ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2015Antikoagulation bei Primärer Koronarintervention: Heparin ist effektiver als Bivalirudin

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Antikoagulation bei Primärer Koronarintervention: Heparin ist effektiver als Bivalirudin

Heinzl, Susanne

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Bei perkutaner Koronarintervention (PCI) nach einem Myokardinfarkt mit ST-Strecken-Erhöhung (STEMI) gilt derzeit Bivalirudin als Antithrombotikum der Wahl. Wirksamkeit und Verträglichkeit wurden bereits in mehreren Studien geprüft: mit uneinheitlichen Ergebnissen. Die Zulassungsstudie (1) für Bivalirudin bei Patienten nach STEMI, war nach Aussage von Prof. Dr. med. Axel Schlitt, Kardiologe und Chefarzt am Paracelsus Harz-Klinikum Bad Suderode, unter anderem deshalb kritisch gewertet worden, weil die verwendete Dosis von unfraktioniertem Heparin (UFH; 100 IE/kg Körpergewicht) in Kombination mit GpIIb/IIIa-Inhibitoren nicht den üblicherweise verwendeten Dosierungen von UFH entsprach. Dies habe in einer erheblichen Blutungsrate von UFH resultiert, zum Vorteil von Bivalirudin. Ein weiteres Problem sei das schnelle Abklingen der Wirkung von Bivalirudin, das zu vermehrten intrakoronaren Thrombosen führen kann (24). Daher wurden nun Bivalirudin und UFH in der HEAT-PPCI-Studie (5) miteinander verglichen.

Ereigniskurven für schwere kardiale Ereignisse bei Patienten mit perkutaner Koronarintervention unter Antikoagulanzien
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Ereigniskurven für schwere kardiale Ereignisse bei Patienten mit perkutaner Koronarintervention unter Antikoagulanzien

In die offene, randomisierte und kontrollierte Studie wurden Patienten mit STEMI aufgenommen, die als Herzinfarkt-Notfall angiografiert wurden. Vor der Bildgebung wurden die Patienten in eine Gruppe mit Heparin- (70 IE/kg) oder Bivalirudintherapie (Bolus 0,75 mg/kg; Infusion 1,75 mg/kg pro h) randomisiert. Das Studiendesign sah die Zustimmung der Patienten erst nach Randomisierung vor. Sie wurden 28 Tage beobachtet. Primärer Endpunkt war das Auftreten schwerer kardialer Ereignisse (MACE) binnen 28 Tagen. Außerdem wurde das Blutungsrisiko verglichen. In die finale Analyse wurden 1 812 Patienten einbezogen. In der Bivalirudingruppe wurde bei 751/905 (83 %) Patienten und in der Heparingruppe bei 740/907 (82 %) Patienten eine primäre PCI durchgeführt. Vergleichbar häufig wurden GP-IIb/IIIa-Inhibitoren eingesetzt (13 % Bivalirudin, 15 % Heparin).

Der primäre Endpunkt trat bei 8,7 % (79/905) der Bivalirudinpatienten und 5,7 % (52/ 907) der Heparinpatienten auf (p = 0,01). Insbesondere Reinfarkte traten in der Bivalirudingruppe mit 2,7 % häufiger auf als in der Heparingruppe mit 0,9 %. Sie waren in erster Linie auf eine häufigere Stent-Thrombose unter Bivalirudin zurückzuführen (3,4 vs. 0,9 %, p = 0,001). Zu starken Blutungen kam es bei 3,5 % der Bivalirudin- und 3,1 % der Heparinpatienten (p = 0,59).

Da circa 97 % der Patienten, die mit einem STEMI in dem behandelnden Zentrum eingeliefert wurden, in die Studie aufgenommen wurden, entspricht sie weitgehend der Situation im Klinikalltag. In Kommentaren wird sie – trotz Kontroversen – als insgesamt positiv bewertet. So wurde kritisiert, dass die Zustimmung der Patienten erst nach der Randomisierung eingeholt wurde, was als unethisch angesehen werden könnte. Dem gegenüber stehe jedoch, so die Autoren, die potenziell eingeschränkte Entscheidungsfähigkeit von dringend behandlungsbedürftigen Patienten.

Fazit: In einer Studie zum Vergleich zweier Gerinnungshemmer bei Patienten mit primärer perkutaner Koronarintervention traten unter Heparinbehandlung weniger häufig schwere ischämische Ereignisse auf als bei Bivalirudintherapie, dabei war die Blutungsrate unter Heparin nicht erhöht. „Die HEAT-PPCI-Studie zeigt eindrücklich, dass die im Klinikalltag verwendete Dosis von UFH nicht nur sicher und kostengünstiger ist, sondern auch effektiver als Bivalirudin“, resümiert Schlitt. Dr. rer. nat. Susanne Heinzl

  1. Mehran R, et al.: Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1149–59.
  2. Kuchulakanti PK, et al.: Bivalirudin-associated intracoronary thrombosis during gamma-brachytherapy and its experimental validation in acute swine model. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 62: 209–13.
  3. Kuchulakanti PK, et al.: Brachytherapy and bivalirudin evaluation study-The BRAVES Trial. Am Heart J 2005; 150: 832–7.
  4. Maegdefessel L, et al.: Comparison of bivalirudin, enoxaparin, and unfractionated heparin in preventing cardiac catheter thrombosis. Results of an in-vitro study. Thromb Haemost 2008; 100: 693–8.
  5. Shahzad A, et al.: Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial. Lancet 2014; 384: 1849–58.
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Ereigniskurven für schwere kardiale Ereignisse bei Patienten mit perkutaner Koronarintervention unter Antikoagulanzien

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