ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2015Tauchmedizinische Sprechstunde

MEDIZIN: cme

Tauchmedizinische Sprechstunde

Diving medicine in clinical practice

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(9): 147-58; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0147

Eichhorn, Lars; Leyk, Dieter

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Hintergrund: Sporttauchen ist weitverbreitet und wird auch von Personen mit gesundheitlichen Risikofaktoren betrieben. Aufgrund des erhöhten Umgebungsdruckes und der vielfältigen Auswirkungen auf den Organismus besteht beim Tauchen ein großes Gefährdungspotenzial.

Methoden: Es wurde eine selektive Literaturrecherche bei PubMed zum Apnoe-/Gerätetauchen, tauchmedizinischen Untersuchungen, Barotraumen, Dekompressionserkrankungen, Tauchen mit gesundheitlichen Risikofaktoren sowie vorbestehenden Erkrankungen durchgeführt.

Ergebnisse: Beim Geräte-/Apnoetauchen kann es schon in scheinbar harmlosen Tiefen zu beträchtlichen gesundheitlichen Belastungen für Herz-Kreislauf-System, Ohren und Lunge kommen. Unerwartete Ereignisse beim Tauchgang, mangelnde körperliche Belastungsfähigkeit und internistische Vorerkrankungen erhöhen das Risiko eines Tauchunfalls. Gemäß einer international durchgeführten Umfrage geschehen in 1,3 % aller Tauchgänge kleinere Zwischenfälle und bei 2/10 000 Tauchgängen Dekompressionsunfälle. Kompetent durchgeführte Tauchtauglichkeitsuntersuchungen und tauchmedizinische Beratungen können das Auftreten potenziell lebensbedrohlicher Tauchunfälle reduzieren.

Schlussfolgerung: Gute Kenntnisse über physiologisch-physikalische Veränderungen und Gefährdungen beim Tauchen sowie sorgfältige Befunderhebung sind Voraussetzung für eine kompetente Beratung und das Attestieren der Tauchtauglichkeit. Jeder approbierte Arzt ist berechtigt, die Tauchtauglichkeit festzustellen. Es wird empfohlen, die einschlägigen Untersuchungsstandards und Empfehlungen der medizinischen Fachverbände anzuwenden. Randomisierte kontrollierte Studien zum Einfluss von Präventivverhalten sowie ein zentrales Melderegister für Tauchunfälle sind wünschenswert.

LNSLNS

Der Tauchsport erfreut sich seit Jahren hoher Beliebtheit (1). Durch die Schwerelosigkeit unter Wasser und die meist geringe körperliche Aktivität wird das Tauchen als nicht anstrengend empfunden (2). Allerdings kann sich diese Belastung durch nicht planbare Umweltveränderungen (Strömung, Seegang, Unterwassertiere), den in der Tiefe zunehmenden Atemwiderstand des Atemreglers und/oder andere psychische Belastungen schnell verändern (36). Außerdem sollte nicht vergessen werden, dass Tauchen bereits in scheinbar harmlosen Tiefen gefährlich sein kann. Aufgrund des erhöhten Umgebungsdrucks kann es im Organismus zu ernsten gesundheitlichen Störungen kommen. Voraussetzung für das Tauchen auf Tauchbasen im In- und Ausland ist eine gültige Tauchtauglichkeitsuntersuchung. Um kompetent untersuchen und beraten zu können, sind physiologisch-physikalisches Basiswissen, Kenntnisse der Belastungssituation beim Tauchen und Wissen um die Gründe für ein Tauchverbot unerlässlich.

Methoden

Die Literaturrecherche wurde in PubMed durchgeführt. Unter den Suchbegriffen „scuba diving“, „decompression sickness“, „decompression sickness diving“, „risk factors decompression sickness“ fanden sich am 30. 6. 2014 jeweils 939, 3 387, 1 597 und 294 Einträge. Weitere Abfragen lieferten für „foramen ovale diving“ 101 Einträge, für „body fat index scuba diving“ 2 Einträge, für „diving barotrauma tooth“ 24 Einträge, für „dekompression sickness dehydration“ 18 Einträge und für „breath hold divers“ 223 Einträge, für „scuba ear “ 454 Einträge, für „scuba eye“ 23 Einträge und für „diving guidelines“ 106 Einträge. Auswahlkriterien für die herangezogene Literatur waren deren Relevanz zur vorliegenden Thematik, methodische Angaben (berichtete statistische Verfahren und Werte) oder Zitationen in der Fachliteratur.

