Allergieprävention 2015: Was gibt es Neues?

Die aktualisierte S3-Leitlinie enthält erstmals den Hinweis, dass Kinder, die durch Kaiserschnitt auf die Welt kommen, ein erhöhtes Allergierisiko haben. Neu ist auch die Stellungnahme, dass „ungünstige psychosoziale Faktoren“ atopischen Erkrankungen Vorschub leisten.

Stillen in den ersten vier Lebensmonaten wird unverändert als wichtige allergiepräventive Maßnahme empfohlen. Foto: picture alliance

Die Kernaussagen zur primären Prävention allergischer Erkrankungen (atopische Dermatitis, allergische Rhinokonjunktivitis und Asthma bronchiale) blieben in der aktualisierten und 2014 publizierten S3-Leitlinie „Allergieprävention“ (1) bestehen. Unverändert wird Stillen in den ersten vier Lebensmonaten als wichtige allergiepräventive Maßnahme empfohlen. Sollte das Stillen nicht möglich sein, so wird ausschließlich für Kinder mit einer erhöhten familiären Allergiebelastung (Vater, Mutter oder Geschwisterkind mit allergischer Erkrankung) eine hydrolysierte Kuhmilchformula (HA-Nahrung) empfohlen. Mit Beginn des fünften Lebensmonats kann mit der Beikostfütterung begonnen werden. Eine Verzögerung der Beikosteinführung aus Gründen der Allergieprävention wird nicht empfohlen. Unverändert blieb auch die Empfehlung zur Meidung von Passivrauchexposition während der Schwangerschaft und der Kindheit.

Erstmals aufgenommen wurde der Hinweis, dass Kinder, die durch Kaiserschnitt auf die Welt kommen, ein erhöhtes Allergierisiko haben. Neu ist auch die Stellungnahme, dass „ungünstige psychosoziale Faktoren“ (zum Beispiel schwerwiegende Lebensereignisse) während der Schwangerschaft und Kindheit zur Manifestation von atopischen Erkrankungen beitragen können.

Familiäre Vorbelastung eruieren

Für den praktisch tätigen Arzt ist es in der Beratung zunächst einmal wichtig, Familien mit und ohne familiäre Vorbelastung zu unterscheiden, wenn es um die Frage der Allergieprävention geht. Eine familiäre Vorbelastung ist dabei definiert als das Vorhandensein von einem Geschwisterkind oder einem betroffenen Elternteil mit einer manifesten allergischen Erkrankung (Asthma, allergische Rhinitis, atopische Dermatitis). Die wichtigsten Empfehlungen sind in der Grafik zusammengefasst. Quellenangaben zu Informationsmaterial für Ärzte, medizinisches Fachpersonal, Eltern und betroffene Familien sind am Ende des Artikels zusammengestellt.

Grafik

Algorithmus zur primären Prävention allergischer Erkrankungen

Im Folgenden soll auf drei Aspekte der Leitlinien exemplarisch eingegangen werden:

• Stillen und Ernährung des Säuglings
• gelockerte Empfehlung zur Haustierhaltung
• neue Aspekte der Leitlinie Allergieprävention

Empfehlungen zum Stillen

„Stillen hat viele Vorteile für Mutter und Kind. Die aktuelle Datenlage unterstützt die Empfehlung, dass für den Zeitraum der ersten vier Monate voll gestillt werden soll“, heißt es in der S3-Leitlinie (1).

Die Diskussion zum Thema Stillen wird nicht nur im Rahmen der Allergieprävention oft kontrovers und emotional geführt. Diese Kontroverse macht sich häufig an der Zeitdauer der Stillempfehlung fest („über vier Monate“). Für eine sachliche Diskussion sind folgende Punkte wichtig:

• Die Allergieprävention ist ein Aspekt neben vielen anderen Punkten, die für das Stillen sprechen (2).
• Wichtig ist der Hinweis, dass mit Beginn der Beikostfütterung nicht automatisch der Zeitpunkt des Abstillens gekommen ist. Sowohl aus Aspekten der Allergieprävention als auch zum Beispiel zur Reduzierung des Zöliakierisikos wird ausdrücklich empfohlen, während der Beikosteinführung weiter teilzustillen.
• Daten über die Ernährung von Säuglingen aus Industrienationen zeigen, dass häufig bereits während der ersten vier Monate abgestillt wird. Ein gemeinsames Anliegen muss es daher sein, dass zumindest über vier volle Monate gestillt wird, anstatt sich über die Stilldauer vier versus sechs Monate zu streiten (3).

