ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2015Interview mit PD Dr. med. Maria Eberlein-Gonska und Prof. Dr. med. Serban-Dan Costa: Qualitätsmanagement – integraler Bestandteil der täglichen Arbeit?

THEMEN DER ZEIT: Interview

Interview mit PD Dr. med. Maria Eberlein-Gonska und Prof. Dr. med. Serban-Dan Costa: Qualitätsmanagement – integraler Bestandteil der täglichen Arbeit?

Gerst, Thomas; Flintrop, Jens

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Die Pro- und Kontra-Verfechter zum Thema Qualitätsmanagement (QM) trafen sich in der Redaktion des Deutschen Ärzteblattes zu einem Gespräch.

Fotos: Georg J. Lopata
Fotos: Georg J. Lopata

Herr Prof. Costa, wie war die Resonanz auf Ihren Beitrag zum Thema Qualitätsmanagement im Deutschen Ärzteblatt?

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Costa: Ich habe schon viel publiziert als Wissenschaftler, aber ich habe noch nie so viele Rückmeldungen gehabt wie diesmal. Ich habe dabei sehr viel Zustimmung erfahren. Viele Rückmeldungen waren sehr differenziert und haben mich zum Nachdenken gebracht. Auch Kollegen und Betriebswirte, die im Management der Krankenhäuser arbeiten, schrieben mir: Wir wollen eigentlich das Gleiche wie Sie. Wir wollen keine Bürokratie, sondern ein gutes Management und eine bessere Organisation der Abläufe. Aber die Frage ist immer: Was ist Qualität? Welche Kriterien für deren Messung setzen wir fest? Und welche Kriterien, die genauso wichtig sind, lassen wir weg?

Eberlein-Gonska: Genau an diesem Punkt muss die gemeinsame Auseinandersetzung beginnen.

Können Sie denn den Unmut mancher Ärzte über QM verstehen, Frau Dr. Eberlein-Gonska? Das ist ja offenbar ein Reizthema, irgendetwas scheint da schiefgelaufen zu sein.

Eberlein-Gonska: Ich kann den Unmut absolut verstehen. Da ist vieles schiefgelaufen und weiterentwickelt worden, ohne die Kollegen mit ins Boot geholt zu haben.

„Ärzte sind bereit zu dokumentieren – wenn damit die Versorgung der Patienten besser wird.“ Serban-Dan Costa
„Ärzte sind bereit zu dokumentieren – wenn damit die Versorgung der Patienten besser wird.“ Serban-Dan Costa

Hätten Sie ein Beispiel für uns?

Eberlein-Gonska: Gerne, etwa aus aus der gesetzlich verpflichtenden externen Qualitätssicherung. Hundertausende von Daten aus Krankenhäusern werden pro Jahr allein über die Entfernung der Gallenblase geliefert. Das ist ein Eingriff, bei dem das Qualitätsniveau seit vielen Jahren stabil ist. Da muss man den Mut haben, auch einmal auszusetzen mit der Dokumentation. Das ist jetzt mit dem Jahr 2015 sogar endlich der Fall. Das heißt, es hat seit 2001 mit der Einführung der Qualitätssicherung bei Fallpauschalen/Sonderentgelte 14 Jahre gedauert, diesen Entschluss zu fassen. Und 14 Jahre lang haben Kollegen brav „die Galle“ dokumentiert.

Wir halten fest: Frau Eberlein-Gonska teilt die Kritik, dass die Dokumentationspflichten für die Klinikärzte manchmal über das notwendige Maß hinausgehen. Herr Costa, räumen Sie im Gegenzug ein, dass die Einführung von QM grundsätzlich sinnvoll war und auch zu Verbesserungen geführt hat?

