Ökonomisierung im Gesundheitswesen: Betriebswirtschaftlicher Erfolg als Unternehmensziel

Selbst Krankenhäuser, die Gewinne nicht als Unternehmensziel haben, müssen sich wie ein privates Krankenhaus verhalten, um wirtschaftlich zu überleben.

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Das seit den 60er Jahren revitalisierte neoliberale Paradigma (1) hat in der praktischen Politik seit den 1980er Jahren des letzten Jahrhunderts auch vor den Versorgungssystemen der gesellschaftlichen Daseinsvorsorge nicht haltgemacht. Der Neoliberalismus ist die dominierende ökonomische Lehrmeinung, die auf theoretischer Basis und idealtypisch davon ausgeht, dass immer dann, wenn es um die Verteilung von begrenzten Gütern geht, der wirtschaftliche Wettbewerb über freie Märkte das überlegene Verfahren ist (2). Insbesondere die jüngeren Vertreter nehmen dabei auch die Bereiche der öffentlichen Daseinsvorsorge, wie die Wasserversorgung oder die Gesundheitsversorgung explizit nicht aus. Trotz fehlender empirischer Evidenz ist dieses theoretische Konzept zum Credo politischen Handelns weltweit geworden. Zu verlockend war der Anreiz, auch das deutsche Gesundheitssystem, seit seiner Gründung eigentlich den Grundsätzen der Solidarität und des, unabhängig ihrer jeweils individuellen finanziellen Möglichkeiten, ungehinderten Leistungszugangs für alle verpflichtet, mit Gesamtausgaben von inzwischen über 285 Milliarden Euro jährlich marktwirtschaftlichem Wettbewerb unterzuordnen. Die Zielsetzung, über Marktöffnung das soziale Gesundheitssystem dem Zugriff privater wirtschaftlicher Interessen zu öffnen, macht in Zeiten der Globalisierung auch vor den nationalen Grenzen nicht halt – siehe die geheimen Verhandlungen zum TTIP-Abkommen.

Zeit der Selbstkostendeckung

Die fundamentalsten Umwälzungen haben in den vergangenen 20 Jahren im Bereich der stationären Versorgung stattgefunden. Bis 1990 war dieser Sektor des deutschen Gesundheitssystems traditionell entweder in Trägerschaft kommunaler, kirchlicher oder sonstiger gemeinnütziger Institutionen organisiert. Bezogen auf die Zahl der Krankenhausfälle wurden mehr als 90 Prozent aller Krankenhausleistungen durch nicht am Gewinn orientierte Krankenhäuser erbracht (4). Das Selbstkostendeckungsprinzip führte dazu, dass Gewinne in der Regel nicht oder nur zeitlich begrenzt erzielt werden konnten. Die Investitionskosten wurden durch Land und Bund getragen. Temporäre Defizite wurden von den Trägern der Krankenhäuser geduldet.

Über Jahrzehnte waren diese Ausgaben gesellschaftlich akzeptiert, um eine flächendeckende und allen Menschen zugängliche Versorgung zu gewährleisten. Bereits mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1992 wurde das Selbstkostendeckungsprinzip, nach dem jedem wirtschaftlich arbeitenden Krankenhaus die für die Leistungsbereitschaft und Leistungserbringung notwendigen Kosten finanziert wurden, ausgehebelt und der Zugang privater Investoren erleichtert. Defizite, aber auch Überschüsse konnten damit dauerhaft erzielt werden. Angesichts knapper Kassen sahen sich vor allem die kommunalen Träger bei Defiziten überfordert. Der Anteil privater Krankenhäuser an der Krankenhausversorgung stieg rapide an.

Radikale Einführung der DRG

Das Ausbluten der öffentlichen Haushalte durch Steuererleichterungen für höhere Einkommen und Unternehmen sowie – als mittelfristig weitere Verschärfung dieser Entwicklung – die gesetzliche Einführung der Schuldenbremse für alle öffentlichen Haushalte verstärkten die fiskalische Bedeutung dieser finanziellen Belastungen und beförderten die Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser. In der politischen Debatte wurde die Argumentation dafür gleich mitgeliefert: Öffentliche Krankenhäuser seien zu teuer, weil sie nicht effizient genug gesteuert würden. Die Finanzierungsbasis müsse daher von Grund auf geändert und leistungsgerechter werden. Mit dieser Zielvorgabe wurde flächendeckend ab 2004 ein neues Fallpauschalensystem zur Bezahlung aller stationären Behandlungen in Allgemeinkrankenhäusern – damals mit Ausnahme der psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken – eingeführt.

