ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPRAXiS 1/2015Entlassungsmanagement: Auf dem Weg zum elektronischen Pflegebericht

Supplement: PRAXiS

Entlassungsmanagement: Auf dem Weg zum elektronischen Pflegebericht

Dtsch Arztebl 2015; 112(10): [9]

Sellemann, Björn; Schulte, Georg; Hübner, Ursula

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In der Region Osnabrück wird der elektronische Pflegebericht im Kontext der elektronischen Patientenakte gemäß § 291a Sozialgesetzbuch V erprobt.

Foto: Canstockphoto
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Mit Inkrafttreten des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung ist zum 1. Januar 2012 erstmalig das Entlassungsmanagement als Aufgabe der Krankenhäuser in ein Gesetz aufgenommen worden. Modernes Entlassungsmanagement wird als ein „Prozess zur Unterstützung des Patienten bei der Bewältigung des Übergangs vom Krankenhaus in ein anderes Versorgungssetting“ formuliert (1). Analog ist die Überleitung aus ambulanter und stationärer Versorgung in das Versorgungssetting Krankenhaus zu betrachten, um hier Versorgungsbrüche zu vermeiden und ein adäquates Entlassungsmanagement frühzeitig einleiten zu können (2). Ein zentrales Element einer „guten Entlassung“ ist die Kommunikation auf unterschiedlichen Ebenen, etwa mit dem Bürger/Patienten und seinen Angehörigen, innerhalb der multidisziplinären Behandlungsteams und zwischen den Leistungserbringern der unterschiedlichen Sektoren (3).

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Die vielen regionalen Zusammenschlüsse von Leistungserbringern zu Netzwerken mit dem Ziel, (papierbasierte) (Pflege-)Überleitungsbögen zu entwickeln, um den Kommunikations- und Informationsbedarf der beteiligten Institutionen zu decken, spiegeln den Kommunikationsbedarf wider. Die Unterstützung des Überleitungsprozesses ist eng verknüpft mit der Bereitstellung der erforderlichen Informationen zur richtigen Zeit, am richtigen Ort, in der richtigen Menge, in der richtigen Form und in der richtigen Qualität. Dabei stellt sich die Frage nach den richtigen Informationen einerseits und nach sicheren Zugangs- und Transportwegen andererseits.

Konsentierter und evaluierter Datensatz

Mit dem deutschen Standard für den elektronischen Pflegebericht (ePflegebericht) auf Basis von HL7 CDA liegt ein mehrfach konsentierter und inhaltlich evaluierter Datensatz für die pflegerische und soziale Überleitung aus und in die verschiedenen Versorgungssettings vor (4, 5). Ein Ansatz für einen sicheren Zugangs- und Transportweg stellt die im Aufbau befindliche Tele­ma­tik­infra­struk­tur (TI) mit der elektronischen Patientenakte dar. Definiert ist die elektronische Patientenakte gemäß § 291a SGB V (ePA-291a) als eine für den Bürger freiwillig nutzbare Anwendung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK). Über die ePA ist das Erheben, Verarbeiten und Nutzen von Daten, etwa von Befunden oder Behandlungsberichten, für eine fall- und einrichtungsübergreifende Patientendokumentation möglich. Die ePA-291a ist von ihrer Charakteristik her eine Datensammlung in der Hoheit des Bürgers (6).

Derzeit wird der Auf- und Ausbau der TI durch die gematik forciert. Bestes Indiz dafür ist der Referentenentwurf eines Gesetzes für sichere digitale Kommunikation und Anwendungen im Gesundheitswesen vom Januar 2015, kurz „E-Health-Gesetz“. Das Gesetz stellt eine perspektivische Öffnung der TI für weitere Leistungserbringer, insbesondere für Gesundheits- und Krankenpfleger, in Aussicht. So beinhaltet der Referentenentwurf einige Neuerungen, die auch für die pflegerische Versorgung der Bürger relevant sind oder sein können. Unter anderem bietet er Chancen für eine bessere informationsgeleitete pflegerische Versorgung. Der im Gesetzentwurf genannte, berufsneutral formulierte Entlassbrief ermöglicht es grundsätzlich, pflegerische Informationen aufzunehmen.

