SUPPLEMENT: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Respiratorische Insuffizienz: O2 -Gabe oder Beatmung?

Dtsch Arztebl 2015; 112(9): [28]

Windisch, Wolfram

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Indikation, Ziele und korrekte Durchführung von Langzeit-Sauerstofftherapie und nicht-invasiver Beatmung. Im Vordergrund der Betreuung beatmeter Patienten steht eine bedarfsgerechte, qualitativ hochwertige Versorgung.

Foto: Fotolia Lonely
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Das respiratorische System besteht aus zwei verschiedenen Anteilen, die unabhängig voneinander unterschiedlichen Störgrößen unterliegen können, der Lunge und der Atempumpe (Grafik). Erkrankungen der Lunge, welche den Gasaustausch betreffen, können zu einer pulmonalen Insuffizienz führen, welche blutgasanalytisch durch eine respiratorische Partialinsuffizienz gekennzeichnet ist. Da Kohlendioxid (CO2) eine wesentlich bessere Diffusionsleitfähigkeit hat als Sauerstoff (O2), ist der Sauerstoffpartialdruck (PaO2) erniedrigt, der PaCO2 hingegen aber nicht erhöht und bei ventilatorischer Kompensation sogar ebenfalls niedrig. Das daraus resultierende hypoxämische Atemversagen ist primär einer Sauerstofftherapie zugänglich.

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Das respiratorische System
Grafik
Das respiratorische System

Im Gegensatz dazu führen Störungen der Atempumpe – also des Atemzentrums, der entsprechenden nervalen Strukturen, der Atemmuskulatur sowie des knöchernen Thorax – zu einer Störung des An- und Abtransportes der Atemgase O2 und CO2, was blutgasanalytisch durch eine respiratorische Globalinsuffizienz mit Hyperkapnie gekennzeichnet ist. Ein hyperkapnisches Atemversagen kann nur durch Augmentierung der alveolären Ventilation, also durch künstliche Beatmung, behandelt werden. Eine respiratorische Insuffizienz kann sowohl akut als auch chronisch entstehen und bedarf entsprechend einer Akutbehandlung in der Klinik oder einer Langzeitbehandlung im häuslichen Umfeld.

Sauerstoff-Langzeittherapie

Im Falle einer chronischen pulmonalen Insuffizienz wird eine Sauerstofflangzeittherapie durchgeführt (2). Die Ziele dieser Therapie bestehen sowohl in einer Verbesserung der Lebensqualität und Leistungsfähigkeit als auch in einer Verbesserung des Langzeitüberlebens. Hier ist insbesondere für die chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) seit über 30 Jahren eine Verbesserung des Langzeitüberlebens wissenschaftlich etabliert (25).

Für viele andere Erkrankungen mit pulmonaler Insuffizienz wird zudem ebenfalls davon ausgegangen, dass die Prognose verbessert werden kann, auch wenn wissenschaftliche Daten hierzu weniger Evidenzgebend sind. Der Nachweis einer verbesserten körperlichen Belastbarkeit ist aber für die meisten Entitäten gegeben. Indikationskriterien und Angaben zur korrekten Durchführung sind über eine Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. (DGP) formuliert (2). Zusammenfassend muss als Voraussetzung gelten, dass eine stabile Krankheitssituation vorliegt und dass eine optimale konservative Therapie (leitliniengerechte Medikation) bereits etabliert ist.

Entsprechend muss bei Verschreibung entschieden werden, ob die Sauerstofftherapie in Ruhe und/oder bei körperlicher Belastung durchgeführt wird. Technisch stehen entsprechend Sauerstoffkonzentratoren, Flüssigsauerstoffsysteme und Sauerstoffdruckflaschen zur Verfügung. Insbesondere Flüssigsauerstoffsysteme mit entsprechenden Transportsystemen, zum Beispiel in Form von Rückentragehilfe oder Caddy, sind geeignet zur Anwendung der Sauerstofftherapie auch während einer körperlichen Belastung. Entscheidend in der Durchführung ist, dass bei Ruhehypoxämie eine tägliche Anwendung von mindestens 16 Stunden gewährleistet ist, um die positiven Effekte insbesondere bei COPD-Patienten hinsichtlich der Mortalitätssenkung zu gewährleisten. Intermittierende „Sauerstoffduschen“ im Sinne von Kurzzeitanwendungen ohne entsprechende Erfüllung der Indikationskriterien sind obsolet.