Lernziele

Der vorliegende Artikel soll dem Leser folgende Inhalte vermitteln:

  • physiologisch-physikalisches Basiswissen zum Thema „Tauchen“
  • Inhalte einer vollständigen Tauchtauglichkeitsuntersuchung und kompetenten Beratung
  • Definition von tauchmedizinischen Notfällen und deren adäquate Behandlung.

Physiologisch-physikalisches Basiswissen

Apnoe und Atemantriebe

Beim Tauchen ist zwischen dem Gerätetauchen mit Drucklufttauchgerät und dem Apnoetauchen zu unterscheiden. Während gesunde Personen Apnoezeiten von 30–90 s erreichen, können trainierte Apnoeisten über 6 min unter Wasser bleiben (Weltrekord 11 : 35 min ♂; 9 : 02 min ♀). Wesentliche Einflussfaktoren auf die Apnoedauer sind Lungenvolumen, O2-Verbrauch/Zeiteinheit und CO2-Toleranz (e1). Wird unmittelbar vor dem Abtauchen hyperventiliert, kommt es durch die Absenkung des arteriellen CO2-Partialdrucks zu einem verzögert einsetzenden Atemreiz (gewöhnlich ab etwa 45–60 mm Hg pCO2) (e2). Die vermehrte Ventilation führt auch zu einer geringfügigen Erhöhung der alveolären O2-Konzentration und damit auch zu einer geringen Erhöhung des arteriellen pO2 (e3) – dies kann die am Ende des Tauchgangs entstehende O2-Mangelsituation aber nicht kompensieren. Sind die O2-Reserven verbraucht, kommt es aufgrund des fehlenden Atemreizes zu einer Ohnmacht (sogenannter „Schwimmbad-Blackout“) (Grafik). Bei Apnoe-Tieftauchgängen sinkt der pO2 am Ende des Tauchgangs zusätzlich durch den abnehmenden Umgebungsdruck. Auch ohne vorherige Hyperventilation kann hier eine Ohnmacht durch Hypoxie auftreten, in der Regel auf den letzten Metern bis zur Oberfläche (sogenannter „Aufstiegs-Blackout“) (e4, e5).

Verzögerter Atemreiz durch Hyperventilation
Verzögerter Atemreiz durch Hyperventilation
Grafik
Verzögerter Atemreiz durch Hyperventilation

Druck-Volumen-Veränderungen beim Tauchen

Sowohl beim Gerätetauchen als auch beim Apnoetauchen führen Tiefenänderungen aufgrund der hohen Wasserdichte zu großen Druckunterschieden. Pro 10 m Wassertiefe erhöht sich der Umgebungsdruck um 1 bar. In 20 m Wassertiefe herrscht somit ein Gesamtdruck von 3 bar (1 bar Luftdruck + 1 bar pro 10 m Wassertiefe). Taucht ein Taucher in Apnoe auf 10 m Tiefe, halbiert sich nach dem Gesetz von Boyle-Mariotte (Druck × Volumen = konstant) das Lungenvolumen. Die theoretische Tieftauchgrenze ist erreicht, wenn Druckveränderungen nicht mehr durch Verkleinerung des Lungenvolumens ausgeglichen werden können. (Totalkapazität/Residualvolumen = maximaler Umgebungsdrucks [bar]). Immersionsbedingt kommt es zu einer reversiblen Blutverlagerung (sogenannte „bloodshift“) (7, 8). Der Boyle-Mariotte-Effekt verstärkt diesen Effekt.

Tauchtiefen – Tauchtiefen, die wesentlich über die berechneten Grenzen hinausgehen (Weltrekorde im Apnoetauchbereich 214 m ♂ beziehungsweise 160 m ♀), können durch spezielle Atemtechniken („mouthfill“ und „packing“) erreicht werden. Diese Techniken können jedoch zu kardialen Synkopen, Barotraumen und Lungenödemen führen (911).

