ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2015Kasuistik: Hochgradig stenosierende Tracheametastase bei Hodentumor

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Kasuistik: Hochgradig stenosierende Tracheametastase bei Hodentumor

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Ein 63-jähriger Patient wird mit massiver Dyspnoe bei fast kompletter Verlegung eines Tracheastents durch exophytisches Tumorgewebe notfallmäßig im Krankenhaus aufgenommen.

Die Krankheitsvorgeschichte des Patienten beginnt im 46. Lebensjahr mit der Diagnose Teratom. Nach Tumororchiektomie und Polychemotherapie war der Patient 15 Jahre rezidivfrei. Aufgrund einer mediastinalen Lymphknotenmetastasierung Durchführung einer Hochdosischemotherapie mit anschließender Stammzelltransplantation. Bei Tumorprogress mit para- und intratrachealer Metastasierung Durchführung einer palliativen Radiatio des Mediastinum und wiederholte endoskopische bronchotrachealeTumorabtragungen. Bei weiterem Tumorprogress mit mediastinalen Tumormassen und hochgradiger Trachealstenose Implantation eines Trachealstents, hierunter deutliche Besserung der respiratorischen Situation. Unter analgetischer Therapie mit starken Opioiden gute Symptomlinderung sowie unverändert bestehender Therapiewunsch. In den folgenden Monaten werden aufgrund des progredienten Tumorwachstums in immer kürzeren Abständen bronchoskopische Stentwechel erforderlich. In regelmäßigen Gesprächen mit dem Behandlerteam im Beisein der Ehefrau werden die nur begrenzte therapeutische Perspektive und die hohen Risiken weiterer bronchoskopischer Interventionen offen angesprochen. Es wird auf das hohe Risiko eines Stentwechsels insbesondere im Hinblick auf Blutungskomplikationen bzw. einer vollständigen Verlegung von Trachea bzw. Hauptbronchus beim Entfernen des bisherigen Stents sowie die Gefahr der Unmöglichkeit einer Neuplatzierung hingewiesen. Ausdrücklich wird hierbei der Patientenwunsch bei Auftreten schwerwiegender Komplikationen thematisiert und schriftlich fixiert. Im Hinblick auf die infauste Prognose seiner Erkrankung und die zunehmende Belastung durch den Krankheitsverlauf lehnt der Patient für den Fall von akuten Komplikationen weitergehende lebenserhaltende Maßnahmen ab. Der Patient verstirbt während einer bronchoskopischen Intervention in einer zunehmend instabilen Kreislaufsituation aufgrund einer nicht beherrschbaren Blutung durch die intratrachealen Tumormassen.

Fragestellung

Für die behandelnden Ärzte stellt sich bei den in immer kürzeren Abständen notwendigen trachealen Tumorausräumungen und Stentimplantationen unter Allgemeinanästhesie die Frage nach dem prognostischen Nutzen der interventionellen Therapie in Kenntnis des zunehmenden Risikos dieser Behandlung.

Kommentar aus medizinethischer und medizinrechtlicher Sicht und Fazit

Die Entscheidung über die Einleitung, die weitere Durchführung oder Beendigung einer ärztlichen Maßnahme wird in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess von Arzt und Patient getroffen, in welchem das Behandlungsziel, die Indikation der daraus abgeleiteten Maßnahmen sowie der maßgebliche Patientenwille thematisiert werden. Hinsichtlich der bronchoskopischen Interventionen stand für den Patienten die bestmögliche Symptomlinderung im Vordergrund. Dafür war er bereit, auch das hohe Risiko einer akuten Komplikation und ihren tödlichen Verlauf in Kauf zu nehmen. Aus Sicht der behandelnden Ärzte handelte es sich um eine riskante, aber medizinisch indizierte Maßnahme, da sie die erhoffte Symptomlinderung erreichen konnte und ihr Nutzen die damit verbundenen Risiken rechtfertigte. Der ausführlich, insbesondere auch über die Risiken aufgeklärte Patient stimmte zu. Sie durfte daher rechtlich wie ethisch durchgeführt werden.

Für den Fall einer akuten Komplikation hatte der Patient jedoch nach eingehender Beratung weitergehende intensivmedizinische und lebenserhaltende Maßnahmen abgelehnt. Daran war das Behandlungsteam gebunden. Nach seinem Tod stellt sich die Frage, ob als Todesursache „natürlicher Tod“ anzugeben ist. Diese Frage ist zu bejahen. Zwar ist der Patient im Rahmen einer ärztlichen Behandlung verstorben, die Ursache seines Todes war jedoch seine Krankheit, nicht eine ärztliche Intervention.

Expertenteam: Erik Bodendieck, Dr. med. Michael Hamm, Prof. Dr. jur. Volker Lipp, Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon,
Dr. med. Martina Wenker

UMGANG MIT STERBEN

Unter www.aerzteblatt.de/umgangmitsterben hat das Deutsche Ärzteblatt ein Glossar der wichtigsten Begriffe sowie weitere Beiträge zum Thema „Umgang mit Sterben“ zusammengestellt. Die Seite wird sukzessive um die Beiträge der Serie mit palliativmedizinischen Kasuistiken ergänzt.

Alt-Epping B, Nauck F: Der Wunsch des Patienten – ein eigenständiger normativer Faktor in der klinischen Therapieentscheidung. Ethik Med 2012; 24: 19–28. CrossRef

Kommentare

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Avatar #33344
Gasi13
am Montag, 13. Juli 2015, 12:22

Begrifflichkeiten...

Der "natürliche Tod" ist keine Todes-ursache sondern die Todes-art. Leider verwechseln das viele Kollegen immer wieder und es ist schade, das dieser Fahler auch in einem Artikel des DÄ auftaucht.
Ebenso fehlerhaft ist aus meiner Sicht die Schlußfolgerung, die Todesart sei "natürlich". Unabhängig von der malignen Grunderkrankung führte am Ende eine medizinische Intervention zum Tod des Patienten. Rein formal wäre hier als Todesart zumindest "ungeklärt" anzugeben. Die Intention des Gesetzgebers war gerade nicht, das Ärzte selbst entscheiden wann etwas "natürlich" ist und wann nicht.
Ich ziere aus dem DÄ: "Bedenklich ist in diesem Zusammenhang, dass etwa 50 bis 70 Prozent der Ärzte bei Todesfällen nach Oberschenkelhalsfraktur, 20 Prozent bei Tod unter Injektion und 30 bis 40 Prozent bei Tod während einer Operation, „Mors in tabula“ einen natürlichen Tod bescheinigen (...) Bei unerwarteten Todesfällen im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen sollte die Todesart immer als nicht geklärt qualifiziert werden, um durch ein behördliches Todesursachenermittlungsverfahren Grundleiden und Todesursache objektiv abzuklären. Erst auf dieser Basis kann zur Frage eines Behandlungsfehlers Stellung genommen werden. Die Qualifizierung der Todesart als nicht geklärt beziehungsweise nichtnatürlich bedeutet nicht das Eingeständnis eines Behandlungsfehlers." Quelle: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(33): 575–88
DOI: 10.3238/arztebl.2010.0575
Sicher ist der beschriebene Fall ein Grenzfall in bezug auf den "unerwarteten" Tod. Zumindest aber die formale Trennung zwischen "Ursache" und "Art" sollte korrekt vorgenommen werden.
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