ArchivDeutsches Ärzteblatt4/1996Verzahnung? Ein ärztlicher Auftrag

POLITIK: Leitartikel

Verzahnung? Ein ärztlicher Auftrag

Weinhold, Ernst-Eberhard

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LNSLNS Der Gesetzgeber stellt seinen Bürgern den Arzt als einen "seiner Natur nach freien Beruf" zur Seite und verpflichtet diesen gleichzeitig zum Dienst an "der Gesundheit des einzelnen Menschen und der des gesamten Volkes". Er stellt auch fest, daß der ärztliche Beruf kein Gewerbe ist, also nicht primär darauf ausgerichtet, Gewinn zu erzielen.
Berufliche Selbständigkeit und wirtschaftliche Unabhängkeit von Dritten in der Patient-Arzt-Beziehung gelten als vertrauensbildend. Das freiberufliche ärztliche Selbstverständnis durchzieht alle Tätigkeitsbereiche, und es wurde bis zum Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes mit seinen rigiden Zulassungsregelungen auch gestützt und geschützt durch die stets vorhandene Alternative, sich allen Zumutungen Dritter durch eine freiberufliche Niederlassung zu entziehen. Insoweit bekommt die "Bedarfszulassung" zur vertragsärztlichen Behandlung von GKV-Mitgliedern eine Auswirkung, die weit über die Planung und Begrenzung von Niederlassungsmöglichkeiten hinausgeht: sie verändert die Grundlagen für den "seiner Natur nach freien Arztberuf" in allen unselbständigen Arbeitsverhältnissen, indem sie die existentielle Bindung dort ihrer entscheidenden Alternative in freier Praxis unter den Umständen einer Niederlassungssperre beraubt.


In die Diskussion um eine engere Verflechtung der Patientenbehandlung in Praxis und Klinik haben die unmittelbar beteiligten Ärzte beider Tätigkeitsbereiche ihre fachlichen und beruflichen Verpflichtungen einzubringen. Das Ergebnis dieses persönlichen Zusammenwirkens wird dann fachliche, strukturelle und durch klare persönliche Verantwortlichkeiten getragene Verbesserungen mit sich bringen.
Nicht Institutionen, sondern Personen müssen sich zum Nutzen für die Patienten verbünden, füreinander und miteinander verantwortlich handeln. So erwartet es auch ein kranker Mensch von denjenigen Ärzten, die sich gleichzeitig oder auch nacheinander um ihn bemühen. Dahinter müssen "Herr im Hause"-Standpunkte von Krankenhausträgern und an ökonomischen Planzielen ausgerichtete Systemtrennungen zurücktreten.
Die Ärzte müssen die "Verzahnung" der ambulanten und der stationären Patientenbehandlung selbst zustande bringen. Dafür müssen sie einen verbindenden Prozeß einleiten, der, wenn er mit möglichst wenigen Reibungsverlusten vor sich gehen soll, von einer ärztlichen Genossenschaft getragen wird, die die Ärzte in der ambulanten und in der stationären Krankenversorgung organisiert und sie einem aufeinander abgestimmten Honorierungssystem zuführt.


Mit diesem Ziel muß eine überzeugende Langzeitstrategie entwickelt werden, in die eine permanente Fehlerkorrektur eingebunden sein muß. Eine gemeinsame ärztliche Selbstverwaltungsorganisation nach dem Muster der Kassenärztlichen Vereinigungen könnte den Rahmen dafür bilden. Auch wenn solche Vorstellungen nicht neu sind und sich bisher niemand traute, sie in die Tat umzusetzen, so bietet die erneute Reformdiskussion gerade um diesen Grenzbereich der bisherigen Ordnungssysteme in der Krankenversorgung eine neue Chance für ärztliche Initiativen. So wie es sich zur Zeit darstellt – mit einem nahezu ungenierten Verteilungskampf um die vorhandenen und rückläufigen Ressourcen –, darf es nicht weitergehen. Die Interessen und die berechtigten Ansprüche der Versicherten an die Personen und Institutionen, die für ihre Krankenversorgung und ihre gesundheitliche Betreuung verantwortlich sind, genießen dabei nicht die erforderliche Priorität. Die Verpflichtung jedes einzelnen, der Tatsache eines Finanzierungssystems mit sozialem Ausgleich durch Konzentration auf das Notwendige und Wirtschaftliche Rechnung zu tragen, ist damit durchaus vereinbar; aber sie ist und bleibt Gegenstand der Abwägung im einzelnen Krankheitsfall.