Gerätetauchen – Beim Gerätetauchen hingegen sorgt das Drucklufttauchgerät dafür, dass der Taucher in jeder Tiefe Atemluft mit dem passenden Umgebungsdruck erhält. Druckunterschiede, die beim Auf- und Abtauchen entstehen, werden durch Atmen ausgeglichen. Hält der Taucher jedoch die Luft an und taucht in Inspiration auf, kann das durch Druckreduktion entstehende zusätzliche Luftvolumen nicht entweichen und es kommt zum Lungenbarotrauma (Pneumothorax, Mediastinalemphysem und Gasembolien).

Physikalische Lösung von Gasen in Flüssigkeiten

Gase lösen sich im organischen Gewebe in Abhängigkeit von Druck, Gasart, Temperatur und Zeit. Da das Inertgas Stickstoff zu circa 78 % in der aus dem Tauchgerät geatmeten Druckluft enthalten ist, wird es beim Tauchen mengenmäßig auch am meisten im Blut und Gewebe gelöst. Dies erfolgt in exponentieller Funktion, wobei die Sättigungshalbwertzeiten in den unterschiedlichen Körperkompartimenten beträchtlich variieren (ZNS mit t½ = 1–18 min versus Knochen/Gelenke t½ = 305–635 min) (12). Während des Tauchgangs führen hohe Stickstoffpartialdrücke zu narkotischen Effekten (Tiefenrausch). Bei sinkendem Umgebungsdruck (Auftauchen) werden die gelösten Gase durch das Blut in die Lunge transportiert und dort abgeatmet. Moderne Tauchcomputer berechnen über Algorithmen die N2-Sättigung und N2-Entsättigung und berücksichtigen neben den Basisdaten Tiefe und Zeit weitere Einflussfaktoren wie Wassertemperatur, Bewegungsaufkommen, Herzfrequenz und Atemminutenvolumen (AMV). Der Taucher erhält auf diese Weise einen individualisierten Auftauchplan. Zusätzlich beeinflussen aber Aufstiegsgeschwindigkeiten, lange und tiefe Tauchgänge, mehrere Tauchgänge pro Tag, kurze Oberflächenpausen und ein unzureichender Flüssigkeitshaushalt (13) die Auf- und Entsättigung mit Stickstoff (14).

Taucherdiurese – Beim Eintauchen des Körpers ins Wasser nimmt der venöse Rückfluss zu (Immersionseffekt) (e6). Gegenregulatorisch wird im Herzvorhof das atriale natriuretische Peptid (ANP) ausgeschüttet, was in der Niere zu einer erhöhten Wasserausscheidung führt (Gauer-Henry-Reflex) (e6). Gleichzeitig wird die Freisetzung des antidiuretischen Hormons (ADH) im Hypophysenhinterlappen reduziert und die Wasserausscheidung so weiter verstärkt. Durch die resultierende Harnproduktion wird das Herz-Kreislauf-System vor der vermeintlichen Volumenüberladung geschützt. Beim Gerätetauchen kommt es zudem durch Atmen der sehr trockenen Luft aus den Druckluftflaschen und dem nötigen Anfeuchten in den Atemwegen zu weiteren Flüssigkeitsverlusten. Der absolute Volumenmangel verändert die Fließeigenschaften des Bluts und begünstigt das Auftreten von Dekompressionserkrankungen (e7). Taucher sollten daher auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten.

Tauchtauglichkeitsuntersuchung und Beratung

Für gesunde Personen zwischen dem 18. und 40. Lebensjahr empfiehlt die Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM) ein Untersuchungsintervall von drei Jahren. Die meisten Versicherungen und Seepächter fordern den Nachweis einer Tauchtauglichkeit. Für alle anderen Personen und bei medizinischen Auffälligkeiten (siehe zum Beispiel Tabelle 1 unter „relative Kontraindikationen“) verkürzt sich das Intervall auf ein Jahr (15). Akute Erkrankungen lassen die Tauchtauglichkeit bis zur vollständigen Genesung erlöschen. Nach schweren Erkrankungen, nach operativen Eingriffen oder nach einem Tauchunfall sollte sich der Taucher erneut durch einen tauchmedizinisch ausgebildeten Arzt untersuchen lassen.

