dr. med. von Renteln-Kruse, Dipl. Gesundheitsökonomin Neumann, Klugmann, Golgert, Dr. rer. nat. Dapp
Abteilung für Medizinisches Controlling, Albertinen-Krankenhaus und Albertinen-Haus, Hamburg: Liebetrau
Besonderheiten der Station für „Kognitive Geriatrie“
Besonderheiten der Station für „Kognitive Geriatrie“
Kasten
Besonderheiten der Station für „Kognitive Geriatrie“
Merkmale von 2 084 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ und der Teilstichprobe von 380 Patienten
Merkmale von 2 084 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ und der Teilstichprobe von 380 Patienten
Tabelle 1
Merkmale von 2 084 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ und der Teilstichprobe von 380 Patienten
Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten
Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten
Tabelle 2
Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten
TOP-20-Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten (LUCAS Krankenhauskohorte von 2010–2011) der Station für „Kognitive Geriatrie“ bei stationärer Aufnahme und bei Entlassung
TOP-20-Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten (LUCAS Krankenhauskohorte von 2010–2011) der Station für „Kognitive Geriatrie“ bei stationärer Aufnahme und bei Entlassung
Tabelle 3
TOP-20-Medikamentenverordnungen inklusive der Bedarfsmedikation und Indikationen für 380 Patienten (LUCAS Krankenhauskohorte von 2010–2011) der Station für „Kognitive Geriatrie“ bei stationärer Aufnahme und bei Entlassung
Sturzereignisse bei 380 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ im Vergleich mit 1 455 Patienten anderer Stationen der geriatrischen Klinik
Sturzereignisse bei 380 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ im Vergleich mit 1 455 Patienten anderer Stationen der geriatrischen Klinik
Tabelle 4
Sturzereignisse bei 380 Patienten der Station für „Kognitive Geriatrie“ im Vergleich mit 1 455 Patienten anderer Stationen der geriatrischen Klinik
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