ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2015Nosokomialinfektionen mit multiresistenten Bakterien: Lokale und globale Bedrohung

POLITIK

Nosokomialinfektionen mit multiresistenten Bakterien: Lokale und globale Bedrohung

Dtsch Arztebl 2015; 112(7): A-264 / B-228 / C-224

Siegmund-Schultze, Nicola

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Ein großer Ausbruch mit einem multiresistenten Acinetobacter-Stamm am Uni- versitätsklinikum Kiel schreckt die Politik auf: Der Keim hatte sich rasant verbreitet. Prävention und Ausbruchsmanagement sollen weiter verbessert werden.

Am 3. Januar hatten die Ärzte am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein (UKSH) Campus Kiel Anlass zu hoffen, der Ausbruch sei unter Kontrolle. „Nur noch einer von drei seit Dezember mit einem multiresistenten Stamm von Acinetobacter baumannii kolonisierten Patienten hatte einen positiven Laborbefund“, erläutert Dr. med. Bärbel Christiansen von der Zentraleinheit für Interne Krankhaushygiene am UKSH.

Was kam, war eine zweite Welle, und sie überstieg die erste in der Fallzahl deutlich: 31 kolonisierte oder infizierte Patienten wurden bis zum 5. Februar auf zwei intensivmedizinischen Abteilungen der Universitätsklinik entdeckt, zwölf von ihnen starben, darunter der Indexpatient, ein aus einer Klinik in der Türkei nach Deutschland rücküberführter 74-jähriger Mann. Er hatte den Keim, der Resistenzgene gegen die vier relevanten Antibiotikagruppen (Penicilline, Cephalosporine der dritten und/oder der vierten Generation, Carbapeneme und Fluorochinolone; 4MRGN) besitzt, nach Kiel gebracht. Bei drei gestorbenen, mit dem Erreger infizierten Patienten lasse sich ein Zusammenhang zwischen dem Tod und der Infektion nicht ausschließen, so ein Sprecher des Klinikums zum Deutschen Ärzteblatt.

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Surveillance der Antibiotikaandung und bakterieller Resistenzen auf Intensivstationen (SARI) aus klinischen Isolaten: Die Inzidenzdichte bestimmter multiresistenter Bakterien wie A. baumannii nimmt zu. Die imipenemresistenten A. baumanni sind in der Regel 4MRGNStämme.
Surveillance der Antibiotikaandung und bakterieller Resistenzen auf Intensivstationen (SARI) aus klinischen Isolaten: Die Inzidenzdichte bestimmter multiresistenter Bakterien wie A. baumannii nimmt zu. Die imipenemresistenten A. baumanni sind in der Regel 4MRGNStämme.
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Surveillance der Antibiotikaandung und bakterieller Resistenzen auf Intensivstationen (SARI) aus klinischen Isolaten: Die Inzidenzdichte bestimmter multiresistenter Bakterien wie A. baumannii nimmt zu. Die imipenemresistenten A. baumanni sind in der Regel 4MRGNStämme.

Reaktionen aus der Politik

Dies ist einer der großen nosokomialen Ausbrüche mit Acineto-bacter-Spezies in Deutschland: Im Jahr 2012 gab es davon 13 mit einer Gesamtzahl von 86 Fällen, im darauf folgenden Jahr 14 Ausbrüche mit 67 Fällen, wobei die Fallzahlen pro Ausbruch meist zwischen 2 und 10 lagen.

Auf den Ausbruch in Kiel reagierte auch die Politik. Es sei gut, dass sich das Ge­sund­heits­mi­nis­terium Schleswig-Holstein mit dem UKSH für eine „lückenlose Aufklärung“ einsetze, stellte Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Hermann Gröhe (CDU) klar. Der Kampf gegen resistente Keime erfordere konsequentes Vorgehen, darunter die strikte Einhaltung bestehender Hygienevorschriften und Kontrollen durch die Gesundheitsämter. Und das Ministerium plane, die Meldepflichten für solche hochresistenten Erreger zu verschärfen: Künftig solle nicht erst ein nosokomialer Ausbruch gemeldet werden müssen, – für 4MRGN wird ein Ausbruch als > 1 Fall in zeitlicher Nähe definiert – sondern bereits der erste Nachweis, damit die Gesundheitsämter Zeit gewönnen. Ein entsprechender Verordnungsentwurf werde schon zwischen den Ressorts abgestimmt und solle im Sommer in Kraft treten, hieß es aus dem Bundesgesundheitsminsterium. Außerdem sei der Kieler Fall Anlass zu prüfen, ob Screeningverfahren angepasst und Patienten mehr als bisher im Vorfeld geplanter Klinikaufenthalte auf solch hochgefährliche Keime untersucht werden müssten.