Kontraindikationen für eine Tauchtauglichkeit
Kontraindikationen für eine Tauchtauglichkeit
Tabelle 1
Kontraindikationen für eine Tauchtauglichkeit

Die Tauchtauglichkeitsuntersuchung umfasst obligat eine eingehende Anamnese und eine vollständige klinische Untersuchung (inklusive visueller Inspektion der Trommelfellbeweglichkeit) sowie ein Ruhe-EKG, Lungenfunktionsmessungen und die Einschätzung der körperlichen Leistungsfähigkeit typischerweise mit Hilfe einer Fahrradergometrie (16) (weitere Information Kasten 1 und Empfehlungen nationaler Fachgesellschaften für das Sporttauchen www.gtuem.org). Bei speziellen Fragestellungen sollte ein Facharzt/Taucherarzt zu Rate gezogen werden. Detaillierte Informationen zu Tauchtauglichkeitsuntersuchungen, alters- und geschlechtsbedingten Besonderheiten (Kinder-/Seniorentauchen, Tauchen und Schwangerschaft), speziellen Personengruppen (zum Beispiel Tauchen mit Behinderungen) und Erkrankungen mit relativen und absoluten Kontraindikationen (wie zum Beispiel Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen) sind in dem Nachschlagewerk „Checkliste Tauchtauglichkeit – Untersuchungsstandards und Empfehlungen“ der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin zu finden (Tabelle 1).

Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersuchung
Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersuchung
Kasten 1
Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersuchung

Häufige Gründe für ein Tauchverbot

Im Folgenden wird auf besonders relevante Erkrankungen/Organe eingegangen, (siehe auch [10] sowie Kasten 1 [Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersuchung] und Tabelle 1 [ausgewählte Kontraindikationen]).

Ohren, Nasennebenhöhlen, Zähne

Sind Verbindungen zwischen Mittelohr und Mund-Nasen-Rachen-Raum durch Schleimhautschwellung (zum Beispiel erkältungsbedingt/durch Allergien) behindert, ist oft kein Druckausgleich durch Valsalva-Manöver möglich. Dies kann zu Schmerzen, Einblutungen oder Exsudationen führen und mit einer Trommelfellperforation enden (Abbildung). Folge sind Eindringen von Wasser in das Mittelohr, Gleichgewichtsprobleme aufgrund des kalorischen Reizes, Erbrechen, Orientierungsverlust und die Gefahr einer Panikreaktion mit anschließendem Notaufstieg (17). Bei Belüftungsstörungen jeglicher Art oder bei Mittelohrentzündungen besteht keine Tauglichkeit (Tabelle 1). Auch bei einer eingeschränkten Tauchtauglichkeit (Tauchen nur im Pool/Flachwasser) ist aufgrund der schon in geringen Tauchtiefen auftretenden großen Druckänderung in luftgefüllten Hohlräumen Tauchen nicht angezeigt. Des Weiteren können die von Tauchern häufig verwendeten Ohrstöpsel zu Trommelfellschädigungen führen, da in dem künstlich geschaffenen Hohlraum kein Druckausgleich vorgenommen werden kann.

Abbildung: Fallbeispiele Ohr
Abbildung: Fallbeispiele Ohr
Abbildung
Abbildung: Fallbeispiele Ohr

Beim Tauchen kommt es häufig zu einer Störung der lokalen Barrierefunktion des Gehörgangepithels (durch Aufweichung oder Salzkristallbildung) (e8, e9). Betroffene verschlimmern die Situation oftmals durch übertriebene Reinigung mit Wattestäbchen (Gefahr von Mikrotraumen) wie auch durch das verbreitete Einbringen von Hausmitteln (Ölen, alkoholischen Spüllösungen) in den Gehörgang. Präventiv können einfache Basismaßnahmen (Außenohr nach dem Tauchgang mit Trinkwasser spülen, gründliches Abtrocknen und Windschutz) helfen. Bei starker Reizung des Gehörgangs oder sich ausbreitender Schwellung besteht Tauchverbot.

Luft, die sich unter Zahnfüllungen oder provisorischen Kronen sammelt, kann zu starken Zahnschmerzen beim Auftauchen führen. Tauchern sollte vor allem bei längeren Auslandsreisen zu einer Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt geraten werden (18).

