ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2015Bekämpfung der Influenza: Impf- und Wissenslücken schließen

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Bekämpfung der Influenza: Impf- und Wissenslücken schließen

Dtsch Arztebl 2015; 112(10): A-387 / B-335 / C-327

Siegmund-Schultze, Nicola

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Über Zwangsnotaufnahmen von Grippepatienten berichten Rettungssanitäter dieser Tage: Sie mussten Schwerkranke in Kliniken der Maximalversorgung unterbringen, obwohl diese ihre Belastungsgrenze wegen sprunghaft gestiegener Notfallzahlen und hohem Krankenstand im Personal längst erreicht hatten. Dabei war es bis Ende 2014 für eine Grippesaison vergleichsweise ruhig, zwischen der zweiten und achten Kalenderwoche 2015 schnellte die Rate der Arztbesuche wegen akuter Atemwegserkrankungen dann von 500 auf 2 500 pro 100 000 Einwohner hoch. Bei circa 27 000 klinisch-diagnostisch gesicherten Fällen betrug die Hospitalisierungsrate elf Prozent. Die Zahl der influenza-assoziierten Todesfälle, ein weiterer Indikator für den Verlauf der Grippesaison, lässt sich nur zeitlich verzögert feststellen. 2012/13 war die Zahl mit 28 900 Grippetoten sehr hoch, in anderen Jahren war sie niedrig.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze, Ressort Medizinreport
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze, Ressort Medizinreport

Schon jetzt hält das Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin eine erhöhte influenza-assoziierte Mortalität in dieser Saison für wahrscheinlich: Es dominiert Influenza A Subtyp H3N2 über andere Typ-A- und Typ-B-Viren. Die meisten H3-dominanten Grippewellen seien mit erhöhter Mortalität einhergegangen, so das RKI in einer Bilanz der letzten Jahre (Epid Bull 2015; 3: 17–21).

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Hinzu kommt: Die aktuell zirkulierenden A(H3N2)-Viren werden durch die Impfantikörper weniger gut erkannt als in früheren Jahren. Anders als zum Beispiel Masernviren, die eine geringe Variabilität haben und gegen die es daher konstant gut wirksame Impfstoffe gibt (siehe Thema „Impfpflicht“ in diesem Heft), verändern sich Influenzaviren rasch. Die Wahl der Impf- stämme durch die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) wird so zum Wettlauf gegen die Zeit. Denn die Herstellung der Impfstoffe basiert auf Virusanzüchtung im bebrüteten Hühnerei oder in Zellkulturen und erfordert längeren Vorlauf. Jeweils Mitte Februar muss die WHO auf Basis der auf der Südhalbkugel zirkulierenden Viren die Impfstämme für die nächste Saison der Nordhalbkugel festlegen. Bis zur Anwendung sind oft neue Virusvarianten entstanden. „Die Virusstämme gut vorhersagen zu können, ist so schwierig wie beim Wetter“, sagt Influenzaexperte Dr. med. Sebastian Grund vom Institut für Virologie der Universität Düsseldorf. Im Fall einer Influenzapandemie werden Impfstoffe unter Umständen rasch in großen Mengen benötigt.

Voraussetzung für die Entwicklung erfolgreicher Innovationen ist, fundamentale Wissenslücken zu schließen sowie finanzielle Mittel und Anstrengungen in Pharma- und akademischer Forschung weiter zu stärken und diese zu vernetzen. Die gentechnische Produktion rekombinanter Impfstoffe zum Beispiel würde Vorlaufzeit sparen, weil sie direkt nach der Verfügbarkeit der Gensequenz des Grippevirus beginnen könnte. Auch neue Formen der Adjuvantierung von Vakzinen, die deren Effektivität erhöhen, oder subtypenübergreifende Impfstoffe auf Basis konservierter Antigenepitope des Virus sind Konzepte. „Solche Universalimpfstoffe“, sagt Grund, „sind aber mittelfristig nicht in Sicht.“

Maßgeblich für bessere Prävention bleibt, dass Impflücken geschlossen werden. Selbst wenn wie in diesem Jahr eine Virusvariante durch den Impfstoff nicht optimal abgedeckt ist, kann er gegen die anderen in der Vakzine enthaltenen Stämme schützen, erläutert Dr. oec. Anette Siedler vom Fachgebiet Impfprävention des RKI. Die Impfquoten gegen Influenza in Risikogruppen, wie Älteren, chronisch Kranken oder schwangeren Frauen, seien weiterhin zu niedrig. Dies gelte auch für das medizinische Personal. Man kann nur dringend appellieren, dass Menschen, die Patienten versorgen, diese Lücken schließen.

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
Ressort Medizinreport

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Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Sonntag, 8. März 2015, 16:23

Redaktioneller Hinweis zur Schreibweise "µg"

Es wäre für die DÄ-Kommentarfunktion sehr zu wünschen, dass die international übliche Abkürzung für "Mikrogramm" nicht als "µg" im Text übernommen wird, sondern als "u" mit "Anstrich".