Die Proof-of-Concept-Umsetzung des ePflegeberichts in der Region Osnabrück im vom Bundesministerium für Gesundheit geförderten Projekt „ePA-291: Mehrwerte demonstrieren!“ zielt darauf ab, den ePflegebericht in der pflegerisch-sozialen Überleitung von Patienten unter Nutzung der ePA-291a zu testen. Dabei sollen die technische Machbarkeit, die organisatorische Umsetzbarkeit, die Gebrauchstauglichkeit und Nützlichkeit untersucht werden.

Einbettung in eine Labor-Tele­ma­tik­infra­struk­tur

Für die Erprobung wurde eine „Labor-Tele­ma­tik­infra­struk­tur“ entwickelt. Sie besteht aus Hard- und Softwarekomponenten, die von der gematik bereitgestellt wurden, wie zertifizierte Kartenterminals, und aus Basis-TI-Mehrwertdiensten (wie ePA-Server). Das Proof-of-Concept-System wurde in die „Labor-TI“ eingebettet, operiert jedoch für die Tests völlig unabhängig von den bestehenden Informationssystemen der Einrichtungen. Bezüglich fehlender Sicherheitskomponenten, etwa der Security Module Card Typ B (SMC-Bs) oder Heilberufsausweisen, wurde auf eigens generierte Softwarezertifikate zurückgegriffen. Den an der Untersuchung teilnehmenden Patienten wurden Testkarten mit PIN.home-Funktion zur Verfügung gestellt, weil die bisher ausgegebenen eGKs diese Funktion nicht unterstützen.

Der ePflegebericht (4) bildet die pflegerische Abschlussdokumentation am Ende einer Versorgungsepisode. Er gliedert sich in einen administrativen „Header“, der im Wesentlichen dem elektronischen Arztbrief (7) entlehnt ist, und einen „Body“, der sich in die Sektionen Pflegeprozess, soziale Informationen, sozialrechtliche Informationen, Home-Care-Status und medizinische Informationen aufteilt. Zentrales Element des Bodys ist der Pflegeprozess, in dessen Verlauf Informationen zu Assessments, Pflegediagnosen, Zielen, Maßnahmen und Ergebnissen entstehen und zusammengeführt werden. Im Abschnitt „soziale Informationen“ finden sich insbesondere biografische Angaben zum Patienten. Informationen zur gesetzlichen Betreuung, zu Verfügungen und Vollmachten sowie zur Pflegestufe und zum Grad der Behinderung werden in den „sozialrechtlichen Informationen“ abgebildet. Der Home-Care-Status enthält Angaben zur Barrierefreiheit von Wohnung und Wohnumfeld sowie zur Ausstattung mit Hilfsmitteln. Aus dem Arztbrief können medizinische Diagnosen und die Medikation extrahiert und – wenn vom Arzt autorisiert – übernommen werden (Abbildung).

Struktur ePflegebericht
Struktur ePflegebericht
Abbildung
Struktur ePflegebericht

Der ePflegebericht berücksichtigt strukturierte Daten und Freitext. Er ist nicht auf eine standardisierte Terminologie festgelegt und kann damit sowohl Begriffe internationaler pflegerischer Klassifikationen als auch anderer Terminologiesysteme verarbeiten. Er durchlief einen mehrjährigen Entwicklungsprozess, der den Basisdatensatz des Netzwerks Versorgungskontinuität in der Region Osnabrück, beginnend im Jahr 2006, einem formalen und iterativen deutschlandweiten Konsensusprozess unterzog und der unter der Schirmherrschaft des Deutschen Pflegerates stand. Mit der Sicherstellung der Validität von Struktur und Inhalt für unterschiedliche Einrichtungstypen, Regionen und Anwendungen konnte der formale IT-Standardisierungsprozess innerhalb von HL7 Deutschland initiiert und 2011 abgeschlossen werden. Eine Evaluationsstudie (5) ergab, dass die Informationen, die in den untersuchten papierbasierten Überleitungsdokumenten enthalten sind, auch mit dem ePflegebericht übermittelt werden können.