Für eine stufenweise Zusammenführung der ärztlichen Arbeitsfelder bieten sich organisatorische und medizinisch-fachliche Ebenen an. Aus gemeinsamer Zielsetzung, aus Engpässen in der Behandlungspraxis und aus dem Bestreben nach mehr Durchlässigkeit bei der unmittelbaren Zusammenarbeit von Ärzten haben sich bereits zahlreiche "Modelle" aus ärztlicher Initiative entwickelt. Dazu gehören die Kooperations-Systeme in der Versorgung von "Krebskranken", kooperative Niederlassungen von Vertragsärzten an Krankenhäusern zur gemeinsamen Nutzung der Ressourcen, Modelle miteinander verknüpfter Notfall- und Hintergrunddienste sowie die gemeinsame Nutzung von medizinischen Investitionen zu hoch-technisierten Untersuchungen, zur Strahlentherapie oder zu speziellen Operationsmöglichkeiten.

Von seiten der Ärzte und ihrer Wissenschaft, soweit sie praxis- oder klinikreif ist, hat die gemeinsame Zukunft längst begonnen. Wäre da nicht der Störungsfaktor, der sich aus dem Steuerungsanspruch ökonomischer Zielvorstellungen einschleicht, und wäre da nicht die Angst der anderen Wirtschaftsbereiche vor Kaufkraftbindung beim Bruttoinlandsprodukt und vor Wettbewerbsnachteilen beim Außenhandel, gäbe es auch keine Schrebergartensyndrome und auch keine politischen Machtkämpfe um Einflußbereiche im sogenannten Gesundheitswesen.
"Vorfahrt für die Selbstverwaltung" hätte schon viel für sich: die gesamte Situation könnte sich entkrampfen, und aus dem Handeln der im Gesundheitsbereich Tätigen könnte der "Tanz ums goldene Kalb" wieder verschwinden. Voraussetzung dafür wäre allerdings, daß zum Beispiel die Ärzte wieder die Sicherheit haben, daß vernünftiges, qualitativ abgewogenes und auf die Gesundheit der Versicherten ausgerichtetes Handeln seine Berechtigung in sich trägt, anerkannt und angemessen honoriert zu werden, und keine kompensatorischen Aktivitäten von geringerem Nutzen herausgefordert werden. Dann kann sich Freiberuflichkeit wieder entfalten und ihren nichtökonomischen Zielen folgen. Die systematische Zusammenführung der Ärzte in eine Organisation, die eine Renaissance solchen Arzttums in Selbstkontrolle begleitet und vor Eingriffen anderer Interessen schützt, ist eine der Voraussetzungen dafür.


Die Ärzteschaft hat längst ihre Konzepte entwickelt. Schon vor mehr als zwei Jahrzehnten hat sich der Deutsche Ärztetag hinter sie gestellt. Politik und Öffentlichkeit sind darüber hinweggegangen. Die meisten von den damaligen Reformvorschlägen würden auch heute noch weiterhelfen. Aus den zahlreichen Brücken zwischen Krankenhausärzten und Ärzten in freier Praxis könnte auf mittlere Sicht über eine Durchsetzung mit Belegärzten, sinnvollen Ermächtigungen, Konsultationsverträgen mit freipraktizierenden hochspezialisierten Ärzten und nahezu medizinisch perfekten, an der Schwelle des ambulanten zum stationären Tätigkeitsfeld angesiedelten Bereitschaftsdiensten wieder ein Ganzes entstehen: von Ärzten ausgedacht, von Ärzten betrieben, von Ärzten verantwortet und durch eine Selbstverwaltung nach außen geschützt.
Nachdem die gesetzlichen Krankenkassen in ihrer künftigen Organisation und im Wettbewerb um günstige Beitragssätze ihre Doppelrolle als Vertreter ihrer erkrankten Mitglieder und als Interessenvertreter gesunder Beitragszahler kaum durchhalten dürften – der Kranke wird zum Schadensfall –, wird die Gesellschaft die Ärzte und ihre Organisationen dafür dringend brauchen.
Prof. Dr. med. Ernst-Eberhard Weinhold

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