ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2015Prävention und Therapie der Arthrose – Raus aus dem Teufelskreis: Abnehmen und bewegen

MEDIZINREPORT

Prävention und Therapie der Arthrose – Raus aus dem Teufelskreis: Abnehmen und bewegen

Eiden, Petra

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Orthopäden und Unfallchirurgen raten Arthrose-Patienten zu einer individuellen Therapie und täglichem Training für die Gelenke. So können sie Schmerzen reduzieren und ihren Alltag bewältigen.

Arthrose ist weit verbreitet und verursacht hohe Kosten. In Deutschland betrug die Lebenszeitprävalenz im Jahr 2010 bei Frauen circa ein Viertel und bei Männern circa ein Sechstel (1). „Jährlich gehen 70 000 verlorene Erwerbstätigkeitsjahre und zehn Millionen Arbeitsunfähigkeitstage auf das Konto der häufigsten Gelenkerkrankung, der Arthrose“, betonte Dr. med. Johannes Flechtenmacher, Präsident des Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin (1).

Übergewicht schädigt Knorpel auf vielfältige Art und Weise

Außer dem Alter ist das Körpergewicht ein maßgeblicher Risikofaktor für Arthrose. „Orthopäden und Unfallchirurgen sollten bei ihren Patienten so früh wie möglich ein Bewusstsein dafür schaffen, dass Übergewicht nicht nur dem Herzen, sondern auch den Gelenken schadet“, sagte Flechtenmacher und stellte dazu beispielhaft für viele Patienten eine Kasuistik vor: Eine 39-jährige Frau klagt über Schmerzen in den Knien. Sie ist 1,62 Meter groß und wiegt 130 Kilogramm. Die Gelenke dieser Patientin werden beim Gehen mit dem 3,5-Fachen des Körpergewichtes belastet, erläuterte Flechtenmacher.

Arthrose – hier im Kniegelenk – ist die häufigste Gelenkerkrankung in Deutschland. Foto: Fotolia/Sebastian Kaulitzki
Arthrose – hier im Kniegelenk – ist die häufigste Gelenkerkrankung in Deutschland. Foto: Fotolia/Sebastian Kaulitzki

Der Knorpel kann aber auch direkt geschädigt werden durch eine von den Fettzellen ausgehende systemische Entzündung, sagte Prof. Dr. med. Henning Windhagen, Kongresspräsident der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC). Unter dem Aspekt, dass operative Eingriffe wie Gelenkersatz bei einem Body-Mass-Index über 40 kg/m2 ein erhöhtes Risiko für Komplikationen aufweisen, müsse die Arthrosetherapie individuell erfolgen, erklärte Windhagen: „Bei jüngeren adipösen Patienten ist es wichtig, konservative Maßnahmen möglichst voll auszureizen.“

Prof. Dr. phil. Klaus Bös, ehemaliger Leiter des Instituts für Sportwissenschaften am Karlsruher Institut für Technologie, warnte vor einem Teufelskreis aus zunehmendem Körpergewicht, abnehmender Mobilität aufgrund arthrosebedingter Schmerzen und fortschreitender Arthrose. Schont sich der Arthrose-Patient, wird weniger Gelenkflüssigkeit produziert und die Knorpel werden rau und spröde, was wiederum zu mehr Verschleiß und Schmerzen führt. Außerdem habe in der Vergangenheit eine stark funktionsorientierte Sicht innerhalb der Sportwissenschaft dazu geführt, dass Arthrose-Patienten falsche Übungseinheiten empfohlen wurden.

Vor diesem Hintergrund stellen Gewichtsabnahme bei Übergewicht und Bewegung zentrale Bestandteile der nicht medikamentösen Arthrose-Therapie dar. Bös empfahl ein moderates Training, idealerweise täglich 30 bis 40 Minuten,9 mindestens zweimal pro Woche. Als geeignete Sportarten nannte er Schwimmen, Gehen (Nordic Walking), Skilanglauf, Jogging, Aerobic und Radfahren. Nicht zu empfehlen sind Sportarten, die mit hohen mechanischen Belastungen, abrupten Richtungswechseln und Stoßbelastungen einhergehen wie Tennis, Squash, Volleyball, Ski alpin, Fußball oder Handball. Ergänzend könnten physikalische Therapien, Ergotherapie und orthopädische Hilfsmittel wie Einlagen oder Orthesen angewandt werden.

Kontroverse Empfehlungen zur Pharmakotherapie

Bei der medikamentösen Therapie orientieren sich viele bislang an der Leitlinie der EULAR (European League against Rheumatism) von 2003 (2), erläuterte Dr. med. Norbert Müller, Orthopäde in Zirndorf. Diese und zwei weitere in 2014 publizierte Leitlinien (3, 4) – von der Osteoarthritis Research Society International (OARSI) und der American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) – stimmen aber nicht in allen Punkten überein.