Die im Jahr 2012 aktualisierten Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedelung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen als Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO; Bundesgesundheitsbl 2012; 55: 1311– 54), an denen auch Christiansen und Prof. Dr. med. Martin Exner von der Universitätsklinik Bonn mitgewirkt haben (siehe Kommentar), empfehlen zum Schutz vor 4MRGN eine präemptive Isolierung bei stationärer Aufnahme von Patienten aus Ländern mit höherer Verbreitung und eine Ausnahme nur bei sorgfältiger Risikoabwägung. Am Klinikum Kiel manifestierte sich bei der Umsetzung ein Problem, das Krankenhäuser der Maximalversorgung gut kennen: Auf vielen ihrer Intensivstationen gibt es nicht genug Einzelzimmer für eine optimale Prophylaxe von Nosokomialinfektionen. So war es auch in Kiel, als der Patient zunächst ohne aktualisierten Screeningbefund aufgenommen wurde. Er kam in ein Dreibettzimmer. „Eine präemptive Isolierung wäre bei diesem Patienten der Standard gewesen“, sagt Christiansen, aber weil andere Patienten aus Gründen des Infektionsschutzes nicht umverlegt werden konnten, war dies nicht möglich. Christiansen: „Wir hatten die Wahl zwischen Pest und Cholera“. Der Keim ging vom Indexpatienten auf einen Zimmernachbarn über. Die zweite Welle ab Mitte Januar wurde durch denselben Stamm ausgelöst wie die erste, er hatte offenbar trotz intensiver Hygienemaßnahmen persistiert und sich verbreitet.

Der Ausbruch in Kiel wird von deutschen Krankenhausärzten, Infektiologen und Hygienikern repräsentativ für wachsende regionale und überregionale Bedrohungen vor allem immungeschwächter Menschen durch Nosokomialinfekte mit mehrfachresistenten Bakterien gesehen: Es ist eine Melange aus der weltweit beobachteten Zunahme hochresistenter Erreger, für deren Therapie es keinen Standard gibt, großer Mobilität von kranken und gesunden Menschen, die dauerhaft symptomfrei von solchen Erregern besiedelt sein können, einer Zunahme der Therapien Schwerstkranker mit teilweise hochtechnisierten Mitteln und Strukturproblemen der Krankenhäuser und ungünstigen Pflegeschlüsseln aufgrund des Kostendrucks. So haben deutsche Klinikpflegekräfte durchschnittlich mehr als doppelt so viele Patienten zu versorgen als zum Beispiel in Norwegen, Schweden oder der Schweiz (BMJ 2012; 344: e1717). Das zu ändern, ist eine der aktuellen Forderungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene, deren Präsident Exner ist (Hyg Med 2015: 40: 532). „Wesentlich für die Prävention ist, dass die geltenden Bestimmungen in den Kliniken eingehalten werden können“, sagt Prof. Dr. med. Petra Gastmeier von der Charité Berlin.

Internationaler Aktionsplan

Exner weist auf erst kürzlich entdeckte ungünstige Eigenschaften von Problemkeimen wie carbapenemasebildenden Enterobacteriaceen (CPE) und Acinetobacter-Spezies hin: Bei der Suche nach einem Infektionsreservoir von A. baumannii bei einem Nosokomialausbruch wurde der Erreger aus Klinikabwasserproben isoliert, CPE aus Sanitäranlagen einer Klinikküche. Solche großen Reservoire gramnegativer Bakterien, die es überall gibt, lassen sich schwer kontrollieren, zumal die Erreger speziesübergreifend Resistenzgene austauschen. Im Mai will die Welt­gesund­heits­organi­sation einen globalen Aktionsplan gegen Antibiotikaresistenzen verabschieden, im Juni ist dies Thema beim Treffen der G7-Länder in Deutschland.

In Kiel liefen die beiden für Neuaufnahmen geschlossenen Intensivstationen bis Redaktionsschluss (9. Februar) nicht im Normalbetrieb, 13 Patienten waren noch kolonisiert. Die Bedingungen für die Wiederaufnahme hat man sich stringenter gesetzt, als es die KRINKO empfiehlt: Drei statt zwei Screeningproben sollen negativ sein im Abstand von je einer Woche, die Lokalisationen sind erweitert: Proben aus dem Nasen-Rachen-Raum werden genommen, bei Beatmeten auch Trachealsekret, tiefe Rektalabstriche und großflächige Proben von der Haut inklusive der Feuchtareale wie der Leiste, erläuterte Christiansen. „Wir müssen aus jedem Ausbruch lernen!“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Surveillance der Antibiotikaandung und bakterieller Resistenzen auf Intensivstationen (SARI) aus klinischen Isolaten: Die Inzidenzdichte bestimmter multiresistenter Bakterien wie A. baumannii nimmt zu. Die imipenemresistenten A. baumanni sind in der Regel 4MRGNStämme.
Surveillance der Antibiotikaandung und bakterieller Resistenzen auf Intensivstationen (SARI) aus klinischen Isolaten: Die Inzidenzdichte bestimmter multiresistenter Bakterien wie A. baumannii nimmt zu. Die imipenemresistenten A. baumanni sind in der Regel 4MRGNStämme.
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Surveillance der Antibiotikaandung und bakterieller Resistenzen auf Intensivstationen (SARI) aus klinischen Isolaten: Die Inzidenzdichte bestimmter multiresistenter Bakterien wie A. baumannii nimmt zu. Die imipenemresistenten A. baumanni sind in der Regel 4MRGNStämme.

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Hufeland
am Donnerstag, 19. Februar 2015, 19:24

nosokomiale Infektionen

Resistente Keime gibt es erst seit Einführung der Antibiotika 1946. Davor gab es keine resistenten Keime und auch keine nosokomialen Infektionen.
Ruda
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