ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2015Kasuistik: Behandlungsabbruch einer Chemotherapie bei Bronchialkarzinom

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Kasuistik: Behandlungsabbruch einer Chemotherapie bei Bronchialkarzinom

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Ein 58-jähriger Patient mit kleinzelligem Bronchialkarzinom lehnt wiederholt sowohl die Fortsetzung einer Chemotherapie als auch die Durchführung einer lokalen Radiotherapie trotz partieller Remission ab.

Der 58-jährige Patient wird im Rahmen einer chronischen Schizophrenie mit Verwahrlosungstendenz in einer psychiatrischen Klinik stationär behandelt. Er ist wegen der psychiatrischen Grunderkrankung seit Jahren berentet, keine Angehörigen. Bei anhaltendem Husten, beginnender oberer Einflussstauung und Tumorverdacht im Röntgenbild des Thorax Vorstellung in der Pneumologie. Der Patient ist voll orientiert und entscheidungsfähig, kommt zu den Untersuchungen mit einem Begleiter. Nach langwieriger Erläuterung Zustimmung zur Bronchoskopie mit Diagnosesicherung eines kleinzelligen Bronchialkarzinoms, im Staging kein Hinweis auf Metastasierung. Der Patient willigt in die Chemotherapie ein, nach zwei Kursen Zytostase partielle Remission. Zum dritten zytostatischen Kurs erscheint der Patient, der mittlerweile in einem Pflegeheim lebt, erst mit Verzögerung und nach etlichen Rücksprachen. Sowohl die Fortsetzung der Chemotherapie als auch die geplante lokale Bestrahlung lehnt er nun ab und kommt danach nur unregelmäßig zu den onkologischen Kontrollen. Nach fünf Monaten zeigt sich ein lokaler Tumorprogress, der Patient lehnt nach nochmaligen intensiven Gesprächen die bei der Tumorentität zumindest passager erfolgversprechende palliative Bestrahlung des Lokalrezidivs sowie eine erneute Chemotherapie ab. Bei weiterem raschem Progress notfallmäßige Aufnahme mit massiver oberer Einflussstauung und respiratorischer Insuffizienz. Erneut lehnt der weiterhin entscheidungsfähige Patient eine potenziell wirksame onkologische Therapie ab und verstirbt unter symptom-
orientierter Therapie innerhalb weniger Tage auf der Palliativstation.

Fragestellung

Die behandelnden Ärzte sehen sich angesichts der Prognose der onkologischen Erkrankung mit der Frage konfrontiert, den eindrücklich und wiederholt geäußerten klaren Willen des Patienten auf Behandlungsabbruch zu respektieren, obwohl sich dieser Wille nicht mit den aus ärztlicher Sicht gebotenen Therapieempfehlungen deckt.

Kommentar aus medizinethischer und medizinrechtlicher Sicht und Fazit

Eine ärztliche Maßnahme darf rechtlich wie ethisch nur dann durchgeführt werden, wenn sie aus ärztlicher Sicht zur Erreichung des Therapieziels indiziert ist und der angemessen aufgeklärte Patient ihr zustimmt. Im Regelfall müssen daher die behandelnden Ärzte den Willen eines erwachsenen Patienten auch dann respektieren, wenn er eine aus ärztlicher Sicht gebotene Maßnahme ablehnt. Eine ärztliche Behandlung gegen den bewussten Widerspruch des Patienten stellt eine Zwangsbehandlung dar. Sie ist nur unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen zulässig und wäre allenfalls dann in Betracht gekommen, wenn der Patient einwilligungsunfähig gewesen wäre. Dabei ist zu beachten, dass jeder erwachsene Mensch von Rechts wegen einwilligungsfähig ist. Festgestellt werden musste daher nicht die Einwilligungsfähigkeit, sondern ob sie im Einzelfall ausgeschlossen war. Diese Grundsätze gelten auch für die Behandlung psychisch kranker und geistig oder seelisch behinderter Menschen. Der Patient war daher nicht schon deshalb einwilligungsunfähig, weil er an einer chronischen Schizophrenie litt und eine aus ärztlicher Sicht gebotene Maßnahme ablehnte. Es hätte vielmehr im Einzelfall für die jeweils geplante ärztliche Maßnahme festgestellt werden müssen, ob der Patient aufgrund seiner Schizophrenie die Notwendigkeit dieser ärztlichen Maßnahme nicht erkennt (fehlende Einsichtsfähigkeit) oder nicht nach dieser Einsicht handeln konnte (fehlende Steuerungsfähigkeit). Hätten die behandelnden Ärzte im vorliegenden Fall den Patienten für einwilligungsunfähig und eine zwangsweise Behandlung zum Schutz vor einer Selbstgefährdung für ärztlich geboten erachtet, hätten sie im Übrigen das Betreuungsgericht einschalten müssen (vgl. § 1906 Abs. 3 und 3a BGB).

Expertenteam: Erik Bodendieck, Prof. Dr. jur. Volker Lipp, Wolfram Meister, Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon, Dr. med. Martina Wenker

Umgang mit Sterben

Unter www.aerzteblatt.de/umgangmitsterben hat das Deutsche Ärzteblatt ein Glossar der wichtigsten Begriffe sowie weitere Beiträge zum Thema „Umgang mit Sterben“ zusammengestellt. Die Seite wird sukzessive um die Beiträge der Serie mit palliativmedizinischen Kasuistiken ergänzt.

1. Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer: Zwangsbehandlung bei psychischen Erkrankungen, Dtsch Arztebl 2013, 110 (26), A-1334-8. VOLLTEXT

Kommentare

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Avatar #539999
klausenwächter
am Donnerstag, 19. Februar 2015, 21:53

Konfliktfreie Kasuistik

Inwieweit besteht angesichts des autonom handelnden Patienten ein medizin-ethisches Problem? Es liegt keine Sucht oder eine vergleichbar die Willensfähigkeit beeiträchtigende Erkrankung vor.
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