Studienlage zum Stillen

Um ein Beispiel für die zum Teil schwierig zu interpretierende Datenlage zu liefern, wird auf die Kohortenstudie von Pohlabeln verwiesen, der eine Geburtskohorte von 1 685 Kindern über zwei Jahre nachverfolgt hat (4). Dabei hat er untersucht, inwieweit Stillen über weniger als vier Monate beziehungsweise länger als vier Monate zu einer Reduktion von allergischen Erkrankungen beiträgt.

Bestand keine elterliche Allergiedisposition, so war weder das Stillen für kürzer als vier Monate noch das Stillen für länger als vier Monate mit einer signifikanten Reduktion des Allergierisikos verbunden.

Zeigte die Mutter eine Allergiedisposition, so war längeres Stillen sogar mit einem erhöhten Allergierisiko verbunden (OR 2,31; 95-%-CI: 1,16–4,6). Gab es eine väterliche Allergiedisposition, so war längeres Stillen mit einer Reduktion des Allergierisikos verbunden (OR 0,39; CI: 0,18–0,83). Im Zweifelsfall muss hier also eine sehr differenzierte, individuelle Beratung erfolgen.

Unverändert sind in der Leitlinie die Empfehlungen zur Ernährung während der Schwangerschaft oder Stillzeit geblieben. Hier wird darauf abgehoben, dass eine diätetische Restriktion durch Meidung von Nahrungsmittelallergenen sowohl in der Schwangerschaft als auch während der Stillzeit nicht empfohlen wird. Neu aufgenommen wurde der Hinweis, dass Fisch in der mütterlichen Ernährung während der Schwangerschaft oder Stillzeit einen protektiven Effekt auf die Entwicklung atopischer Erkrankungen beim Kind haben könnte. Auch für den Fischkonsum des Kindes im ersten Lebensjahr gibt es Hinweise auf einen allergieprotektiven Effekt (5).

Möglicherweise ist die Einführung von Fisch auch einfach ein Indikator dafür, dass eine höhere Vielfalt der Nahrungsmittel in den ersten Lebensmonaten angeboten wird. Dass sich allein die Vielfalt der Nahrungsmittel im ersten Lebensjahr auf die Prävalenz von Asthma, giemendem Atemgeräusch und allergischer Rhinitis auswirkt, wurde in zwei großen Studien eindrucksvoll gezeigt (6, 7).

Falls Stillen in den ersten vier Lebensmonaten nicht möglich ist, so wird für Kinder mit erhöhtem familiären Allergierisiko eine Hydrolysatnahrung empfohlen (8). Sojamilch sollte als Ersatznahrung im Säuglingsalter aus Gründen der Gesundheitsbedenklichkeit nicht gegeben werden (9).

Empfehlungen zur Haustierhaltung

Die Empfehlungen zur Haustierhaltung sind weiter liberalisiert worden. Kurz zusammengefasst gelten für Kinder ohne erhöhtes Allergierisiko keinerlei Einschränkungen: „Personen ohne erhöhtes Allergierisiko sollten die Haustierhaltung nicht einschränken.“ (1)

Bei Risikokindern gilt: Familien mit erhöhtem Allergierisiko sollten keine Katzen anschaffen. Hundehaltung ist nicht mit einem höheren Allergierisiko verbunden.

Hintergrund für diese differenzierten Empfehlungen ist eine 2012 publizierte Arbeit, die Daten aus insgesamt elf europäischen Geburtskohorten zusammengefasst hat (10). Dabei wurde differenziert nach Effekten der Haustierhaltung auf allergische Sensibilisierung, Asthma bronchiale, allergische Rhinitis und Ekzem gesehen. Für die Hundehaltung gab es keine signifikanten Effekte auf die Krankheitsbilder, für die allergische Sensibilisierung fand sich sogar ein statistisch signifikant erniedrigtes Sensibilisierungsrisiko.

