ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenPneumologie & Allergologie 1/2015Thoraxonkologie/Lungenkarzinom: Status quo und Ausblick

Supplement: Perspektiven der Pneumologie & Allergologie

Thoraxonkologie/Lungenkarzinom: Status quo und Ausblick

Dtsch Arztebl 2015; 112(9): [15]

Thomas, Michael

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LNSLNS

Das Lungenkarzinom ist nach wie vor eine vital bedrohliche Erkrankung. Das Konzept der „frühen palliativen Führung“ ist für diese Patienten von besonderer Bedeutung, denn dadurch kann ein Zugewinn an Lebenszeit und Lebensqualität erreicht werden.

Foto: DU CANE MEDICAL IMAGING LTD SPL Agentur Focus
Foto: DU CANE MEDICAL IMAGING LTD SPL Agentur Focus

Mit jährlich annähernd 50 000 Neuerkrankungen und über 40 000 Sterbefällen in Deutschland gehört das Lungenkarzinom zu den häufigsten Krebserkrankungen und ist zugleich die häufigste Krebstodesursache (1). Dies zeigt sich auch gleichermaßen in der Eurocare-5-Erhebung (Grafik) (2) sowie im Global Burden of Disease Report der WHO (3). Wesentlicher Risikofaktor ist das inhalative Zigarettenrauchen.

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EUROCARE-5-Studie: Überlebensraten nach Krebserkrankungen in Europa
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Molekulare Diversifikation gewinnt an Bedeutung

Gemäß Gewebediagnostik wird unterschieden zwischen kleinzelligen und nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen. Beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom wiederum wird differenziert zwischen

  • Plattenepithelkarzinomen,
  • Adenokarzinomen,
  • großzelligen Karzinomen sowie
  • großzelligen Karzinomen mit neuroendokriner Expression.

In jüngerer Zeit gewinnt die molekulare Diversifikation sowohl beim Plattenepithelkarzinom (4) wie auch beim Adenokarzinom (5) an Bedeutung. Mittlerweile sind beim Adenokarzinom „molekulare Entitäten“ definiert (aktivierende Mutation des epidermalen Wachstumsfaktorrezeptors (EGF)-Rezeptors beziehungsweise Nachweis einer EML4-ALK-Translokation) (6), bei denen durch spezifische Inhibition der jeweiligen Proteinkinase (Tyrosinkinaseinhibitoren) klinisch relevante Verbesserungen des progressionsfreien Überlebens erreicht werden können; und auch im Falle des Auftretens einer Resistenz wiederum Behandlungsoptionen mit Tyrosinkinaseinhibitoren bestehen (7).

Zudem zeichnet sich künftighin die Möglichkeit der antikörperbasierten Behandlung mit „Checkpoint-Inhibitoren“, welche die „Priming-Phase“ (anti-CTLA4) beziehungsweise „Effektor-Phase“ (anti-PD1; anti-PDL1) der Immunantwort modulieren (8), als vielversprechend ab (9).

Bereits bei der Erstdiagnose liegen häufig Fernmetastasen vor

In der Summe weist knapp die Hälfte der Patienten mit einem Lungenkarzinom bereits zum Diagnosezeitpunkt Fernmetastasen auf – von diesen wiederum verstirbt die Hälfte innerhalb von zwölf Monaten.

Dabei ist in der metastasierten Situation die Symptomenlast hoch: Nahezu jeweils 50 Prozent der Betroffenen erleben Hirnmetastasen beziehungsweise Knochenmetastasen. Durch die damit verbundene Symptomatik wird für viele Patienten und deren Familien in der kurzen Zeit nach Diagnosestellung ihrer Erkrankung

  • physische Fragilität,
  • eine Veränderung der Persönlichkeit und
  • eingeschränkte Mobilität oder Immobilität rasch erfahrbar. Zudem ist die sehr kurze Überlebenszeit mit erheblichen Belastungen für Patient und Familie in existenzieller Dimension verbunden. Dies macht zugleich deutlich, dass die Palliativmedizin und die frühe palliative Führung beim Lungenkarzinom von erheblicher Bedeutung sind.