Kein Land der Welt hat mit dieser Radikalität die Finanzierungsgrundlagen seiner Krankenhäuser umgekrempelt wie Deutschland. Zwar werden in vielen Ländern DRG-Systeme als Patientenklassifikationssysteme (PKS) eingesetzt, aber sie dienen vor allem als Instrument der Qualitätssicherung oder aber als Instrument zur Bewertung des notwendigen, hausbezogenen Krankenhausbudgets, nicht aber wie in Deutschland als allgemeines Preissystem (6). Und kaum ein anderes Land ist mit dieser politischen Weichenstellung mit dem ursprünglich erklärten Ziel, die Kosten der stationären Behandlung zu senken, so grandios gescheitert: Die Fünfjahreszeiträume seit Einführung der DRGs weisen die höchsten Steigerungsraten der stationären Behandlungskosten seit den 1980er Jahren auf, sieht man einmal von der Anpassung in Ostdeutschland unmittelbar nach der Wiedervereinigung ab (7).

Eine Folge der Einführung des Preissystems war dann auch die nahezu explosionsartige Zunahme bei der Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser. So stieg der Anteil der privaten Krankenhäuser seit der DRG-Einführung um fast 40 Prozent, der Marktanteil entsprechend gewichteter Fallzahlen legte um 70 Prozent zu (8). Immer mehr Krankenhäuser wurden von den Kommunen oder Landkreisen an private Klinikkonzerne verkauft, um die zunehmenden Defizite in den öffentlichen Haushalten zu verringern. Unter den neuen ökonomischen Rahmenbedingungen wurden und werden diese nun privatwirtschaftlich betriebenen Krankenhäuser meist innerhalb weniger Jahre aus der Verlustzone herausgeführt und erwirtschaften zunehmend saftige Gewinne, die in die Taschen der teilweise börsennotierten Konzerne fließen.

Folgen der Ökonomisierung

Menschen, die als Patienten ins Krankenhaus kommen, sind in aller Regel aufgrund ihrer Krankheit aus ihrem Lebensrhythmus geworfen. Sie sind verunsichert und haben Angst vor dem, was auf sie zukommt. Mehr als in jeder anderen Lebenslage brauchen sie in dieser Situation Zuwendung, ein offenes Ohr für ihre Fragen und Verständnis für die Sorgen, die sie sich für ihre Zukunft machen.

Die Fallpauschalen, nach deren Vorgaben die Behandlung bezahlt und damit gesteuert wird, kennen aber als Kenngrößen nur Diagnosen und Prozeduren. Die wichtigste davon ist die sogenannte Hauptdiagnose, das ist in der Regel die Erkrankung, die zur Einweisung geführt hat. Je mehr weitere Erkrankungen bei dem Patienten bekannt sind oder während des Krankenhausaufenthalts diagnostiziert werden, umso wirtschaftlich günstiger ist das für das Krankenhaus; denn diese erhöhen die sogenannte Komorbidität, die Fallpauschale erhält einen höheren Fallwert, oder – einfacher ausgedrückt – die Behandlung bringt einen höheren Erlös.

Kalkulatorische Größen

Die zweite wichtige Kategorie für die Behandlung sind die medizinisch-pflegerischen Prozeduren, das sind alle Verrichtungen und Behandlungsmaßnahmen am Patienten, vorausgesetzt sie stehen im OPS-Katalog. Dieser Katalog ist eine Liste aller Maßnahmen, die in der Beschreibung der Fallpauschale abgebildet sind. Dies ist der Fachausdruck dafür, dass die entsprechende Tätigkeit den Erlös für die Behandlung des Patienten wesentlich beeinflusst. Eine große Rolle spielen in diesem Katalog alle Operationen und operationsersetzenden Eingriffe, apparative Maßnahmen, wie die künstliche Beatmung, die Dialyse oder auch das Einführen eines Blasenkatheters. Längere Gespräche mit den Patienten oder ihren Angehörigen, sei es durch Pflegende oder Ärzte, auch die zeitaufwendige Vorbereitung einer Pflege für die Zeit nach der Entlassung stehen nicht in diesem Katalog.