So beurteilt die EULAR die Evidenz für den Einsatz von Paracetamol, topischem Capsaicin, topischen nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR), systemischen NSAR (inklusive Cox-2-Hemmern) und Opioiden je mit Evidenzlevel 1a oder 1b (2). In der OARIS-Leitlinie werden die genannten Optionen laut Müller ebenfalls als geeignet eingeschätzt, die Datenlage für den Einsatz von Opioiden bei Arthrose aber insgesamt als unzureichend bewertet.

Die AAOS-Leitlinie halte Paracetamol bei starkem Arthrose-Schmerz für unzureichend wirksam und auf Dauer für unzureichend verträglich, ergänzte Müller. Jahrelange Einnahme könne zum Nierenversagen führen. Demgegenüber spreche die AAOS-Leitlinie eine starke Empfehlung für topische NSAR, systemische NSAR (inklusive Cox-2-Hemmer) und Tramadol aus, führte Müller fort (4).

Beliebt sind die sogenannten symptomatisch langsam wirkenden Arthrose-Medikamente (SYSADOA). Dazu zählen Substanzen wie die oral zu verabreichenden Substanzen Chondroitinsulfat, Glukosaminsulfat, Diacerrhein und pflanzliche Extrakte wie die Artischocke. Aber auch die intraartikuläre Injektion von Hyaluronsäure wird zu den SYSADOA gerechnet. Ihre Evidenz wird in der EULAR-Leitlinie ebenfalls mit dem Level 1a oder 1b angegeben (2). Die OARSI- und die AAOS-Leitlinie würden die Wirksamkeit jedoch als gering einstufen, so Müller. Während die Autoren der OARSI deren Anwendung für ungewiss hielten, werde in den Leitlinien der amerikanischen Fachgesellschaft
(AAOS) entschieden abgeraten. Die Evidenz zur intraartikulären Kortikoidinjektion gibt die EULAR mit 1b an, die OARSI-Leitlinie hält sie laut Müller für geeignet, die AAOS-Leitlinie hingegen nicht (24).

Für Nahrungsergänzungsmittel konnten nach seinen Ausführungen bislang keine positiven Effekte gezeigt werden (5). Viele Substanzen, die einer Arthrose vorbeugen oder ihr Fortschreiten verhindern sollen, „liegen nur knapp über oder auf dem Niveau eines Placebo-Effekts“, ergänzte Dr. med. Uwe de Jager, niedergelassener Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie aus Freudenstadt. Müller empfiehlt, mit ausgewählten Medikamenten zu arbeiten, bei denen sich gewünschte Effekte sowie Neben- und Wechselwirkungen gut einschätzen ließen. Zugleich warnte er eindringlich vor Polymedikation, wie sie ältere Patienten häufig erhielten: „Sie als Arzt haben die Interaktionen nicht im Griff und Ihr Praxiscomputer auch nicht, da alle Interaktionen dosisabhängig sind.“ Müller rät, so lange keine Medikamente zu verschreiben, wie der Patient ohne sie zurechtkommt.

Präparate mit kurzer Halbwertszeit bevorzugt

NSAR setzt Müller aufgrund von Nebenwirkungen nur kurzfristig sowie möglichst nicht über 24 Stunden ein, zudem bevorzugt er Präparate mit kurzer Halbwertszeit. Bei älteren Patienten empfahl Müller eine generelle Zurückhaltung und Priorisierung der Gesundheitsprobleme, damit diese nicht zu viele Medikamente erhalten.

Der wichtigste Aspekt für den Therapieerfolg ist die Beratung des Patienten. Das belegen zahlreiche Studien. Daher hat die Kommunikation mit dem Betroffenen in der Arthrose-Behandlung besondere Bedeutung. „Der behandelnde Arzt muss den Patienten umfassend informieren – über die Erkrankung, ihren möglichen Verlauf, die Medikation und über Möglichkeiten, selbst Einfluss auf den Krankheitsverlauf nehmen zu können“, fordert Flechtenmacher.

Um Schmerzen und Immobilität zu reduzieren, empfehlen Orthopäden und Unfallchirurgen eine kurzzeitige Physiotherapie: „Gezieltes Training stärkt die Muskulatur um das von Arthrose geschädigte Gelenk. Das erhält die Beweglichkeit“, erklärt Prof. Dr. med. Johannes Stöve, Chefarzt der Orthopädischen und Unfallchirurgischen Klinik am St.-Marien-Krankenhaus Ludwigshafen. Nach professioneller Anleitung müsse das Training aber in Eigenregie konsequent im Alltag fortgesetzt werden.“ Viele Patienten profitieren auch von Wärme- und Kältetherapie oder der Orthopädietechnik, wie Tapes und Schuheinlagen. „Hier ist die Studienlage allerdings noch unzureichend, um objektive Empfehlungen auszusprechen“, betont Stöve.