Für die Katzenhaltung konnten keinerlei Effekte auf Sensibilisierung oder Krankheitsentstehung ausgemacht werden. Da in Einzelstudien bei Risikokindern (zum Beispiel Kinder, die eine loss-of-function-Mutation im Filaggrin-Gen aufweisen) die Katzenhaltung mit einem signifikant erhöhten Risiko für das atopische Ekzem einherging, wurde diese Empfehlung zurückhaltender als für die Hunde und andere Haustiere formuliert (11).

Praxisorientiert soll so vorgegangen werden, dass keine Empfehlung zur Abschaffung einer bereits im Haushalt lebenden Katze gegeben wird.

Für Nagetiere und Vögel konnte kein erhöhtes Risiko auf allergische Erkrankungen ausgemacht werden (10).

Neu aufgenommene Empfehlungen

Mittlerweile kommen in Deutschland nach Daten des Statistischen Bundesamtes aus dem Jahr 2012 mehr als 30 Prozent der Kinder per Kaiserschnittentbindung auf die Welt.

In Geburtskohorten wurde für Kinder nach Sectio nun bereits mehrfach gezeigt, dass ein erhöhtes Risiko für Durchfallerkrankungen, Nahrungsmittelsensibilisierungen, obstruktive Bronchitis und insbesondere das Asthma bronchiale bestehen (12–14). Aus diesen Beobachtungen ist abgeleitet worden, dass dieser Aspekt bei der Wahl des Geburtsverfahrens berücksichtigt werden soll, sofern keine medizinische Indikation für einen Kaiserschnitt besteht.

Offenbar spielt der Geburtsmodus nicht nur bei allergischen Erkrankungen, sondern auch bei anderen Autoimmunerkrankungen eine wichtige Rolle. Kürzlich konnte in einer dänischen Kohorte gezeigt werden, dass nach Kaiserschnittentbindung unter anderem das Risiko für Asthma, juvenile Arthritis und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen signifikant erhöht waren (15). Als Ursachen werden dabei insbesondere Abweichungen in der mikrobiellen Besiedlung im Geburtskanal und die dadurch veränderte Immunstimulation diskutiert.

Stellungnahme zu „psychosozialen Faktoren“

Zu einigen Themen wurden Stellungnahmen publiziert, jedoch keine Empfehlungen verabschiedet. Dazu gehört auch der Aspekt „psychosoziale Faktoren“. Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass in einer wachsenden Anzahl von Studien immer wieder ein Zusammenhang zwischen akut belastenden Lebensereignissen, wie zum Beispiel der Trennung der Eltern oder dem Tod eines Elternteils, und der Prävalenz allergischer Erkrankungen beobachtet wurde (16). Diese Faktoren hatten sowohl während der Schwangerschaft als auch in der frühen Kindheit Einfluss auf die Entwicklung allergischer Erkrankungen.

Ob diese belastenden psychosozialen Faktoren in einem präventiven Ansatz – beispielsweise durch die frühzeitige therapeutische Begleitung dieser Kinder – beeinflussbar sind, muss derzeit offen bleiben. ▄

Prof. Dr. med. Matthias Volkmar Kopp

Airway Research-Center North (ARCN),
Mitglied des Deutschen Zentrums für Lungenforschung (DZL)

Pädiatrische Pneumologie und Allergologie,
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin,

UKSH - Campus Lübeck

Interessenkonflikt: Der Autor erklärt, dass er Vortragshonorare von folgenden Firmen erhalten hat: Chiesi GmbH, Nestle GmbH, Nutricia GmbH, Glaxo GmbH, Infectopharm GmbH, Novartis Pharma GmbH, Allergopharma GmbH, Meda GmbH. Der Autor hat Honorare für Beratung von folgenden Firmen erhalten: Novartis Pharma GmbH, Allergopharma GmbH, Meda GmbH, Abbvie GmbH

Herausgeber der S3-Linie Allergieprävention:
Federführend die Deutsche Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) und die Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ) in Zusammenarbeit mit zahlreichen weiteren Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Arbeitsgruppen.