In jeder Fallpauschale sind die Personalkosten zwar kalkulatorisch berücksichtigt, aber nicht in Form von Personalstellen, sondern nur als relativer Anteil des Erlöses pro Fallpauschale. Dazu werden auf der Basis von DRG-spezifischen Kalkulationsschemata durch sogenannte Kalkulationskrankenhäuser die für die jeweilige Fallpauschale entstehenden Sach- und Personalkosten an das zentral für die DRG-Kalkulation zuständige Institut für die Entgelte im Krankenhaus (InEK) gemeldet. Der Preis einer Fallpauschale und damit auch die darin enthaltenen refinanzierten Personalkosten sind bei dieser Kalkulation für jedes Krankenhaus gleich, unabhängig von den hausspezifischen und trägerspezifischen Bedingungen, also der Auslastung, der Leistungsstruktur, der Stationsgrößen, der baulichen Bedingungen oder der Personaldurchschnittskosten. Und schließlich wird nicht einmal kontrolliert, ob die so kalkulierten Personalkosten überhaupt für das Personal ausgegeben werden.

Optimierter Betriebsablauf

Betrachtet man dieses System durch eine betriebswirtschaftliche Brille, ergeben sich folgende Stellschrauben, mit deren Hilfe man den Betriebsablauf „optimieren“ und für höhere Gewinne sorgen kann:

• Es müssen möglichst viele Patienten so kurz wie möglich behandelt werden, damit in jedem Bett möglichst viele Fallpauschalen generiert werden können.
• Abteilungen, die Behandlungen mit besonders lukrativen Fallpauschalen anbieten, müssen – eventuell auch auf Kosten weniger lukrativer Abteilungen – gefördert und ausgebaut werden (Gelenkoperationen, invasive Herzeingriffe und -operationen). Hierher gehören als Steuerungsinstrument auch Chefarztverträge mit Bonusregelungen für das Erreichen festgelegter wirtschaftlicher Abteilungsziele, die im Zusammenhang mit den Transplantationsskandalen in den letzten Jahren traurige Berühmtheit erlangt haben.
• Eine erst mit dem Fallpauschalensystem entstandene Berufsgruppe im Krankenhaus, die DRG-Kodierer oder auch Kodierassistenten, hat, meist unter der Weisung der Geschäftsführung, darauf zu achten, dass alle an der Behandlung Beteiligten akribisch die erlös- bzw. abrechnungsrelevanten Tätigkeiten dokumentieren. Nur so kann die optimale DRG abgerechnet und damit der Erlös pro Fall erhöht werden. Ohne eine solche akkurate Dokumentation drohen außerdem nachträgliche Erlösabschläge, wenn der Medizinische Dienst der Krankenkassen die komplizierten Abrechnungen der einzelnen Patienten überprüft, was in circa zwölf Prozent aller Klinikabrechnungen geschieht (9).
• Mit dem Ziel der Kosten- und vor allem der Belegoptimierung zum Zweck der Fallzahlsteigerung ist eine Kontrolle der medizinischen Abläufe mit dem Ziel einer möglichst frühzeitigen Entlassung, ohne Abschläge bei der Bezahlung durch Unterschreiten der vorgeschriebenen Verweildauer zu riskieren, notwendig. Dies kann nur durch ein schlagkräftiges Medizincontrolling erreicht werden. Diese Stellen, die für den Unternehmenserfolg betriebswirtschaftlich von großer Bedeutung sind, sind in den Fallpauschalen nicht ausreichend berücksichtigt und müssen daher häufig auf Kosten der Pflegekräfte, des ärztlichen Dienstes oder auf Kosten von Verwaltungsstellen, insbesondere der Patientenabrechnung, finanziert werden.
• Personalkosten lassen sich zum Beispiel reduzieren, indem man sämtliche Servicetätigkeiten im Krankenhaus in eine Tochtergesellschaft ausgliedert, in der die Angestellten nach anderen – das heißt schlechteren – Tarifbedingungen bezahlt werden.
• Wenn es gelingt, die in den Fallpauschalen berechneten Personalkosten in den Bereichen, die nicht unmittelbar erlösrelevante Tätigkeiten ausführen, durch Stellenabbau (zum Beispiel in der Pflege oder im medizinisch-technischen Dienst) zu unterschreiten, entstehen weitere Gewinne oder ein finanzieller Spielraum für Investitionen, die in den DRGs zwar nicht kalkuliert werden, aber angesichts seit Jahren rückläufiger Mittel für die gesetzlich vorgeschriebene staatliche Investitionsförderung immer mehr aus Eigenmitteln finanziert werden müssen. Auch hier waren die privaten Krankenhausträger die Vorreiter.