Augen

Ein fehlender Druckausgleich in der Tauchmaske (fehlendes Ausatmen durch die Nase beim Abtauchen) kann zu Bindehauteinblutungen führen (19). Generell ist eine gute Sehfähigkeit zur Orientierung, Erkennung von Gefahren sowie zum Ablesen von Instrumenten wichtig. Spezielle Maskengläser oder weiche Kontaktlinsen können Fehlsichtigkeit ausgleichen (20). Nach Kataraktoperation sollten Betroffene bis zur Abheilung (mindestens 4 Wochen) nicht tauchen. Die Anamnese eines Glaukoms erfordert fachärztliche Kontrolle. Während beim gut eingestellten Offenwinkelglaukom (noch keine Schädigung des N. opticus) getaucht werden kann, besteht beim unbehandelten Engwinkelglaukom absolutes Tauchverbot (21). Nach refraktärer Chirurgie (zum Beispiel Laser-in-situ-Keratomileusis [LASIK]) sollte bis zur kompletten Ausheilung gewartet werden (unter Umständen 3 Monate bis mehrere Jahre) und erst nach einer augenfachärztlichen Beurteilung getaucht werden (22, 23). Nicht abgeheilte schwere Infektionen, fortgeschrittene Gefäßerkrankungen der Netz- und Aderhaut und fortgeschrittene Makuladegenerationen zählen ebenfalls zu den absoluten Kontraindikationen (2426).

Lunge

Veränderungen der Lunge und Atemwege können das Risiko eines schweren Tauchunfalls erhöhen. Akute Entzündungen mit erhöhter Schleimproduktion (Bronchitis, Erkältungen et cetera) verändern das Abstromverhalten und bergen das Risiko von „Airtrapping“ (Lufteinschluss in Alveolen) mit konsekutiven Barotraumen. Auch Patienten mit einer COPD (Einschränkung der Lungenfunktion von FEV1/FVC < 0,7), mit Lungenemphysemen, Bullae oder mit akuten Exazerbation sind nicht tauchtauglich (Tabelle 1). Schwieriger ist die Beurteilung der Tauchtauglichkeit bei Asthmatikern (27). Gut eingestellte und beschwerdefreie Asthmapatienten (FEV1 und Peak-Flow > 80 % vom Sollwert des Patienten) können tauchtauglich sein. Unkontrolliertes oder teilweise kontrolliertes Asthma ohne stabile Lungenfunktion (www.ginasthma.com) sind absolute Kontraindikationen. Auch Patienten mit anstrengungs- oder kälteinduziertem Asthma sollten nicht tauchen, da die kalte und sehr trockene Atemluft aus dem Lungenautomaten zu Reizungen führen kann. Nach Lungenverletzungen (traumatisch oder thoraxchirurgisch) kann prinzipiell getaucht werden, sofern weitergehende lungenfunktionelle (Ganzkörperplethysmographie) und röntgenologische (CT) Abklärung Normalbefunde ergeben (28). Idiopathischer Spontanpneumothorax oder Zustand nach Pleurodese als Pneumothorax-Rezidivprophylaxe sind absolute Ausschlussgründe.

Herz und Kreislauf

Altersunabhängig sollten bei Patienten mit kardiovaskulärer Anamnese (unter anderem koronarer Herzerkrankung [KHK], Angina pectoris [AP], arterieller Verschlusskrankheit [AVK], implantierbarem Defibrillator [ICD], Hypertonus, persistierend offenem Foramen ovale [PFO]) erweiterte Untersuchungen veranlasst werden (zum Beispiel Langzeit-/Belastungs-EKG, Langzeit-Blutdruckmessung, Echokardiographie bis hin zum Herzkatheter) und gegebenenfalls Tauchtauglichkeitsuntersuchungen mit deutlich verkürzten Intervallen durchgeführt werden. Dabei sind die wichtigsten Kriterien für die Tauchtauglichkeit die kardiale Belastbarkeit und hämodynamische Stabilität. So können Patienten nach Herzinfarkt mit guter Ventrikelfunktion durchaus wieder tauchtauglich sein. Auch Personen mit Vorhofflimmern können bei normaler Belastbarkeit und Frequenzkontrolle (nicht jedoch bei strukturellen Herzerkrankungen) tauchen. Keine Kontraindikation stellen implantierte Schrittmachermodule dar, sofern der Taucher eine normale Belastbarkeit aufweist, das implantierte Aggregat ausreichend druckstabil und durch den Hersteller für das Tauchen freigeben ist. Hingegen stellen die ICD-Implantation sowie die Verwendung von bi-ventrikulären Systemen (wegen der bestehenden Grunderkrankung und der Gefahr von hämodynamisch wirksamen Rhythmusstörungen mit Synkope oder hypertensivem Lungenödem) eine Kontraindikation dar.