Costa: Wir müssen transparent zeigen, was wir machen, und wenn wir eine höhere Komplikationsrate haben als andere, müssen wir daraus Konsequenzen ziehen. Hier gibt es sicher einen Fortschritt gegenüber früher. Aber ich denke, dass das Qualitätsmanagement zu weit gegangen ist. Das wucherte ohne Grenzen. Plötzlich sollten wir bei der Behandlung von Patienten auch im Sinne des QM agieren und denken. Das geht nicht. In der Medizin sind über die Zahlen hinaus andere Dinge notwendig: Engagement, Menschlichkeit, Zuwendung, Kenntnisse, Geschick und vor allem Erfahrung. Für mich als Wissenschaftler sind Zahlen sehr wichtig, aber nicht in der Form, wie Betriebswirte uns das vorgeben.

Frau Eberlein-Gonska, bedarf es bestimmter Strukturen, um die Qualität zu sichern?

Eberlein-Gonska: Wir haben auf der einen Seite eine extrem starke Entwicklung bei der gesetzgeberischen Verordnung, zum Beispiel die externe Qualitätssicherung, und wir haben eine extrem starke Entwicklung bei den Zertifizierungsverfahren – beide Entwicklungen bedeuten für den Arzt oft unnötige Bürokratie. Aber es ist auch eine wichtige Entwicklung beim Qualitätsmanagement zu verzeichnen, die unser ärztliches Kerngeschäft betrifft, nämlich die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen. Hier gibt es sicherlich noch viel Verbesserungsbedarf. Ich will sagen: Das, was in den letzten Jahren vernachlässigt wurde, ist die ganz nüchterne Betrachtung der medizinischen Qualität der Patientenversorgung.

Costa: Bei uns gibt es M&M-Konferenzen – die nehmen wir sehr ernst. Diese Gespräche sind sehr kritisch, sie werden protokolliert und sind übers Intranet für jeden Arzt zugänglich. Das nenne ich sinnvolles Qualitätsmanagement – es geht also auch ohne Zertifikat.

Eberlein-Gonska: Natürlich muss man nicht zertifiziert sein, um Qualität zu sichern. Wir in unserem Klinikum nutzen Instrumente aus Zertifizierungsverfahren, sind aber nicht übergreifend zertifiziert. Außerdem ist die Evidenz, dass Zertifizierungsverfahren tatsächlich die Qualität verbessern, nicht erbracht. Gleichwohl kann ein Zertifizierungsverfahren wie ein „Zauberwort“ bestimmte Dinge, wie zum Beispiel die Etablierung eines psychoonkologischen Dienstes, ermöglichen. Erfreulicherweise ist es in den letzten Jahren gelungen, Qualitätsforschung in die Versorgungsforschung zu integrieren und den tatsächlichen Nutzen von Qualitätsmaßnahmen kritisch zu analysieren. Wir haben dies zum Beispiel im Hinblick auf unsere Dekubitusdokumentation getan und diese auf das Wesentliche reduziert. Wir neigen dazu, das System zu überfrachten. Anstatt fünf klare Fakten abzufragen, fallen uns dann 50 ein.

Costa: Genau dort entsteht der Frust der Ärzte. Ärzte sind bereit zu dokumentieren – wenn damit die Versorgung der Patienten besser wird oder ein vernünftiges Benchmarking möglich ist. Aber zumeist sehen wir nicht das Ergebnis. Uns wird nicht gezeigt, dass die Dokumentation sinnvoll war. Mittlerweile führen wir die meisten Dokumentationen nur noch durch, weil wir es müssen, und nicht, weil wir damit ein bestimmtes medizinisches Ziel verfolgen.

Eberlein-Gonska: Aber genau das ist eben kein Qualitätsmanagement. Wenn ich von Ärzten fordere, dass sie dokumentieren, und sie bekommen später nicht das Ergebnis gespiegelt, ist das der Tod eines jeden Qualitätsmanagements. An der Stelle müssen wir Ärzte einfach mutiger werden: Wenn ich nicht in Aussicht gestellt bekomme, ein Ergebnis zurückzubekommen für eine Leistung, die ich erbringe, dann muss ich den Mut haben zu sagen: Das mache ich nicht. An dieser Stelle besteht sehr viel Unsicherheit, die letztlich Widerstand und Ablehnung auslöst. Das betrifft auch den „Wildwuchs“ der Zertifikate, deren Zielsetzung und Nutzen klar zu hinterfragen ist. Ich ermutige an dieser Stelle ganz klar die Kollegen, dies auch im Vorfeld einer Zertifizierung zu tun und im Übrigen auch die Patienten, die oft überhaupt nicht verstehen, was sich hinter einer Urkunde verbirgt. Da ist im Übrigen auch ein Beratermarkt entstanden, der der Sache alles andere als dienlich ist.