Indikationen für eine Sauerstofflangzeittherapie:
Kasten 1
Indikationen für eine Sauerstofflangzeittherapie:
Chronische Erkrankungen, die zu einer langzeitigen, nicht-invasiven Beatmung führen können
Kasten 2
Chronische Erkrankungen, die zu einer langzeitigen, nicht-invasiven Beatmung führen können
Voraussetzungen zur Indikation einer elektiven, nicht-invasiven Langzeitbeatmung (NPPV)
Kasten 3
Voraussetzungen zur Indikation einer elektiven, nicht-invasiven Langzeitbeatmung (NPPV)

Invasive versus nicht-invasive Beatmung

Im Falle einer chronischen und ventilatorischen Insuffizienz kommt die außerklinische Beatmung in Betracht. Diese kann vorzugsweise nicht-invasiv (NPPV = non-invasive positive pressure ventilation) über Gesichtsmasken oder invasiv über ein Tracheostoma erfolgen.

Die invasive außerklinische Beatmung ist logistisch hoch aufwendig und erwartet ein komplexes Überleitmanagement von der Klinik in die häusliche Beatmung mit entsprechender Versorgung über einen qualifizierten Pflegedienst. Neben Patienten mit einer elektiven Tracheotomie handelt es sich in der Regel um solche nach akuter Beatmungspflichtigkeit auf der Intensivstation, die – trotz mehrfacher Versuche – nicht mehr vom Respirator entwöhnt werden können. Hier haben sich entsprechende Entwöhnungszentren (Weaning-Zentren) etabliert, die eine korrekte Überleitung in eine invasive außerklinische Beatmung leisten können. Dort muss auch versucht werden, den Beatmungszugang vom Tracheostoma auf eine NPPV zu wechseln (6).

Die NPPV wird ebenfalls unter stationären Bedingungen eingeleitet und unter häuslichen Bedingungen fortgeführt (7). Ihre Ziele sind die Verbesserung von Symptomen, der Lebensqualität sowie der Langzeitprognose. Hier bleibt hervorzuheben, dass Patienten mit ventilatorischer Insuffizienz nicht nur an Luftnot, sondern auch an schlafbezogenen Atemstörungen mit entsprechender Tagesmüdigkeit und Abgeschlagenheit, an morgendlichen Kopfschmerzen, Ödemen und rekurrenten Infekten leiden können.

Wissenschaftlich gilt die Verbesserung der Lebensqualität und des Langzeitüberlebens bei den meisten Patientengruppen als erwiesen (8). Diesbezüglich besteht bei Patienten mit COPD nach wie vor noch eine kritische Diskussion hinsichtlich des wirklichen Nutzens einer NPPV (9). Aktuelle Studiendaten belegen jedoch, dass eine NPPV nach sorgsamer Einstellung der Beatmungsparameter in einem entsprechendem Zentrum mit dem Ziel einer PaCO2-Reduktion (10, 11) sehr wohl in der Lage ist, sowohl die Lebensqualität als auch das Langzeitüberleben zu verbessern (12, 13).

Unklar bleibt hingegen noch die Frage nach einer optimalen Patientenselektion. Für COPD-Patienten darf aber angenommen werden, dass Ausgangs-PaCO2-Werte über 50 mmHg, eine Anwendung der NPPV mindestens fünf Stunden pro Nacht sowie ausreichend hohe Beatmungsdrücke von mindestens 18 cmH2O Voraussetzung für den Therapieerfolg sind (9). Bezüglich der genauen Indikationsparameter sei hier auf die oben zitierte Leitlinie verwiesen, die für die unterschiedlichen Entitäten spezifische Indikationsalgorithmen zur Verfügung stellt (2).

Voraussetzung für eine gut funktionierende und korrekte Beatmungstherapie ist die Anbindung an ein Beatmungszentrum mit entsprechenden Erfahrungen und Expertise in der Langzeitbeatmungstherapie. In der Regel handelt es sich hierbei um pneumologische Facheinrichtungen.

Prof. Dr. med. Wolfram Windisch

Kliniken der Stadt Köln gGmbH,

Lehrstuhl für Pneumologie Universität Witten/Herdecke

Interessenkonflikt: Der Autor erhält von Firmen, die Beatmungsgeräte herstellen, Honorare für Vorträge und Beratung.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0915

