ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSSUPPLEMENT: PRAXiS 1/2015Intensivmedizin: Mit Televisiten Sepsis verhindern

SUPPLEMENT: PRAXiS

Intensivmedizin: Mit Televisiten Sepsis verhindern

Dtsch Arztebl 2015; 112(10): [6]

Krüger-Brand, Heike E.

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Die telemedizinische Vernetzung von Intensivmedizinern mit Experten universitärer Telemedizinzentren kann vor Ort die Behandlungsqualität erhöhen.

Foto: Uniklinik RWTH Aachen
Foto: Uniklinik RWTH Aachen

Eine Domäne, in der die Telemedizin künftig eine große Rolle spielen könnte, ist nach Meinung von Experten die Intensivmedizin. Vor dem Hintergrund des demografischen Wandels geht es dabei vor allem darum, die intensivmedizinische Versorgung auch in strukturschwächeren Regionen auf einem qualitativ hochwertigen Niveau zu gewährleisten. Denn zunehmend zeichnet sich auch in der Intensivmedizin ein Fachkräftemangel in manchen Regionen ab, während gleichzeitig der Bedarf an intensivmedizinischer Behandlungskapazität steigt.

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Ein vielversprechendes Modell wird derzeit in Nordrhein-Westfalen noch bis Mitte 2015 erprobt. Bei dem im Rahmen der Landesinitiative eGesundheit.nrw laufenden Projekt „TIM – Telematik in der Intensivmedizin“ kooperieren die Klinik für Operative Intensivmedizin und Intermediate Care der Uniklinik RWTH Aachen, das Franziskushospital Aachen und das St. Elisabeth Krankenhaus Jülich, um den Einfluss zusätzlicher teleintensivmedizinischer Maßnahmen auf die Versorgungsqualität von Patienten mit lebensbedrohlichen Infektionen zu untersuchen. Industriepartner sind Cisco Systems und T-Systems International. Ziel des Projekts ist es, eine telemedizinische Plattform zu entwickeln, über die sich die hochspezialisierte universitäre Intensivmedizin in die Fläche bringen lässt, und zwar auf Basis eines tragfähigen Geschäftsmodells. Der Ansatzpunkt: Durch eine frühzeitige Intervention in der Intensivmedizin lässt sich die Progression akut lebensbedrohlicher Erkrankungen verhindern. Untersucht werden soll daher, ob regelmäßige telemedizinische Visiten dazu beitragen können, die Diagnostik und Therapie der Sepsis zu verbessern.

„Universitätskliniken halten deutlich mehr Betten als andere Häuser der Grund- und Regelversorgung und selbst der Maximalversorgung für die Versorgung von Notfallpatienten vor“, erläuterte Projektleiter Prof. Dr. med. Gernot Marx, Direktor der Klinik für Operative Intensivmedizin an der Uniklink in Aachen und Leiter des angegliederten Telemedizinzentrums (telemed.AC), bei einem Fachkongress in Berlin*. Obwohl Unikliniken nur zwei Prozent an der Krankenhausbettenkapazität ausmachen, versorgen sie mit hohen Intensivkapazitäten sehr viele Notfallpatienten. „Eine Kernkompetenz der universitären Medizin ist eben die Intensivmedizin“, betonte Marx. Gleichzeitig finde Intensivmedizin de facto aber auch in kleineren und mittleren Einrichtungen statt. So verfügen laut Marx die Krankenhäuser der kleinen und mittleren Versorgungsebene über die Hälfte aller Intensivbetten, und sie versorgen circa zwei Drittel der Behandlungsfälle insgesamt sowie etwa die Hälfte aller Fälle mit Beatmung. Die überwiegende Mehrzahl dieser Krankenhäuser verfügt dabei jedoch nur über kleine Intensivstationen mit wenigen Betten und hat daher große Schwierigkeiten, diese wichtige, aber teure Disziplin rund um die Uhr auf dem medizinisch notwendigen und von den Fachgesellschaften geforderten Niveau zu betreiben (Kasten).

Kernkompetenz universitärer Medizin

Daher liegt es nahe, das Know-how der hochspezialisierten universitären Intensivmedizin bei Bedarf per Telemedizin auch an ländlichen Krankenhäusern zur Verfügung zu stellen. In der Uniklinik ist ein Team aus erfahrenen Fachärzten rund um die Uhr erreichbar. Die Klinik in Aachen etwa umfasst 70 Beatmungsbetten, sechs Betten für Schwerbrandverletzte, 15 Weaning-Betten und 28 „Intermediate Care“(IMC)-Betten. 15 Oberärzte, 50 Fach- und Assistenzärzte und 300 Pflegekräfte versorgen dort circa 5 000 Patienten jährlich.

Über die telemedzinische Anbindung lässt sich beispielsweise rasch eine Zweitmeinung zum Patienten übermitteln. „Wir haben im Telemedizinzentrum die Möglichkeit sowohl zur Video- als auch zur Vitaldatenübertragung und zur Übertragung von Röntgenbefunden“, berichtete Marx. Bei Bedarf können die Ärzte aus den Behandlungsräumen der kooperierenden Partnerkrankenhäuser – etwa aus der Intensivstation oder dem Schockraum – jederzeit eine Videokonferenz starten und beispielsweise Bilddateien auch in Echtzeit übertragen. Die automatisierte Auswertung von Vitaldaten zusammen mit der klinischen Information des Patienten tragen dazu bei, dass Veränderungen des Patientenzustandes schneller erkannt und ohne zeitliche Verzögerungen behandelt werden können. Möglich ist auch ein dauerhaftes Monitoring aus der Ferne. Technisch sei das kein Problem, meinte Marx. Genutzt werden sowohl die elektronische Fallakte als auch PDMS-Systeme.

