ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2015Sexueller Kindesmissbrauch: Vertrauen in die Heilberufe

THEMEN DER ZEIT

Sexueller Kindesmissbrauch: Vertrauen in die Heilberufe

Dtsch Arztebl 2015; 112(10): A-406 / B-354 / C-346

Fegert, Jörg M.; Richter, Rainer

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Fünf Jahre ist es her, dass der sogenannte Missbrauchsskandal das Land erschüttert hat. Es hat sich einiges getan und doch noch nicht genug. Ärzte und Psychotherapeuten sollten dafür sorgen, dass sie Schutzorte für die Betroffenen anbieten.

Foto: iStockphoto
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Der Missbrauchsskandal, oder besser gesagt die verstärkte öffentliche Wahrnehmung eines seit Jahrzehnten andauernden skandalösen Zustands durch die Öffentlichkeit und Politik, ist in diesem Jahr nun fünf Jahre her. Es hat sich einiges zum Wohle der Betroffenen getan, dennoch bleibt immer noch sehr viel zu tun. Praxen und Einrichtungen der Heilberufe sollten dafür sorgen, dass sie Schutzorte für heute betroffene Kinder und Jugendliche ebenso wie für in ihrer Kindheit betroffene Personen sind. Hierzu gehört ein „offenes Ohr“: zum Beispiel nonverbale Hinweise im Wartezimmer wie Plakate des Unabhängigen Beauftragten der Bundesregierung oder Infomaterial lokaler Beratungsstellen, die signalisieren, dass man hier über diese Thematik sprechen darf. Gerade weil die Bevölkerung in die Heilberufe ein hohes Vertrauen setzt, gilt es, dieses Vertrauen durch Fortbildung, Weiterqualifikation, aber auch durch eine adäquate Personalpolitik, zum Beispiel Einholung von Führungszeugnissen bei Personen, die regelmäßig mit Kindern arbeiten, zu rechtfertigen.

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Heilberufe sind privilegierte Ansprechpartner

Für viele Betroffene ist professionelle Hilfe noch vor der Unterstützung durch Angehörige zentral für den Umgang mit ihren belastenden Erfahrungen (1). Das wissen wir aus Berichten von Betroffenen, die in der telefonischen Anlaufstelle der ersten Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs, Dr. Christine Bergmann, von Mai 2010 bis Oktober 2011 dokumentiert wurden, und aus Briefen und Mails mit insgesamt 6 754 der Forschung zugänglichen Datensätzen. Deutlich wurde, dass gerade für die Betroffenen, die sich in der Mitte des Lebens oder auch im höheren Alter entschlossen haben, über ihre Erfahrungen (erneut) zu sprechen, Angehörige der Heilberufe die privilegierten Ansprechpartner waren, denen sie sich anvertrauten.

Sehr viele Betroffene hatten Erfahrungen mit Psychotherapie und psychiatrischer Behandlung. Häufig wurden verschiedene Zugänge, zu unterschiedlichen Zeiten oder auch kombiniert, gesucht. Zahlreiche Betroffene bedauerten, keine spezifischen Angebote der Traumatherapie erhalten zu haben. Knapp zwei Drittel bewerteten die Qualität der Unterstützung und der Behandlung als gut (31 Prozent) oder eher gut (32 Prozent). Bei der Einschätzung des Erfolgs der Behandlung waren die Angaben zurückhaltender: gut (22 Prozent), eher gut (32 Prozent). Immer wieder wurde die unterstützende Bedeutung professioneller Hilfe genannt: „Das erste Mal nach so vielen Jahren sprechen zu können, hat mir gut getan.“ Insofern war es nicht verwunderlich, dass Verbesserungen in Therapie und Beratung auf die Frage an die Betroffenen, was sie der Politik als Maßnahmen raten würden, noch vor Entschädigungsfragen, Änderungen im Strafrecht (wie Verjährungsfristen), Fragen der Prävention, Aufklärung und Fortbildung genannt wurden.