„Die Zielsetzung und der Nutzen zahlreicher Zertifikate im Krankenhaus sind kritisch zu hinterfragen.“ Maria Eberlein-Gonska
„Die Zielsetzung und der Nutzen zahlreicher Zertifikate im Krankenhaus sind kritisch zu hinterfragen.“ Maria Eberlein-Gonska

Gibt es denn Druck von den Geschäftsführungen, möglichst viel zu zertifizieren, um im Wettbewerb zu bestehen?

Costa: Ich habe den Eindruck, dass da ein bisschen die Luft raus ist. Die Geschäftsführungen hatten sich Vorteile von den Zertifizierungen erhofft, aber wenn alle zertifiziert sind, gibt es diese nicht mehr.

Eberlein-Gonska: Die Verwaltungsleiter haben geglaubt, dass sie in den Budgetverhandlungen mit den Krankenkassen bessere Karten haben, wenn sie Zertifikate vorlegen. Das ist aber nicht geschehen. Deshalb haben die Geschäftsführungen die Lust verloren, zumal die Zertifizierungen ja auch ordentlich Geld kosten.

Costa: Ein Beispiel: Die Mutter aller Zentren ist das Brustzentrum. Mit der Zentrumsbildung sollte die Qualität gesteigert werden. Solange die Kriterien nicht bekannt waren, glaubten alle Beteiligten, dass die Zentrumsbildung eine Chance bietet, die Versorgung zu verbessern. Als die Kriterien bekannt wurden, haben alle versucht, genau diese zu erfüllen. Fast alle haben es geschafft. An ihrer Qualität änderte sich aber nichts. Mein Eindruck ist der: Von der Zertifizierung profitieren schlechte Zentren. Gute Zentren werden benachteiligt, weil alle gleich zertifiziert werden. Dass an der Uniklinik geforscht wird und der Personalschlüssel viel besser ist, ist an der Zertifizierung nicht ablesbar. Bei gynäkologischen Malignomen hat das verheerende Folgen: Hier ist die Operation meist der entscheidende Schritt. Die OP muss primär möglichst radikal erfolgen. Das kann nur in einem hochspezialisierten Zentrum mit spezialisierten Chirurgen und Gynäkologen und einer spezialisierten Intensivstation gelingen. Hier brauchen wir dringend eine Zentralisierung, nicht Zentren!

Eberlein-Gonska: Wir in Sachsen haben das Ministerium dringend gebeten, eine Hausnummer zur Anzahl von Zentren zu nennen. Mittlerweile scheint es ja fast so viele Krankenhäuser wie Zentren zu geben.

Zurück zu den internen Strukturen im Krankenhaus: Gibt es neben den M&M-Konferenzen QM-Instrumente, die Sie, Herr Costa, akzeptieren?

Costa: Es gibt mehrere Punkte, die ich im QM als vorteilhaft betrachte. Eine wichtige Sache hat Frau Eberlein-Gonska in ihrem DÄ-Beitrag angesprochen. Das ist das gelebte Qualitätsmanagement im Sinne von Führung. Das QM gibt uns sehr wohl einige Instrumente in die Hand, um zum Beispiel Verantwortung zu delegieren, die Leute anzuhalten, kontinuierlich zu lernen. Auch bestimmte Gespräche zu protokollieren, ist sehr sinnvoll. Das gab es früher nicht. Aber die Frage ist immer: Wie weit geht das?

Und wie sieht es mit strukturierten Behandlungsabläufen aus? Ist es nicht sinnvoll, einen Leitfaden zu haben, wie man bestimmte Probleme angeht?