Die wesentlichen Anwendungen im TIM-Projekt sind laut Marx derzeit die fachärztliche Zweitmeinung, Videokonferenzen und/oder Fernbefundung sowie die gemeinsame Visite. Das Potenzial aus seiner Sicht: Verhinderung von Komplikationen und Folgeerkrankungen, damit auch eine Kostenersparnis sowie letztlich eine Qualitätsverbesserung der wohnortnahen Behandlung von schwerstkranken Patienten, die sonst möglicherweise in eine Uniklinik verlegt werden müssten.

Eine gefürchtete Komplikation ist insbesondere die Sepsis. „Sepsis ist innerhalb der Intensivmedizin der Feind Nr. 1: Jedes Jahr erkranken 180 000 Patienten an einer Sepsis, davon sterben ein Drittel“, erläuterte Marx. Am septischen Schock sind das sogar 60 Prozent. „Wir wissen, je schneller wir das erkennen und richtig behandeln, desto besser ist das Überleben.“ Eine große prospektive Studie** in den USA in mehr als 30 Krankenhäusern mit 118 990 Intensivpatienten habe sowohl eine Verringerung der Intensivliegedauer wie auch der Krankenhaustage durch Teleintensivmedizin nachgewiesen. Der Effekt war umso stärker, je länger die Patienten auf der Intensivstation bleiben mussten. Ebenso war das Überleben sowohl auf der Intensivstation als auch im Krankenhaus signifikant besser. Als Erfolgsfaktoren für die Teleintensivmedizin gelten nach den Autoren dieser Studie die schnelle intensivmedizinische Expertise innerhalb von einer Stunde, die Beurteilung anhand von Vitaldaten und klinischem Bild (Videoübertragung), die höhere Adhärenz zur leitliniengerechten Therapie durch den Austausch mit Kollegen, die prompte Reaktion auf Alarme innerhalb von drei Minuten und regelmäßige interdisziplinäre Visiten.

In den USA sei man auf diesem Gebiet deutlich weiter als in Deutschland, ebenso was die Studienlage zur Teleintensivmedizin betreffe, meinte Marx. Um die Evidenz diesbezüglich hierzulande zu verbessern, wurde im Oktober 2012 das Forschungsprojekt TIM gestartet. Für die Laufzeit von 33 Monaten wird es mit NRW-Landesmitteln und aus dem Europäischen Fonds für regionale Entwicklung mit 2,1 Millionen Euro gefördert.

Keine Alternative zur ärztlichen Präsenz

„Im Rahmen des Projekts haben wir von Januar bis August 2014 insgesamt 1 480 Televisiten durchgeführt“, berichtete Marx. Dabei konnte die Anzahl diagnostischer und therapeutischer Vorschläge zuletzt erheblich gesteigert werden. In 77 Fällen wurde zudem eine Sepsis entdeckt. Kein Wunder also, dass die Televisiten auf sehr große Akzeptanz bei den Patienten und deren Angehörigen stoßen. Eine Befragung im Rahmen des Projekts ergab: Mehr als 90 Prozent der Betroffenen meinten, die Televisite verbessere die Behandlung und das „Heimatkrankenhaus“ solle weiterhin Teleintensivmedizin anbieten.

„Was Teleintensivmedizin nicht ist: eine Alternative zur ärztlichen Präsenz vor Ort“, schränkte Marx ein. Auch handele es sich nicht um eine Fern- oder Wunderheilung in letzter Minute, sondern man müsse das telemedizinische Verfahren kontinuierlich anwenden. Außerdem bringe es keine Zeitersparnis. „Es dauert möglicherweise sogar mehr Zeit, aber meines Erachtens sehr gut investierte Zeit.“ Ziel sei es, zunächst in Nordrhein-Westfalen eine Modellregion für Teleintensivmedizin zu schaffen, das Projekt zusammen mit den Kostenträgern in die Regelversorgung zu bringen und über Versorgungsforschung die nötige Evidenz herzustellen. Erforderlich sind laut Marx zudem eine Kosten-Nutzen-Analyse und Qualitätssicherungsmaßnahmen, zudem müssten die Ergebnisse auch gemessen und veröffentlicht werden. Hierzu lassen sich die im Jahr 2013 überarbeiteten Qualitätsindikatoren heranziehen. Heike E. Krüger-Brand

* 5. Nationaler Fachkongress Telemedizin 2014

** Lilly CM et. al.: A Multicenter Study of ICU Telemedicine Reengineering of Adult Critical Care. CHEST 2014; 145 (3): 500–7

10 Faktoren für eine gute Intensivmedizin

Qualitätsindikatoren

  • Tägliche multiprofessionelle klinische Visite mit Dokumentation von Tageszielen
  • Monitoring von Sedierung, Analgesie und Delir
  • Lungenprotektive Beatmung
  • Weaning und andere Maßnahmen zur Vermeidung von ventilatorassoziierten Pneumonien
  • Frühzeitige und adäquate Hypothermie nach Herzstillstand
  • Frühe enterale Ernährung
  • Dokumentation von strukturierten Angehörigengesprächen
  • Händedesinfektionsmittelverbrauch
  • Leitung der Intensivstation durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin, der keine anderen klinischen Aufgaben hat, Präsenz eines Facharztes mit Zusatzbezeichnung Intensivmedizin in der Kernarbeitszeit und Gewährleistung der Präsenz von intensivmedizinisch erfahrenem ärztlichen und pflegerischen Personal über 24 Stunden

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