Gerade für die Heilberufe forderten viele Betroffene eine bessere Ausbildung: „Selbst in Psychiatrien wissen Ärzte oft nicht mit dem Thema umzugehen. Die fragen dann direkt nach den Erlebnissen und wissen nicht, dass das nicht geht.“ Als Reaktion darauf hat die Unabhängige Beauftragte mit Unterstützung der Bundes­psycho­therapeuten­kammer und der Landespsychotherapeutenkammern online eine Umfrage durchgeführt, an der sich rund 2 600 und damit circa sieben Prozent der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten in Deutschland beteiligten. Deutlich wurde, dass bei vielen niedergelassenen Psychotherapeuten das Thema „Sexueller Missbrauch“ zwar Teil ihrer Ausbildung war. 85 Prozent wünschten sich aber eine stärkere Berücksichtigung spezifischer Behandlungsmethoden in ihrer Ausbildung. Es überrascht deshalb nicht, dass die Betroffenen gegenüber der Anlaufstelle der Unabhängigen Beauftragten äußerten, dass im ländlichen Bereich und insbesondere auch für Männer mehr Angebote in Therapie und Beratung entstehen sollten, und dass keine langen Wartezeiten und aufwendigen Antragsverfahren den Zugang zur Hilfe blockieren sollten. Immer wieder wurden spezifische Kenntnisse in Traumatherapie eingefordert: „Es ist an der Zeit, dass Traumatherapie von den Krankenkassen als Leistung anerkannt wird. Es kann nicht angehen, dass sexueller Missbrauch politisch zum Thema wird, und die Krankenkassen das Thema wieder herunterspielen, wenn es um Leistungen geht.“

Allerdings gab es auch Berichte über Missbrauchserfahrungen im medizinischen oder therapeutischen Setting. Insofern wurde auch betont, dass in den Heilberufen sichergestellt werden müsse, dass Praxen und medizinische Einrichtungen tatsächlich sichere Schutzorte sind. Berichtet wurde sowohl von Übergriffen durch Ärzte als auch durch Psychotherapeuten. Mehr als ein Drittel der im heilberuflichen Bereich Betroffenen berichtete von wiederholtem Missbrauch: „Ich wurde durch einen Psychotherapeuten innerhalb der Therapie über acht Monate hinweg sexuell missbraucht.“ Häufig habe das Umfeld der Erwachsenen auf Versuche der Mitteilung ohne Verständnis reagiert: „Meine Mutter sagte mir, sie glaube nicht, dass der Herr Doktor so was mache. Ich hätte das aus Bosheit erfunden.“

Übergriffe in der geschützten Beziehung

Es ist offensichtlich, dass die besonders geschützte Beziehung, die privilegierte Arzt-Patienten-Beziehung beziehungsweise Psychotherapeut-Patienten-Beziehung, ähnlich wie pastorale Beziehungen, zur sexuellen Ausbeutung von Betroffenen genutzt wurde. Nicht selten machten sich die Täter dabei das Unwissen oder Halbwissen von Kindern und Jugendlichen zunutze, indem sie, fälschlicherweise, auf die Schweigepflicht verwiesen und zum Beispiel betonten: „Du weißt ja, Schweigepflicht, über das, was wir hier machen, darfst du nicht reden.“ Ganz ähnliche Aussagen von Betroffenen hörten wir auch über Missbrauchssituationen im Rahmen der Beichte, wo falsche Vorannahmen von Kindern zum Beichtgeheimnis genutzt wurden, um ihnen Angst zu machen und ein Schweigegelübde zu verlangen.

Ein transparenter und sachlich kundiger Umgang mit der Schweigepflicht ist deshalb für das Handeln in den Heilberufen gegenüber Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen zentral. Patientinnen und Patienten müssen über ihre Rechte und den notwendigen Schutz ihrer Privatheit und Intimsphäre aufgeklärt werden. Dabei muss klar sein, dass dieser Schutz ihnen dient und dass sie dadurch ihr Recht an der informationellen Selbstbestimmung ausüben können. Die Schweigepflicht bindet nicht die Patienten, sondern die Behandler. Im Bundeskinderschutzgesetz (BKiSchG), einem Artikelgesetz, das zahlreiche Verbesserungen zum Kinderschutz eingeführt hat, hat der Gesetzgeber auch das Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG) verabschiedet und dort mit dem § 4 KKG die Beratung und Übermittlung von Informationen durch Berufsgeheimnisträger neu geregelt. Darin wurde unter anderem für Heilberufe eine Mitteilungsbefugnis eingeführt (Kasten).