Patienten mit essenzieller Hypertonie, die seit mehr als 3 Monaten medikamentös gut eingestellt sind, sind prinzipiell tauchtauglich. Allerdings sollten mögliche Komplikationen der Medikamente (Kombination von Betablockern und Tauchreflex, die zu bradykarden Rhythmusstörungen führen können) bedacht werden. Neuere Studien zeigen überdies, dass es auch durch prolongierte Apnoe zu erhöhten Blutdruckwerten kommt (2931). Apnoetauchen darf daher kein Ersatz bei nicht gewährter Tauchtauglichkeit für das Gerätetauchen sein.

Tauchmedizinische Beratung

Neben der Befunderhebung gehört auch die Beratung in die tauchmedizinische Sprechstunde. Hier sollte unter anderem deutlich gemacht werden, dass bei akuten, oftmals als banal empfundenen Erkrankungen (wie zum Beispiel grippaler Infekt) nicht getaucht werden darf. Im Beratungsgespräch sollte zudem empfohlen werden, sich vor einem Tauchgang (insbesondere bei „privaten Tauchgängen“, das heißt ohne Anbindung an eine Tauchbasis) über die Rettungskette zu informieren, um bei einem Notfall keine Zeit zu verlieren.

Planen Personen einen Tauchurlaub im Ausland, müssen sie in Abhängigkeit von Tauchhäufigkeit und -dauer auf ein Flugverbot hingewiesen werden. Selbiges gilt für die Fahrt mit dem Auto über Bergpässe. Die Verringerung des Luftdrucks kann dazu führen, dass der im Blut und Gewebe gelöste Stickstoff weiter ausperlt und es zu einer symptomatischen Dekompressionserkrankung kommt. Moderne Tauchcomputer zeigen nach den Tauchgängen, die Zeit an, in der nicht geflogen werden darf („no-flight“-Zeit). Generell empfiehlt DAN (Divers Alert Network Europe) nach Single-Tauchgängen (Einzeltauchgänge ohne Dekompressionstopp) mindestens ein zwölfstündiges Flugverbot – für alle anderen Tauchgänge (Tauchgänge, bei denen ein Dekompressionsstopp eingelegt werden muss, oder bei mehreren Tauchgängen pro Tag) mindestens ein 24-stündiges Flugverbot. Taucher sollten zudem auf die Notwendigkeit ausreichend zu trinken hingewiesen werden, da sich durch Dehydratation die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Dekompressionsunfällen auch bei unauffälligem Tauchprofil erhöht.

Jedes eingenommene Medikament sollte kritisch bezogen auf eine Tauchtauglichkeit geprüft werden (besonderes Augenmerk gilt unter anderem Diuretika, Antiallergika, Antikongestionsmittel, Antiemetika, Malariamedikamenten) (32, 33) (Kasten 1). Viele dieser Medikamente haben sedierende, unter Umständen auch neuropsychiatrische Nebenwirkungen, stören die Akkommodation bei starkem Lichteinfluss und können die Entstehung des Tiefenrausches begünstigen (34, 35).

Tauchmedizinische Notfälle

Tauchmedizinische Notfälle sind zwar selten, potenziell aber lebensbedrohlich (36) und treten nicht nur in Tauchtouristikgebieten auf.

Häufigkeit von Unfällen

Die Erhebung von verlässlichen Unfallzahlen im Tauchsport ist schwierig, da es kein zentrales Melderegister gibt. Die veröffentlichten Zahlen beziehen sich häufig auf Angaben des behandelnden Arztes. Eine Nachverfolgung der Patienten erfolgt praktisch nicht – es ist daher von einer hohen Dunkelziffer auszugehen. Der Tauchunfallbericht (2007–2013) des Verbandes deutscher Sporttaucher (VDST) hat insgesamt 319 Tauchunfälle aus In- und Ausland (50 % in Deutschland) ausgewertet. Die Auswertung ergab 37 tödliche Unfälle. In 27 Fällen konnte die Todesursache ermittelt werden:

  • 13 Taucher starben aufgrund einer inneren Erkrankung
  • 7 Personen aufgrund eines technischen Defektes
  • 7 Taucher durch Fahrlässigkeit.