1.
Windisch W: Pathophysiologie der Atemmuskelschwäche. Pneumologie 2008; 62: 18–22. CrossRef MEDLINE
2.
Magnussen H, Kirsten AM, Köhler D, Morr H, Sitter H, Worth H: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Leitlinien zur Langzeit-Sauerstofftherapie Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Pneumologie 2008; 62: 748–56. CrossRef MEDLINE
3.
Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, Doherty DE, Make B: Long-term Oxygen Treatment Trial Research Group. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and the long-term oxygen treatment trial. Chest 2010; 138: 179–87. CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group: Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med 1980; 93: 391–98. CrossRef
5.
Medical Research Council Working Party: Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: 68–86. MEDLINE
6.
Schönhofer B, Geiseler J, Dellweg D, Moerer O, Barchfeld T, Fuchs H, Karg O, Rosseau S, Sitter H, Weber-Carstens S, Westhoff M, Windisch W: Prolongiertes Weaning. S2k-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Pneumologie 2014; 68: 19–75. CrossRef MEDLINE
7.
Windisch W, Brambring J, Budweiser S, Dellweg D, Geiseler J, Gerhard F, Köhnlein T, Mellies U, Schönhofer B, Schucher B, Siemon K, Walterspacher S, Winterholler M, Sitter H: Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz. S2-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Pneumologie 2010; 64: 207–40. CrossRef MEDLINE
8.
Windisch W: Home mechanical ventilation. In: Principles & Practice of Mechanical Ventilation (3rd edition). Tobin MJ (Ed.) Mc Graw Hill, 2012; 683–97.
9.
Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R, Kerstjens HAM, Wijkstra PJ: Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD. A systematic review and individual patient data metaanalysis. Respir Med 2014; 108: 329–37. CrossRef MEDLINE
10.
Windisch W, Haenel M, Storre JH, Dreher M: High-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic COPD. Int J Med Sci 2009; 6: 72–6. CrossRef MEDLINE PubMed Central
11.
Dreher M, Storre JH, Schmoor C; Windisch W: High-intensity versus low-intensity noninvasive ventilation in stable hypercapnic COPD patients: A randomized cross-over trial. Thorax 2010; 65: 303–8. CrossRef MEDLINE
12.
Windisch W: Impact of home mechanical ventilation on health-related quality of life. Eur Respir J 2008; 32: 1328–36. CrossRef MEDLINE
13.
Köhnlein T, Windisch W, Köhler D, et al. for the COPD study group: Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease. A prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med 2014; 2: 698–705. CrossRef
Das respiratorische System
Grafik
Das respiratorische System
Indikationen für eine Sauerstofflangzeittherapie:
Kasten 1
Indikationen für eine Sauerstofflangzeittherapie:
Chronische Erkrankungen, die zu einer langzeitigen, nicht-invasiven Beatmung führen können
Kasten 2
Chronische Erkrankungen, die zu einer langzeitigen, nicht-invasiven Beatmung führen können
Voraussetzungen zur Indikation einer elektiven, nicht-invasiven Langzeitbeatmung (NPPV)
Kasten 3
Voraussetzungen zur Indikation einer elektiven, nicht-invasiven Langzeitbeatmung (NPPV)
1.Windisch W: Pathophysiologie der Atemmuskelschwäche. Pneumologie 2008; 62: 18–22. CrossRef MEDLINE
2.Magnussen H, Kirsten AM, Köhler D, Morr H, Sitter H, Worth H: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Leitlinien zur Langzeit-Sauerstofftherapie Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Pneumologie 2008; 62: 748–56. CrossRef MEDLINE
3.Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, Doherty DE, Make B: Long-term Oxygen Treatment Trial Research Group. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and the long-term oxygen treatment trial. Chest 2010; 138: 179–87. CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group: Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med 1980; 93: 391–98. CrossRef
5.Medical Research Council Working Party: Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; 1: 68–86. MEDLINE
6.Schönhofer B, Geiseler J, Dellweg D, Moerer O, Barchfeld T, Fuchs H, Karg O, Rosseau S, Sitter H, Weber-Carstens S, Westhoff M, Windisch W: Prolongiertes Weaning. S2k-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Pneumologie 2014; 68: 19–75. CrossRef MEDLINE
7.Windisch W, Brambring J, Budweiser S, Dellweg D, Geiseler J, Gerhard F, Köhnlein T, Mellies U, Schönhofer B, Schucher B, Siemon K, Walterspacher S, Winterholler M, Sitter H: Nichtinvasive und invasive Beatmung als Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz. S2-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e. V. Pneumologie 2010; 64: 207–40. CrossRef MEDLINE
8.Windisch W: Home mechanical ventilation. In: Principles & Practice of Mechanical Ventilation (3rd edition). Tobin MJ (Ed.) Mc Graw Hill, 2012; 683–97.
9.Struik FM, Lacasse Y, Goldstein R, Kerstjens HAM, Wijkstra PJ: Nocturnal noninvasive positive pressure ventilation in stable COPD. A systematic review and individual patient data metaanalysis. Respir Med 2014; 108: 329–37. CrossRef MEDLINE
10.Windisch W, Haenel M, Storre JH, Dreher M: High-intensity non-invasive positive pressure ventilation for stable hypercapnic COPD. Int J Med Sci 2009; 6: 72–6. CrossRef MEDLINE PubMed Central
11.Dreher M, Storre JH, Schmoor C; Windisch W: High-intensity versus low-intensity noninvasive ventilation in stable hypercapnic COPD patients: A randomized cross-over trial. Thorax 2010; 65: 303–8. CrossRef MEDLINE
12.Windisch W: Impact of home mechanical ventilation on health-related quality of life. Eur Respir J 2008; 32: 1328–36. CrossRef MEDLINE
13.Köhnlein T, Windisch W, Köhler D, et al. for the COPD study group: Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease. A prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial. Lancet Respir Med 2014; 2: 698–705. CrossRef

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