Die Angehörigen der Heilberufe sollen aktiv zur Gefährdungsabwehr beitragen und aktiv auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinwirken (Grafik). Gelingt dies nicht, haben sie einen Rechtsanspruch auf Beratung durch eine insofern erfahrene Fachkraft, mit der sie anonym vorab klären können, ob sie sich in diesem Fall an das Jugendamt wenden. Diese an sich begrüßenswerte Regelung greift aber derzeit in der Praxis vor allem in den Notfallsituationen, im Nachtdienst oder am Wochenende kaum, da diese Beratungsangebote mit zu großer zeitlicher Latenz erfolgen oder zu wenig auf die spezifischen Fragestellungen der Angehörigen der Heilberufe vorbereitet sind. Der parlamentarische Untersuchungsausschuss zum Fall Yagmur in Hamburg beispielsweise, der vor kurzem einen mehrere hundert Seiten starken Bericht vorgelegt hat, hat deutlich gemacht, dass zahlreiche Gefährdungsmomente damit zusammenhingen, dass Übersetzungsleistungen zwischen medizinischer Befunderhebung und Interpretation der Bedeutung der Befunde für eine drohende Kindeswohlgefährdung unterblieben sind.

Befugnisnorm in Bezug auf die Schweigepflicht im Bundeskinderschutzgesetz (§ 4 KKG) Abgestuftes Vorgehen im Rahmen der Güterabwägung
Befugnisnorm in Bezug auf die Schweigepflicht im Bundeskinderschutzgesetz (§ 4 KKG) Abgestuftes Vorgehen im Rahmen der Güterabwägung
Grafik
Befugnisnorm in Bezug auf die Schweigepflicht im Bundeskinderschutzgesetz (§ 4 KKG) Abgestuftes Vorgehen im Rahmen der Güterabwägung

Tatsächlich gibt es in Deutschland auch im Bereich der Medizin zahlreiche Fortbildungsangebote im Kinderschutz, doch reichen sie weder von der Art des Angebots (meist ein- bis dreistündige Einführungsveranstaltungen) noch von der Zugänglichkeit aus, um der Dimension der Problematik zu entsprechen. Das Bundesministerium für Bildung und Forschung hat deshalb – angeregt vom runden Tisch sexueller Kindesmissbrauch – die Entwicklung eines E-Learning-Programms zu Prävention und Intervention bei sexuellem Missbrauch (http://missbrauch.elearning-kinderschutz.de/) gefördert. Dieses von der Ärztekammer Baden-Württemberg mit 80 Fortbildungspunkten anerkannte Programm wurde von den zahlreichen Teilnehmern sehr positiv evaluiert. Die Grundlagentexte und Evaluationsergebnisse liegen auch als Fachbuch vor (2). Dank der Förderung durch das Sozialministerium Baden-Württemberg und der Anschlussförderung durch die UBS-Optimus Foundation gibt es ein interdisziplinäres E-Learning-Programm zu sogenannten Frühen Hilfen (https://fruehehilfen-bw.de/login/index.php), das heißt präventiven Maßnahmen und frühe Interventione gegen Vernachlässigung und andere Formen der Kindeswohlgefährdung im frühen Entwicklungsalter. Die Teilnehmer dieser Programme betonen immer wieder, dass ein wesentlicher Erfolgsfaktor das Kennenlernen der Perspektiven anderer Berufe und das Entwickeln einer gemeinsamen Sprache im Kinderschutz darstellt.

S3-Leitlinie Kinderschutz soll erstellt werden

Bislang bestanden bei der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften unterschiedliche Leitlinien für den Kinderschutz, für den Bereich der Kinderheilkunde, für den Bereich der Sozialpädiatrie und für die Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie. Es ist sehr zu begrüßen, dass das Bundesministerium für Gesundheit nun einen Projektantrag der AG Kinderschutz in der Medizin fördert (www.ag-kim.de), um eine empirisch auf höchstem Niveau abgesicherte S3-Leitlinie zu erstellen, die auch den Konsens der Akteure im Kinderschutz herstellt. Dieser Prozess wird einige Zeit benötigen. Derzeit sind die neuen Regelungen durch das Bundeskinderschutzgesetz vielen Angehörigen der Heilberufe noch nicht hinreichend bekannt. Es lohnt sich, sich schon frühzeitig ohne konkreten Anlass in seinem Arbeitsbereich mit diesen Fragestellungen auseinanderzusetzen, sich Adressen und Telefonnummern, wichtige Ansprechpartner zu notieren, um im Bedarfsfall dann rasch unterstützend reagieren zu können. Hilfreich können dabei auch die zunehmend an vielen Orten entstandenen Kinderschutzambulanzen und Kompetenzzentren im Kinderschutz sein.