Auch international erhobene Daten des Divers Alert Networks (DAN) weisen auf das beim Tauchen vorliegende Gefährdungspotenzial hin: Aus Befragungen von 1 081 Tauchern zu insgesamt 14 931 durchgeführten Tauchgängen geht hervor, dass es bei 1,3 % aller Tauchgänge zu kleineren Zwischenfällen (zum Beispiel Tarierprobleme, zu schnelle Aufstiege) kam (e10). Die Inzidenz eines Dekompressionsunfalls lag bei etwa 2/10 000 Tauchgängen. Über 40 % der Befragten gaben zudem an, mindestens eine chronische Erkrankung zu haben. Nach einer Metaanalyse der DAN-Unfallzahlen von 2000–2006 (e11) ist die Wahrscheinlichkeit eines kardial assoziierten Tauchunfalls mit Todesfolge für über 50-jährige Taucher um das 12,9-fache erhöht. Angesichts der letztlich unzureichenden Datenlage ist ein zentrales Melderegister für Tauchunfälle wünschenswert.

Dekompressionserkrankungen

Dekompressionserkrankungen gehören zu den tauchmedizinischen Notfällen und sind nicht nur auf das Ausland beschränkt. Neben dem Tauchen in Freigewässern gibt es seit der Jahrtausendwende auch die Möglichkeit, in Indoor-Zentren unter warmen Bedingungen auf unter 20 m Tiefe zu tauchen. Daher sollte man bei Auftreten entsprechender Symptome (Tabelle 2) auch in Deutschland an Dekompressionserkrankungen denken. Hierbei wird zwischen der Dekompressionskrankheit (DCS, englisch: „decompression sickness“) und der arteriellen Gasembolie (AGE) unterschieden.

Tauchassoziierte Zwischenfälle
Tauchassoziierte Zwischenfälle
Tabelle 2
Tauchassoziierte Zwischenfälle

Die Dekompressionskrankheit ist eine Folge von ausperlendem Gas (in der Regel Stickstoff) im Gewebe oder Blut (37). Übersteigt das beim Auftauchen freiwerdende Gas sein Löslichkeitsprodukt, bilden sich kleine Gasbläschen. Kleinere Mengen an Gasbläschen treten bei fast jedem Tauchgang auf und werden durch die Lunge eliminiert. Übersteigt die Menge des gelösten Stickstoffs jedoch im jeweiligen Gewebe einen kritischen Wert, so kommt es zum Ausperlen von Gasblasen und zu Symptomen einer Dekompressionskrankheit (Tabelle 2). Das Risiko einer Dekompressionskrankheit ist bei Tauchern mit persistierendem offenen Foramen ovale erhöht (38, 39). Generell kann das Risiko einer Dekompressionskrankheit durch geringe Aufstiegsgeschwindigkeiten beziehungsweise durch Verlängerung der Gesamtaufstiegszeit (40), das Einlegen von Pausen beim Auftauchen (sogenannte „deep-stops“) (e12) und Beachtung der Sicherheitsregeln zum blasenarmen Tauchen (Kasten 2) minimiert werden.

Empfehlungen zum blasenarmen Tauchen
Empfehlungen zum blasenarmen Tauchen
Kasten 2
Empfehlungen zum blasenarmen Tauchen

Folge einer massiven Dekompressionserkrankung kann auch eine arterielle Gasembolie (AGE) sein. Auch bei schnellen Notaufstiegen kann es zu zentralen Lungenrissen mit Übertritt von Alveolarluft in die Lungenvenen und paradoxen Embolien kommen. Durch die Luftblasen kommt es zu embolischen Verschlüssen der Endarterien (meist des Gehirns und Rückenmarks). Die Symptome treten noch während des Auftauchens oder zeitnah nach dem Erreichen der Wasseroberfläche auf. Sie gleichen denen der Dekompressionskrankheit, setzten aber plötzlicher ein und haben einen stärker neurologischen Fokus.