Evaluation in der Region Osnabrück

In der Region Osnabrück ermöglichten die Institutionen Klinikum Osnabrück, Abteilung für Neurologie (Prof. Dr. med. Stögbauer), und das Diakoniewerk Osnabrück, vertreten durch das Alten- und Pflegeheim Küper-Menke-Stift, die Erprobung des Proof-of-Concept-Systems im Rahmen einer Studie. Dabei werden Patienten der Neurologischen Abteilung des Klinikums, bei denen eine poststationäre Pflegebedürftigkeit besteht und die in eine stationäre oder ambulante Einrichtung des Diakoniewerks in der Stadt oder im Landkreis Osnabrück versorgt werden, in die Studie aufgenommen, ebenso Bewohner einer Einrichtung des Diakoniewerkes (Küpper-Menke-Stift), die in die Neurologie des Klinikums Osnabrück eingewiesen werden.

Für die Evaluation kommt ein Phasenmodell zum Einsatz (Kasten). Die Phasen I bis II wurden erfolgreich abgeschlossen. Technische Schwierigkeiten, die etwa bei der Systemanmeldung in den Netzen der teilnehmenden Institutionen und bei der Kommunikation zwischen Rechner und Kartenlesegerät auftraten, konnten beseitigt werden. Das Proof-of-Concept-System erwies sich als stabil in der Nutzung. Die Bedienerfreundlichkeit der grafischen Benutzeroberfläche wurde optimiert. Die Überprüfung der Gebrauchstauglichkeit unter realistischen Bedingungen verlief ebenfalls reibungslos. Derzeit läuft die Phase III, daher liegen dazu noch keine abschließenden Ergebnisse vor. Es zeichnet sich jedoch ab, dass das System in beiden Einrichtungen stabil für den Entlass- und Überleitungsprozess genutzt werden kann.

Mit dem Proof-of-Concept-System wurde erstmalig der Versuch unternommen, das pflegerische Entlassungsmanagement elektronisch im Rahmen einer „Labor-Tele­ma­tik­infra­struk­tur“ und unter Einsatz des HL7 CDA basierten ePflegeberichts umzusetzen und zu evaluieren. Bislang konnte die technisch-organisatorische Machbarkeit erfolgreich nachgewiesen werden. Im Rahmen der weiteren Evaluation werden insbesondere die Gebrauchstauglichkeit und die Nützlichkeit des Systems im Sinne einer zeitnahen Übermittlung aller relevanten pflegerischen Patientendaten im realen Entlassungsprozess überprüft.

Dr. rer. medic. Björn Sellemann,

AG „Point of Care Research“ am Institut für Medizinische Informatik der Universitätsmedizin Göttingen

Georg Schulte,

Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen an der Hochschule Osnabrück, Leiter des pflegerischen Casemanagements am Klinikum Osnabrück

Prof. Dr. rer. nat. Ursula Hübner,

Hochschule Osnabrück, Forschungsgruppe Informatik im Gesundheitswesen und Zentrum für Multimedia und IT-Anwendungen