Hilfreiche Webseiten mit Informationen zur Allergieprävention:
www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/061-016.html
www.kinderklinik-luebeck.de/pina/
www.kinderklinikluebeck.de/pina/buch/
www.gesund-ins-leben.de/
www.daab.de/

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0915

Literatur

1. Schäfer T, Bauer CP, Beyer K, et al.: S3-Leitlinie Allergieprävention – Update 2014. Allergo J Int 2014; 23: 186.

2. Perrine CG, Galuska DA, Thompson FE, Scanlon KS: Breastfeeding duration is associated with child diet at 6 years. Pediatrics. 2014; 134: 50–5.

3. Newby RM, Davies PS: A prospective study of the introduction of complementary foods in contemporary Australian infants: What, when and why? J Paediatr Child Health. 2014; DOI: 10.1111/jpc.12699.

4. Pohlabeln H, Mühlenbruch K, Jacobs S, Böhmann H: Frequency of allergic diseases in 2-year-old children in relationship to parental history of allergy and breastfeeding. J Investig Allergol Clin Immunol. 2010; 20: 195–200.

5. Romieu I, Torrent M, Garcia-Esteban R, Ferrer C, Ribas-Fitó N, Antó JM, Sunyer J: Maternal fish intake during pregnancy and atopy and asthma in infancy. Clin Exp Allergy 2007; 37: 518–25.

6. Roduit C, Frei R, Depner M, Schaub B, Loss G, Genuneit J, Pfefferle P, Hyvärinen A, Karvonen AM, Riedler J, Dalphin JC, Pekkanen J, von Mutius E, Braun-Fahrländer C, Lauener R; PASTURE study group: Increased food diversity in the first year of life is inversely associated with allergic diseases. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 1056–64.

7. Nwaru BI, Takkinen HM, Kaila M, Erkkola M, Ahonen S, Pekkanen J, Simell O, Veijola R, Ilonen J, Hyöty H, Knip M, Virtanen SM: Food diversity in infancy and the risk of childhood asthma and allergies. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 1084–91.

8. von Berg A, Koletzko S, Grübl A, Filipiak-Pittroff B, Wichmann HE, Bauer CP, Reinhardt D, Berdel D: German Infant Nutritional Intervention Study Group. The effect of hydrolyzed cow’s milk formula for allergy prevention in the first year of life: the German Infant Nutritional Intervention Study, a randomized double-blind trial. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 533–40.

9. Agostoni C, et al.: Soy protein infant formulae and follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 42: 352–61.

10. Lødrup Carlsen KC1, Roll S, Carlsen KH, Mowinckel P, Wijga AH, Brunekreef B, Torrent M, Roberts G, Arshad SH, Kull I, Krämer U, von Berg A, Eller E, Høst A, Kuehni C, Spycher B, Sunyer J, Chen CM, Reich A, Asarnoj A, Puig C, Herbarth O, Mahachie John JM, Van Steen K, Willich SN, Wahn U, Lau S, Keil T; GALEN WP 1.5 ‘Birth Cohorts’ working group: Does pet ownership in infancy lead to asthma or allergy at school age? Pooled analysis of individual participant data from 11 European birth cohorts. PLoS One 2012; 7: e43214.

11. Bisgaard H, Simpson A, Palmer CN, Bønnelykke K, McLean I, Mukhopadhyay S, et al.: Gene-environment interaction in the onset of eczema in infancy: Filaggrin loss-of-function mutations enhanced by neonatal cat exposure. PloS Med 2008; 24; 5: e131.

12. Thavagnanam S, Fleming J, Bromley A, Shields MD, Cardwell CR: A meta-analysis of the association between Caesarean section and childhood asthma. Clin Exp Allergy 2008; 38: 629–33.

13. Roduit C, Scholtens S, Jongste JC de, Wijga AH, Gerritsen J, Postma DS, et al.: Asthma at 8 years of age in children born by caesarean section. Thorax 2009; 64: 107–13.

14. Hyde MJ, Mostyn A, Modi N, Kemp PR: The health implications of birth by Caesarean section. Biol Rev Camb Philos Soc 2012; 87: 229–43.

15. Sevelsted A, Stokholm J, Bønnelykke K, Bisgaard H: Cesarean section and chronic immune disorders. Pediatrics 2015; 135: e92–8.

16. de Marco R, Pesce G, Girardi P, Marchetti P, Rava M, Ricci P, Marcon A: Foetal exposure to maternal stressful events increases the risk of having asthma and atopic diseases in childhood. Pediatr Allergy Immunol 2012; 1–6.