Bei Verdacht auf Dekompressionserkrankungen ist die sofortige Gabe von 100 % O2 indiziert und die Rettungskette einzuleiten. Da in Deutschland keine flächendeckende Versorgung mit Druckkammern zur notfallmäßigen Rekompressionsbehandlung gewährleistet ist, sollte daher im Notfall zuerst das nächstgelegene Krankenhaus anfahren werden, das dann schnellstmöglich eine sekundäre Weiterverlegung organisieren muss. Bei Unfällen, die im Zusammenhang mit dem Tauchen stehen, sollte ein Expertenrat eingeholt werden (siehe Tabelle 2 „Tauchärztliche Telefonberatung“).

Weitergehende Empfehlungen zur Behandlung von Tauchzwischenfällen sind in den Leitlinien Tauchunfall der GTÜM aufgeführt (www.gtuem.org).

Fazit

Jeder approbierte Arzt ist berechtigt, die Tauchtauglichkeit von Sporttauchern zu bescheinigen. Dabei empfehlen die Fachgesellschaften Art und Umfang der durchzuführenden ärztlichen Untersuchungen. Trotz der subjektiv häufig als gering empfundenen körperlichen Anstrengung und vermeintlich geringer Unfallzahlen birgt das Sporttauchen ein hohes Gefährdungspotenzial. Vor diesem Hintergrund sollten insbesondere mit gesundheitlichen Risikofaktoren behaftete Personen umfassend untersucht und beraten werden, bevor eine Tauchtauglichkeit attestiert wird. Die Expertise von Tauchmedizinern und Fachärzten ist bei problematischen Befunden notwendig. Es wird empfohlen, im Rahmen der tauchmedizinischen Sprechstunde die einschlägigen Untersuchungsstandards und Empfehlungen der Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin (GTÜM) anzuwenden und die Qualifikation „Tauchmedizinsche Untersuchungen“ (GTÜM Kurs I) beziehungsweise „Taucherarzt“ (GTÜM Kurs IIa) zu erwerben.

Danksagung
Die Autoren danken Prof. Dr. med. Dr. h.c. Friedrich Bootz (Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde/Chirurgie; Universitätsklinikum Bonn) für die freundliche Überlassung des Bildmaterials, Dr. med. Karin Hassmiller (Präsidentin der GTÜM), Dr. sportwiss. Uwe Hoffmann (Deutsche Sporthochschule Köln)und PD Dr. med. Björn Jüttner (Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin; Medizinischen Hochschule Hannover) für die wertvollen fachlichen Hinweise, Dr. med. Dirk Michaelis vom Druckkammerzentrum Wiesbaden für die Beratung bei der Kasuistik sowie Dr. med. Heike Gattermann (VDST-Vorstand; Fachbereich Medizin) für die Unfallstatistiken des VDST.

Interessenkonflikt

Prof. Dr. med. Dr. Sportwiss. Dieter Leyk und Dr. med. Lars Eichhorn erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Herr Dr. Eichhorn ist Stipendiat der Else-Kröner-Fresenius-Stiftung.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 8. 2014, revidierte Fassung angenommen: 30. 10. 2014

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Lars Eichhorn
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Bonn (AöR)
Sigmund-Freud-Straße 25, 53127 Bonn
lars.eichhorn@ukb.uni-bonn.de

Zitierweise
Eichhorn L, Leyk D: Diving medicine in clinical practice. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 147–58. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0147

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0915 oder über QR-Code

Kasuistik:
www.aerzteblatt.de/15m0147 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Abbildung: Fallbeispiele Ohr
Abbildung: Fallbeispiele Ohr
Abbildung
Abbildung: Fallbeispiele Ohr
Verzögerter Atemreiz durch Hyperventilation
Verzögerter Atemreiz durch Hyperventilation
Grafik
Verzögerter Atemreiz durch Hyperventilation
Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersuchung
Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersuchung
Kasten 1
Durchführung der Tauchtauglichkeitsuntersuchung
Empfehlungen zum blasenarmen Tauchen
Empfehlungen zum blasenarmen Tauchen
Kasten 2
Empfehlungen zum blasenarmen Tauchen
Kontraindikationen für eine Tauchtauglichkeit
Kontraindikationen für eine Tauchtauglichkeit
Tabelle 1
Kontraindikationen für eine Tauchtauglichkeit
Tauchassoziierte Zwischenfälle
Tauchassoziierte Zwischenfälle
Tabelle 2
Tauchassoziierte Zwischenfälle
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