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1015

ePflegebericht: Evaluationsphasen

  • Phase Ia „Prüfung der technischen Machbarkeit“ (Januar bis August 2014): Mit Testkarten wurden zehn ePflegeberichte mit fiktiven Patientendaten erstellt, versendet und ausgelesen. Der Versand fand wechselseitig zwischen Klinikum und Pflegeheim statt.
  • Phase Ib „Prüfung der technisch-organisatorischen Machbarkeit“ (August 2014): Hierbei wurden jeweils zehn ePflegeberichte mit realen pflegerischen Daten, aber fiktiven Stammdaten auf den Testkarten durch den Leiter des pflegerischen Casemanagements des Klinikums Osnabrück und den Pflegedienstleiter des Küpper-Menke-Stifts verschickt. In der jeweils anderen Einrichtung wurde der ePflegebericht mit der Testkarte aus der ePA ausgelesen und ausgedruckt. Der gesamte Vorgang wurde anhand eines Logbuches evaluiert.
  • Phase II „Prüfung der Gebrauchstauglichkeit unter realistischen Bedingungen“ (September 2014): Im Klinikum Osnabrück und im Küpper-Menke-Stift wurden jeweils drei ePflegeberichte von einer Pflegekraft angelegt, verschickt und in der empfangenden Einrichtung ausgelesen. Dazu verwendeten die Pflegekräfte reale pflegerische Daten von Patienten beziehungsweise Bewohnern, aber fiktive Stammdaten auf den Testkarten. Für jeden Vorgang wurde ein Logbuch zur Evaluation der Gebrauchstauglichkeit und Machbarkeit ausgefüllt. Zusätzlich wurde die grafische Oberfläche mit dem IsoMetricsS-Fragebogens der Universität Osnabrück evaluiert (8).
  • Phase III „Prüfung der Nützlichkeit und Gebrauchstauglichkeit im Feld“ (September 2014 bis Februar 2015): Diese Phase läuft aktuell noch. In die Studie einbezogen werden Patienten der Neurologie des Klinikums, die in eine Einrichtung des Diakoniewerkes in Stadt und Landkreis Osnabrück verlegt werden, sowie Bewohner des Küpper-Menke-Stifts, die in das Klinikum verbracht werden. Für die Teilnahme ist das schriftliche Einverständnis des Patienten/Bewohners beziehungsweise des Betreuers erforderlich. Wie in Phase II füllen die Pflegekräfte für jeden verlegten Patienten ein Logbuch und den Fragebogen sowohl für den elektronischen als auch den papierbasierten Pflegebericht aus.
1.
Wingenfeld K: Pflegerisches Entlassungsmanagement im Krankenhaus. Kohlhammer; 2011.
2.
DNQP. Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP); 2009.
3.
Morbach S, Müller E, Reike H, Risse A, Spraul M: Leitlinie – Diabetisches Fußsyndrom Diagnostik , Therapie , Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms. Diabetes und Stoffwechsel. 2004; (13):9–30.
4.
Flemming D, Hübner U, Heitmann KU, Oemig F, Thun S: Implementierungsleitfaden „ePflegebericht”. Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2. Köln; 2011, 94.
5.
Flemming D, Schulte G, Hübner U: Evaluation des Deutschen HL7 CDA basierten elektronischen Pflegeberichts. Ammenwerth E, Hörbst A, Hayn D, Schreier G (Hrsg.): Proc eHealth2013. Wien; 2013
6.
Caumanns J, Rode O: Elektronische Patientenakte gemäß §291A SGB V – Kernkonzepte und technische Umsetzung. Berlin; 2012.
7.
Heitmann KU, Kassner A, Gehlen E, Görke H-J, Heidenreich G: Implementierungsleitfaden Arztbrief – Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2. Deutsche Gesundheitswesen. Berlin; 2006, 149.
8.
Willumeit H, Hamborg KC, Gediga G: IsoMetricsS – Fragebogen zur Evaluation von graphischen Benutzerschnittstellen (Kurzversion). Version 2.01. Osnabrück; 1997.
Struktur ePflegebericht
Struktur ePflegebericht
Abbildung
Struktur ePflegebericht
1. Wingenfeld K: Pflegerisches Entlassungsmanagement im Krankenhaus. Kohlhammer; 2011.
2. DNQP. Expertenstandard Entlassungsmanagement in der Pflege. Osnabrück: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP); 2009.
3. Morbach S, Müller E, Reike H, Risse A, Spraul M: Leitlinie – Diabetisches Fußsyndrom Diagnostik , Therapie , Verlaufskontrolle und Prävention des diabetischen Fußsyndroms. Diabetes und Stoffwechsel. 2004; (13):9–30.
4. Flemming D, Hübner U, Heitmann KU, Oemig F, Thun S: Implementierungsleitfaden „ePflegebericht”. Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2. Köln; 2011, 94.
5. Flemming D, Schulte G, Hübner U: Evaluation des Deutschen HL7 CDA basierten elektronischen Pflegeberichts. Ammenwerth E, Hörbst A, Hayn D, Schreier G (Hrsg.): Proc eHealth2013. Wien; 2013
6. Caumanns J, Rode O: Elektronische Patientenakte gemäß §291A SGB V – Kernkonzepte und technische Umsetzung. Berlin; 2012.
7. Heitmann KU, Kassner A, Gehlen E, Görke H-J, Heidenreich G: Implementierungsleitfaden Arztbrief – Auf Basis der HL7 Clinical Document Architecture Release 2. Deutsche Gesundheitswesen. Berlin; 2006, 149.
8. Willumeit H, Hamborg KC, Gediga G: IsoMetricsS – Fragebogen zur Evaluation von graphischen Benutzerschnittstellen (Kurzversion). Version 2.01. Osnabrück; 1997.

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