Bis 2013 war aufgrund einer Dokumentierverordnung und einer Kodierrichtlinie des DIMDI die Verwendung der offiziellen Diagnosen aus der ICD-10 GM für Vernachlässigung, Misshandlung und Missbrauch verboten. Es gab keine Abrechnungsziffer für die komplexe, interdisziplinäre Abklärung entsprechender Verdachtsfälle im Krankenhaus und damit oft auch keine Finanzierungsgrundlage für Kinderschutzambulanzen im Medizinsystem. Dies hat sich glücklicherweise geändert, so dass man hoffen kann, dass diese Ambulanzen sich in Deutschland, ähnlich wie in der Schweiz, nun dauerhaft etablieren können. Die Kompetenzzentren sind meist als Modellprojekte gefördert und tragen maßgeblich zu Innovationen und Verbesserungen in der Aus-, Fort- und Weiterbildung in den Heilberufen bei. Auch ihre Verstetigung ist anzustreben. Ebenfalls erst seit der Einführung des Bundeskinderschutzgesetzes wird in der sogenannten Dortmunder Jugendhilfestatistik – zum ersten Mal bundesweit – die Zahl der Verdachtsfälle im Kinderschutz in den deutschen Jugendämtern erfasst.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2015; 112(10): A 406–9

Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. Jörg M. Fegert
Universitätsklinik für Kinder- und
Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Ulm,
Steinhövelstraße 5,
89075 Ulm

Die Mitteilungsbefugnis

Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG): § 4 Beratung und Übermittlung von Informationen durch Geheimnisträger bei Kindeswohlgefährdung

(1) Werden Ärzten, Hebammen oder Entbindungspflegern, Berufspsychologen, Ehe-, Familien-, Erziehungs- oder Jugendberatern, Suchtberatern, Schwangerschaftskonfliktberatern, Sozialarbeitern, Sozialpädagogen sowie Lehrern in Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit gewichtige Anhaltspunkte für die Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen bekannt, so sollen sie mit dem Kind oder Jugendlichen und den Personensorgeberechtigten die Situation erörtern und, soweit erforderlich, bei den Personensorgeberechtigten auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinwirken, soweit hierdurch der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen nicht in Frage gestellt wird.

(2) Die Personen nach Absatz 1 haben zur Einschätzung der Kindeswohlgefährdung gegenüber dem Träger der öffentlichen Jugendhilfe Anspruch auf Beratung durch eine insoweit erfahrene Fachkraft. Sie sind zu diesem Zweck befugt, dieser Person die dafür erforderlichen Daten zu übermitteln; vor einer Übermittlung der Daten sind diese zu pseudonymisieren.

(3) Scheidet eine Abwendung der Gefährdung nach Absatz 1 aus oder ist ein Vorgehen nach Absatz 1 erfolglos und halten die in Absatz 1 genannten Personen ein Tätigwerden des Jugendamtes für erforderlich, um eine Gefährdung des Wohls eines Kindes oder eines Jugendlichen abzuwenden, so sind sie befugt, das Jugendamt zu informieren; hierauf sind die Betroffenen vorab hinzuweisen, es sei denn, dass damit der wirksame Schutz des Kindes oder des Jugendlichen in Frage gestellt wird. Zu diesem Zweck sind die Personen nach Satz 1 befugt, dem Jugendamt die erforderlichen Daten mitzuteilen.

Der Flyer

Der Unabhängige Beauftragte der Bundesregierung für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs, Johannes-Wilhelm Rörig, hat einen Flyer entwickelt, um Angehörige der Heilberufe zu ermutigen, sich rechtzeitig mit der Thematik des Kinderschutzes, insbesondere des Schutzes vor sexuellem Missbrauch, und der Hilfe und Intervention auseinanderzusetzen. Der Flyer liegt diesem Heft bei.