Basis- und komplementäre Diagnostik

Die Basisdiagnostik zur Abklärung eines Lungenkarzinoms umfasst

  • die thorakale Computertomographie sowie
  • Bronchoskopie beziehungsweise transthorakale Punktion.

In der bildgebenden Diagnostik ist die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kombiniert mit Computertomographie (CT) – also die PET-CT – bei lokoregionärer Erkrankung das Verfahren der Wahl zur Erfassung des metastatischen Befalls mediastinaler Lymphknoten sowie weiterer Fernmetastasen.

Die komplementäre Diagnostik für den Bauchraum umfassen das Abdomen-CT sowie die Oberbauchsonographie. Das Standardverfahren zur Abklärung von Hirnmetastasen ist die Kernspintomographie (MRT) des Schädels. Darüber hinaus spielen zur zytologisch/histologisch Evaluationen mediastinaler Lymphknoten endosonographische Verfahren (endobronchialer Ultraschall; endoösophagialer Ultraschall) eine Rolle.

Therapiemodalitäten

Die Therapiemodalitäten des Lungenkarzinoms umfassen die

  • Operation
  • Strahlentherapie
  • Chemotherapie sowie die
  • medikamentöse Behandlung mit Antikörpern und Tyrosinkinaseinhibitoren.

Beim nicht-kleinzelligen Lungenkarzinom liegen in den frühen Stadien die Ergebnisse der Resektion mit nachfolgender adjuvanter Chemotherapie (Fünf-Jahres-Überlebensrate) in der Größenordnung von 50–75 Prozent; bei Tumoren mit mediastinalen Lymphknotenmetastasen in der Größenordnung von 20–30 Prozent. Bei lokal weit fortgeschrittenen, nicht-metastasierten Tumoren wird durch Einsatz der Chemo-/Radiotherapie eine Fünf-Jahres-Überlebenrate in der Größenordnung von 15–20 Prozent erreicht.

Beim kleinzelligen Lungenkarzinom liegt zum Diagnosezeitpunkt bei einem Drittel der Patienten ein lokal limitiertes Stadium ohne Fernmetastasen vor. Hier erfolgt in der Regel die Behandlung mit einer kombinierten Chemo-/Radiotherapie – und nachgehender prophylaktischer Bestrahlung des Schädels. So werden Drei-Jahres-Überlebensraten in der Größenordnung von 30 Prozent erreicht. In Ausnahmefällen kann bei lokal sehr limitierten Tumoren ohne mediastinale Lymphknotenmetastasen, neben Chemotherapien und prophylaktischer Schädelbestrahlung – auch eine Resektion erwogen werden; in solchen Fällen sind Fünf-Jahres-Überlebensraten in der Größenordnung von 50 Prozent berichtet.

In den metastasierten Stadien des kleinzelligen wie auch des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms ist die Behandlungsmaßnahme der Wahl eine Kombinationschemotherapie. So werden mediane Überlebenszeiten in der Größenordnung von neun bis zwölf Monaten erreicht; das heißt jedoch zugleich, dass die Hälfte der Patienten innerhalb dieses Zeitintervalles verstirbt. Hier wird der hochgradig palliative Charakter der Behandlung offensichtlich und zugleich die Bedeutung der Palliativmedizin deutlich.

Konzept „frühe palliative Führung“

Gerade beim Lungenkarzinom konnte gezeigt werden, dass das Konzept der „frühen palliativen Führung“ (Kasten) die Lebensqualität deutlich verbessern sowie zu einem Zugewinn an Lebenszeit und Lebensqaulität führen kann (10). Dazu gehören:

Konzept „Frühe palliative Führung“
Konzept „Frühe palliative Führung“
Kasten
Konzept „Frühe palliative Führung“
  • umfassende Information von Patient/Angehörigen zu Art, Charakter und Prognose der Erkrankung
  • frühzeitige Strukturierung der Versorgung und des Maßnahmenumfanges am Lebensende
  • Symptomenmanagement
  • Beförderung des Umgangs mit der Erkrankung

Dieses Konzept einer angemessenen Kommunikation wurde letztlich in mehreren Studien überprüft und in einer Meta-Analyse bestätigt (11).