Costa: Das haben wir. Wir haben es aber nicht dank des QM. Solche Therapieleitfäden habe ich bereits als junger Arzt in der Weiterbildung geschätzt. Die gab es zu allen möglichen Fragestellungen. Mir fiel damals nach einer gewissen Zeit auf, dass ein Medikament nicht mehr aktuell war oder dass sich die Vorgehensweise aufgrund neuer Erkenntnisse geändert hat. Als ich den Oberarzt fragte, ob ich das ändern dürfe, sagte er: „Aber selbstverständlich, das musst du sogar, wenn du das mir gegenüber gut begründest.“ Ich sehe nicht den Bedarf, ein solches Vorgehen noch einmal neu zu erfinden oder mir das sogar zertifizieren zu lassen.

Eberlein-Gonska: Diese Antwort ist klassisch! Das, was Sie jetzt schildern, ist Qualitätsmanagement, also das Bemühen einer guten Patientenversorgung als integraler Bestandteil der ärztlichen Tätigkeit. Viele verstehen QM als irgendwo anhängenden Appendix. Wenn sich zum Beispiel ein Arzt oder eine Pflegekraft im Krankenhaus abmeldet, um zum Qualitätszirkel zu gehen, dann bleibt die Arbeit bei den anderen hängen. „Der geht zur Arbeitsgruppe und wir machen die Arbeit“, heißt es dann oft. QM ist eine Haltung. Das kritische Hinterfragen der Qualität ist integraler Bestandteil unserer täglichen Arbeit. Am Ende des Tages müssen wir uns doch immer fragen: Wie war heute die Qualität meiner Arbeit?

Da ist die Führungsverantwortung eine ganz wesentliche. Es gibt zum Beispiel Probleme bei der Hygiene, weil dies nicht als Führungsverantwortung wahrgenommen wird. Händedesinfektion ist Führungsverantwortung, Kommunikation mit dem Patienten ist Führungsverantwortung. Das sind letztlich einfache Dinge, die auch nichts kosten. Wir tun uns schwer mit eigentlich einfachen Regeln.

Costa: Noch mal zurück zu Ihrer Frage. QM hat in sehr vielen Punkten im Krankenhaus durchaus einen Sinn, nämlich dort, wo organisatorische und strukturelle Aspekte einer Qualitätssicherung unterzogen werden müssen. Aber: Bei der Behandlung eines Patienten haben wir Ärzte eine andere Denkweise. Wenn wir eine Diagnose stellen wollen, müssen wir dem Patienten zuhören, mit ihm reden und ihn untersuchen. Manchmal konsultieren wir Kollegen, auch aus anderen Disziplinen, oder veranlassen weiterführende Untersuchungen. Die Basis ist unser Wissen und unsere Erfahrung, nicht „Checklisten“ und auch keine „Algorithmen“. Wir sind Ärzte und keine Manager – das wollen weder wir noch unsere Patienten!

Das Interview führten

Thomas Gerst und Jens Flintrop.

Gemeinsamkeiten ausloten

Als das Deutsche Ärzteblatt im vergangenen September (Heft 38/2014) ein Pro und Kontra zum Thema Qualitätsmanagement veröffentlichte, gab es darauf große Resonanz. Vielen Lesern sprach das Kontra von Prof. Dr. med. Serban-Dan Costa aus der Seele. PD Dr. med. habil. Maria Eberlein-Gonska fiel der eher undankbare Part zu, die Leser von den Vorteilen des Qualitätsmanagements zu überzeugen.

Die Redaktion wollte die Diskussion um Qualitätsmanagement weiterführen – nicht im Sinne einer dauerhaften Konfrontation, sondern um in einem Gespräch mit den beiden auszuloten, ob möglicherweise doch Gemeinsamkeiten bei den beiden „Kontrahenten“ vorhanden sind.

Maria Eberlein-Gonska ist die Leiterin des Zentralbereichs Qualitäts- und Medizinisches Risikomanagement am Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, Prof. Dr. med. Serban-Dan Costa ist Direktor der Universitäts-Frauenklinik der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg.

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