Ein weiteres zentrales Thema des Kongresses waren Fortschritte der letzten Jahre in der Endoprothetik. Es gehe heute nicht mehr nur um die Technologie, es gehe vor allem auch um die Struktur- und Prozessqualität, erklärte Windhagen. Er nannte die seit 2010 aufgebauten Endoprothetikzentren (EndoCert®), in denen Mindestmengen für die Operateure, eine interdisziplinäre Teamarbeit sowie Zertifizierungen und Rezertifizierungen gewährleistet sind. Windhagen: „Das ist ein wichtiger Meilenstein für die Ergebnisqualität.“ Kam es 2011 noch bei circa 2,25 Prozent der Patienten nach einer Hüftgelenkoperation zu einer Infektion, waren hiervon 2013 weniger als ein Prozent betroffen“, so das Ergebnis einer ersten Auswertung. „Inzwischen halten 90 Prozent der künstlichen Kniegelenke länger als 20 Jahre.“

Petra Eiden

Quelle: Pressekonferenz „Arthrose erfolgreich vorbeugen und behandeln: Sport, Physio, Tabletten oder OP?“ und Symposium „Evidenzbasierte
Pharmakotherapie in Orthopädie und Unfallchirurgie“, im Rahmen des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie in Berlin

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0715
oder über QR-Code

Studie zu knieprothetik

Endoprothesen können bei Arthrose nicht nur den Gelenkschmerz lindern und die Beweglichkeit verbessern, sondern – einhergehend – auch das Risiko für Herzkreislauf-Erkrankungen reduzieren. Das zeigte erstmals eine Studie, auf die Prof. Dr. med. Henning Windhagen, Präsident des Deutschen Kongresses für Orthopädie und Unfallchirurgie, hinwies. Die Analyse basiert auf den Daten von 153 gematchten Patientenpaaren mit moderater bis schwerer Hüft- oder Kniegelenkarthrose im Alter über 55 Jahren, von denen jeweils einer eine Endoprothese erhalten hatte und der andere nicht. Demnach konnte die Implantation des künstlichen Gelenks innerhalb von sieben Jahren das Infarktrisiko absolut um 12,4 Prozent reduzieren (6). „Nicht zuletzt macht dieser positive Effekt den Gelenkersatz zu einer der wichtigsten chirurgischen Therapien der Nachkriegszeit“, betonte Windhagen.

1.
Arthrose: Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 54. Hrsg: Robert Koch-Institut, Berlin 2013: www.rki.de; letzter Abruf am 7. 11. 2014.
2.
Jordan KM, et al.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145–55. CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
McAlindon TE, et al.: OARSI guidelines for the non-surgical management of kneeosteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22: 363–88. CrossRef MEDLINE
4.
AAOS: Treatment of Osteoarthritis of the Knee – 2nd Edition, 2014: www.aaos.org/Research/guidelines/GuidelineOAKnee.asp ; letzter Abruf am 7. 11. 2014.
5.
Steinmeyer J, et al.: Oral treatment options for degenerative joint disease – presence and future. Adv Drug Deliv Rev 2006; 58: 168–211. CrossRef MEDLINE
6.
Ravi B, et al.: The relation between total joint arthroplasty and risk for serious cardiovascular events in patients with moder-ate-severe osteoarthritis: propensity score matched landmark analysis. BMJ 2013; 347: f6187. CrossRef MEDLINE PubMed Central
Arthrose – hier im Kniegelenk – ist die häufigste Gelenkerkrankung in Deutschland. Foto: Fotolia/Sebastian Kaulitzki
Raus aus dem Teufelskreis: Abnehmen und bewegen
Arthrose – hier im Kniegelenk – ist die häufigste Gelenkerkrankung in Deutschland. Foto: Fotolia/Sebastian Kaulitzki
1.Arthrose: Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Heft 54. Hrsg: Robert Koch-Institut, Berlin 2013: www.rki.de; letzter Abruf am 7. 11. 2014.
2.Jordan KM, et al.: EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003; 62: 1145–55. CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.McAlindon TE, et al.: OARSI guidelines for the non-surgical management of kneeosteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2014; 22: 363–88. CrossRef MEDLINE
4.AAOS: Treatment of Osteoarthritis of the Knee – 2nd Edition, 2014: www.aaos.org/Research/guidelines/GuidelineOAKnee.asp ; letzter Abruf am 7. 11. 2014.
5.Steinmeyer J, et al.: Oral treatment options for degenerative joint disease – presence and future. Adv Drug Deliv Rev 2006; 58: 168–211. CrossRef MEDLINE
6.Ravi B, et al.: The relation between total joint arthroplasty and risk for serious cardiovascular events in patients with moder-ate-severe osteoarthritis: propensity score matched landmark analysis. BMJ 2013; 347: f6187. CrossRef MEDLINE PubMed Central

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