3 Fragen an . . .

Johannes-Wilhelm Rörig, Unabhängiger Beauftragter für Fragen des sexuellen Missbrauchs

Fünf Jahre nach Bekanntwerden der Missbrauchsfälle am Berliner Canisius-Kolleg haben Sie vor kurzem Bilanz Ihrer Arbeit gezogen. Sind Kinder heute besser geschützt?

Johannes-Wilhelm Rörig: Der Schutz der Kinder vor sexueller Gewalt ist leider noch kein gelebter Alltag in Deutschland. Die Sensibilität in Kitas, Schulen, Sportvereinen und Kirchengemeinden ist aber gewachsen, die Öffentlichkeit ist aufmerksamer, das Strafrecht wurde beispielsweise verschärft. Das darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass wir Kindern oft nicht den möglichen Schutz bieten, auch dort nicht, wo längst Handlungsmöglichkeiten bestehen. Außerdem fehlt es leider weiterhin vielerorts an finanziell abgesicherten spezialisierten Beratungsstellen für Missbrauchsopfer und ihre Angehörigen.

Sie haben auch darauf aufmerksam gemacht, dass es an Therapieplätzen mangelt. Wen sehen Sie hier in der Pflicht?

Rörig: Vor allem in ländlichen Regionen stehen nicht genügend passgenaue Therapieplätze zur Verfügung. An erster Stelle sehe ich hier die therapeutische Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Pflicht. Darüber hinaus sollte es aber auch ein niedrigschwelliges Informations- und Beratungssystem geben, damit Betroffene schnell die passende Hilfe erhalten. Diese Herausforderung ist den Akteuren im Gesundheitsbereich bekannt und ich weiß, dass hieran gearbeitet wird.

Was wünschen Sie sich von Politik und Selbstverwaltung?

Rörig: Die Erfahrungen von Betroffenen bei der Suche nach geeigneten Therapien müssen ernst genommen werden. Es reicht nicht aus, zahlenmäßig genügend Therapieplätze nachweisen zu können. Für Betroffene muss der Zugang zu einer geeigneten Therapie konkret erleichtert werden.

Für das Gesundheitswesen wünsche ich mir zudem, dass Betroffene sexueller Gewalt in Praxen und Kliniken kompetente Ansprechpersonen finden und es auch geschützte Orte sind, an denen kein Missbrauch stattfindet. Wir wissen, dass hier bereits gute Schutzmaßnahmen angewendet werden. Ich möchte mehr Kliniken und auch ambulante Praxen dafür gewinnen, diesen wichtigen Weg zu gehen.

1.
Fegert JM, Rassenhofer M, Schneider T, Spröber N, Seitz A (eds): Sexueller Kindesmissbrauch – Zeugnisse, Botschaften, Konsequenzen – Ergebnisse der Begleitforschung für die Anlaufstelle der Unabhängigen Beauftragten der Bundesregierung zur Aufarbeitung des sexuellen Kindesmissbrauchs, Frau Dr. Christine Bergmann, Juventa, Beltz 2013.
2.
Fegert JM, Hoffman U, König E, Niehues J, Liebhardt H: Sexueller Missbrauch von Kindern und Jugendlichen. Ein Handbuch zur Prävention und Intervention für Fachkräfte im medizinischen, psychotherapeutischen und pädagogischen Bereich, Springer 2015. PubMed Central
Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Ulm: Prof. Dr. med. Fegert
Bundes­psycho­therapeuten­kammer: Prof. Dr. phil. Richter
Beide Autoren gehören dem Beirat des Unabhängigen Beauftragten für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauch an.
1.Fegert JM, Rassenhofer M, Schneider T, Spröber N, Seitz A (eds): Sexueller Kindesmissbrauch – Zeugnisse, Botschaften, Konsequenzen – Ergebnisse der Begleitforschung für die Anlaufstelle der Unabhängigen Beauftragten der Bundesregierung zur Aufarbeitung des sexuellen Kindesmissbrauchs, Frau Dr. Christine Bergmann, Juventa, Beltz 2013.
2.Fegert JM, Hoffman U, König E, Niehues J, Liebhardt H: Sexueller Missbrauch von Kindern und Jugendlichen. Ein Handbuch zur Prävention und Intervention für Fachkräfte im medizinischen, psychotherapeutischen und pädagogischen Bereich, Springer 2015. PubMed Central

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