Dies ist eine unvollständige Liste der betriebswirtschaftlichen Instrumente, die eine Effizienzsteigerung des Krankenhauses als Wirtschaftsbetrieb ermöglichen. Zusammengenommen ergibt sich daraus ein dramatischer Paradigmenwechsel in der stationären Krankenversorgung: Medizinische Entscheidungskriterien und alle Arten der zuwendungsorientierten Behandlung verlieren zunehmend an Bedeutung. Stattdessen etabliert sich in atemberaubendem Tempo ein ganz neues Unternehmensziel, dem sich alle Tätigkeiten unterordnen müssen: der betriebswirtschaftliche Erfolg. Auch die Krankenhäuser, die Gewinne nicht als Unternehmensziel haben, müssen sich in diesem Umfeld wie ein privates gewinnorientiertes Krankenhaus verhalten, um wirtschaftlich zu überleben.

Verlierer: Patienten, Mitarbeiter

Patienten und Mitarbeiter sind die Verlierer dieser Entwicklung. Patienten merken das allenthalben, sind in ihrer Rolle als Hilfsbedürftige aber nicht in der Lage, sich gegen die Missstände zu wehren. Mitarbeiter versuchen, durch enormen Einsatz und unter Verteidigung ihres persönlichen Berufsethos trotz aller widrigen Umstände ein Mindestmaß an menschlicher Zuwendung für die ihnen anvertrauten Patienten aufrecht zu erhalten.

Es schließt sich ein verhängnisvoller Kreis: Staatlich organisierte Daseinsvorsorge getragen vom Grundsatz gesellschaftlicher Solidarität war ein historisches Merkmal der europäischen und speziell auch der deutschen Geschichte. Deutschland war eines der ersten Länder weltweit, das ein soziales Sicherungssystem geschaffen hatte. Der Neoliberalismus, der in fast allen politischen Lagern seit mehr als 20 Jahren die politische Agenda bestimmt und in der Sozialpolitik am konsequentesten von der rot-grünen Regierung umgesetzt worden ist, hat unser Sozialsystem und in besonderem Maße den Krankenhaussektor reif gemacht für die internationalen Finanzinteressen, die nun in geheimen Verhandlungen im Rahmen von TTIP und TISA das Feld bereiten für die vollständige Privatisierung und Ökonomisierung des deutschen Gesundheitssystems.

Dr. med. Arndt Dohmen,

Universitäts-Herzzentrum Freiburg – Bad Krozingen

Manfred Fiedler, ehemals Arbeitsdirektor und Mitglied der Geschäftsführung, Klinikum Dortmund

@Literaturverzeichnis im Internet: www.aerzteblatt.de//lit0915 oder über QR-Code

Literatur

1. Klein N: Die Schockstrategie. Der Aufstieg des Katastrophenkapitalismus. Frankfurt am Main: Fischer 2007.

2. Schui H, Blankenburg St: Neoliberlismus: Theorie, Gegner, Praxis. Hamburg: VSA. Hayek FA von, Winterberger AK: Plädoyer für eine Gesellschaft freier Menschen & Von den moralischen Grundlagen der Marktwirtschaft und vom Libertarismus. Ein Interview von Andreas K. Winterberger mit Friedrich August von Hayek in zwei Teilen. 1981, neu herausgegeben und mit aktuellen Anmerkungen 2002. http://booksreadr.org/doc/ein-interview-von-andreas-k-winterberger-mit-f-a-von-hayek-in-17086770.html.

3. Fischermann T, Pinzler P: Die tägliche Wasserschlacht. Die Zeit 2012; 15.

4. Raza W, Tröster B: Assessing the claimed benefits of the transatlantic trade and investment partnership. Paper presented at 20 th Conference on Alternative Economic Policy in Europe, Rome, 25–27 September 2014

5. Gesundheitsberichterstattung des Bundes Januar 2013, eigene Berechnungen.

6. Busse R et al. (Hrsg.): Diagnosis related groups in Europe. Moving towards transparency, efficiency and quality in hospitals. Open University Press 2011.

7. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Januar 2013, eigene Berechnungen.

8. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Januar 2013, eigene Berechnungen. Augurzky B, Beivers A, Gülker R: Die Bedeutung der Krankenhäuser in privater Trägerschaft. Essen: RWI-Materialien 2012; 72.

9. Medinfoweb.de: Frühjahrsumfrage 2013: MDK-Prüfung in deutschen Krankenhäusern – Bestandsaufnahme 2012 – Trend 2013