Forschungs- und Handlungsbedarf

Angesichts des klaren Zusammenhangs zwischen inhalativem Zigarettenrauchen und Auftreten des Lungenkarzinoms kommt der Primärprävention eine zentrale Bedeutung zu. Hier ist es wichtig, wirksame Programme und Konzepte in einen entsprechenden politischen Rahmen einzubetten.

Tumorzellen (blau) füllen eine Lungenalveole aus. Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme. Foto: picture alliance
Tumorzellen (blau) füllen eine Lungenalveole aus. Rasterelektronenmikroskopische Aufnahme. Foto: picture alliance

Erst ein besseres biologisches Verständnis der Erkrankung ermöglicht die Weiterentwicklung wirksamer therapeutischer Ansätze. Im Kontext der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) geförderten Bildung von Gesundheitszentren ist das Handlungsfeld Lungenkarzinom Gegenstand des DZL (Deutsches Zentrum für Lungenforschung; www.dzg-lungenforschung.de).

Im Kontext der „molekularen Diversifikation“ – und der damit verbundenen Diagnostik – zeichnet sich die Zuordnung begrenzter Patientenproportionen (Größenordnung 1 bis 15 Prozent) zu neuartigen Therapiemöglichkeiten (Tyrosinkinaseinhibitoren) ab. Künftig wird es erforderlich sein, bei der Entwicklung der erforderlichen Diagnostik die Prozess- und Kostenoptimierung im Blick zu behalten.

Die Hälfte der Patienten mit einem Lungenkarzinom weist bereits zum Diagnosezeitpunkt Fernmetastasen auf; mehr als die Hälfte dieser Patienten verstirbt innerhalb von zwölf Monaten. In diesem Kontext sollten beim Lungenkarzinom adäquat abgebildet sein: a) eine frühe palliative Führung, b) eine angemessenen Versorgung von Belastungszonen bei Patient und Familie, c) eine angemessene palliativmedizinische Versorgung am Lebensende, sowie d) die Kommunikation dieses Kontextes unter Berücksichtigung präferenzsensitiver Entscheidungen der Betroffenen und deren Angehörigen (12). Diese Aspekte werden allesamt im nationalen Krebsplan verfolgt.

Letztlich bleibt zu wünschen, dass der dazu notwendige gesundheitspolitische Rahmen dies im Blick behält und finanzielle Fehlanreize vermeidet.

Prof. Dr. med. Michael Thomas

Internistische Onkologie der Thoraxtumoren

Thoraxklinik am Universitätsklinikum Heidelberg

Interessenkonflikt: Der Autor hat Vortrags- und Beratungshonorare erhalten von: AstraZeneca, Rosch, Lilly, BMS, MSD, Pfizer und Novartis.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0915

1.
Goeckenjan G, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und die Deutsche K, et al.: Prevention, diagnosis, therapy, and follow-up of lung cancer. Pneumologie 2010. 64 Suppl 2: e1–164. CrossRef MEDLINE
2.
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3.
Murray CJ, Lopez AD: Measuring the global burden of disease. N Engl J Med 2013, 369: 448–57. CrossRef MEDLINE
4.
Drilon A, Rekhtman N, Ladanyi M, Paik P: Squamous-cell carcinomas of the lung: emerging biology, controversies, and the promise of targeted therapy. Lancet Oncol 2012; 13: e418–26. CrossRef
5.
Pao W, Girard N: New driver mutations in non-small-cell lung cancer. Lancet Oncol 2011, 12: 175–80. CrossRef
6.
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7.
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8.
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9.
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10.
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11.
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12.
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EUROCARE-5-Studie: Überlebensraten nach Krebserkrankungen in Europa
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Grafik
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Konzept „Frühe palliative Führung“
Konzept „Frühe palliative Führung“
Kasten
Konzept „Frühe palliative Führung“
1.Goeckenjan G, Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin und die Deutsche K, et al.: Prevention, diagnosis, therapy, and follow-up of lung cancer. Pneumologie 2010. 64 Suppl 2: e1–164. CrossRef MEDLINE
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