Im letzten Absatz meines Kommentars muss es statt "Influenza-Impfstoffpräparat Fluzone® High-Dose, 60 statt 15 μg pro Stamm" korrekterweise "60 statt 15 Mikrogramm" heißen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Mauterndorf/A)
Avatar #110206
kairoprax
am Sonntag, 8. März 2015, 10:05

Verehrte Frau Siegmund-Schultze,


warum werden die Ärzte, von denen praktisch alle Medizin studiert haben, und die trotz oder gerade wegen ihrer hohen Sachkenntnis, als Berufsgruppe zu den am wenigsten Durchgeimpften zählern, immer wieder mit der Wissenslücke-Keule geschlagen?
Warum nimmt man nicht den wissenschaftlich korrekten Weg und feststellen, daß die Grippewellen Jahr für Jahr ähnlich ablaufen, ganz egal - es läßt sich verifizieren: ganz egal! - ob viel oder wenig geimpft wurde?
Warum sagt das DÄB, sagen Sie, verehrte Frau Siegmund-Schultze, nicht, daß Impflücken von mehr als 80 % keine Lücken mehr sind, sondern eine flächendeckende Tatsache, daß zudem selbst eine tatsächlich gegebene Impflücke nachrangig wäre angesichts der großen Wanelbarkeit der Influenza-Erregerstämme?
Das, was Sie uns da als "Wissenslücke" verkaufen wollen ist einer der vielen Gründe, warum sich eine fast schon sozoalistische Mehrheit der Bevölkerung und erst recht der gewiss nicht sozialistischen Ärzueschaft dieser Grippe-Impf-Demagogie verweigert.
Es würde mich freuen, wenn das DÄB endlich einmal einen sachlich-neutralen Bericht, einen wissenschgaftlich fundierten, statistisch handfest untermauerten Bericht liefern würde über Sinn und Unsonn dessen, was wir da Jahr für Jahr als Grippeimpfprogramm verkaufen.

Mit freundlichen Grüßen,
Ihr
Karlheinz Bayer
Avatar #106067
dr.med.thomas.g.schaetzler
am Samstag, 7. März 2015, 17:33

Infektiologische Naivitäten?

Geht es wirklich nur darum, Impf- und Wissenslücken bei der Bekämpfung der Influenza zu schließen? Das ist eher naiver Empirismus als angewandte infektionsepidemiologische Feldforschung!

Dass "die aktuell zirkulierenden A(H3N2)-Viren durch die Impfantikörper weniger gut erkannt (werden) als in früheren Jahren", beschönigt in vereinfachender Weise das Versagen der WHO-Frühwarnsysteme und die Nachlässigkeiten der Influenza-Impfstoff-Hersteller. Der Hinweis: "Anders als zum Beispiel Masernviren, die eine geringe Variabilität haben und gegen die es daher konstant gut wirksame Impfstoffe gibt (siehe Thema „Impfpflicht“ in diesem Heft), verändern sich Influenzaviren rasch" ist eine virologische Binsenweisheit, hilft aber im konkreten Fall gar nicht weiter.

Ausgerechnet das Zitat des Influenzaexperten Dr. med. Sebastian Grund vom Institut für Virologie der Universität Düsseldorf anzuführen, „die Virusstämme gut vorhersagen zu können, ist so schwierig wie beim Wetter“, ist ein infektiologisch hinkender Vergleich. Eine meteorologische Treffer-Wahrscheinlichkeit von i. d. R. u n t e r 50 Prozent, würde eine jährliche Wirkungsprofil-Anpassung von weltweit eingesetzten Influenza-Impfstoffen ad absurdum führen.

Was hier infektiologisch-bildungsfern nicht mal ansatzweise diskutiert wird, ist die Tatsache, dass Standard-dosierte Influenza-Impfstoffe nur zu einem bedenklich geringen Prozentsatz wirksam sind. Nicht nur deshalb muss zur Gewinnmaximierung der Impfstoff-Industrie die Influenza-Schutzimpfung jährlich wiederholt werden.

Nach einer aktuellen Lancet-Metaanalyse aus den Niederlanden, war in 35 Studien aus 15 Ländern und neun Influenza-Saisons zwar das Risiko für eine Influenzainfektion bei sporadischen Ausbrüchen um 31 Prozent, bei regionalen um 58 Prozent und bei großflächigen um 46 Prozent gesenkt worden. Aber dies bedeutet im Umkehrschluss, dass es in 69 bis 42 Prozent n i c h t zu einer Risikominderung gekommen war (Lancet Infect Dis 2014; 14: 1228). (1)

F e h l t die Übereinstimmung zwischen Impfstamm und zirkulierenden Viren, ergibt sich ein höheres Versager-Risiko von 57 bis 72 Prozent. Dass bei lokaler Virusausbreitung gar k e i n Schutz detektiert werden konnte, spricht eine deutliche Sprache.

Der aktuelle Zusammenhang von primären Influenza-Impfversagern bei der Influenza-Standard-Schutzimpfung u n d die aktuell zirkulierenden A(H3N2)-Influenza-Viren e r h ö h e n derzeit entscheidend Morbidität, Mortalität und klinisch/ambulante Versorgungsprobleme. Die derzeitige H3N2-Influenza-Epidemie ist präventivmedizinisch nicht beherrschbar und deutet auf unverzeihliche Lücken bzw. systematisches Versagen hin.

Im Lancet-Kommentar wurde von Dr. Michael L. Jackson (Group Health Research Institute in Seattle) formuliert: "Die Ergebnisse legen nahe, dass Influenzaimpfprogramme für Ältere einen geringen bis mittelmäßigen Nutzen haben" (Lancet Infectious Diseases 2014; 14: 1169). (2) Denn wir müssen in der Praxis immer wieder erneut impfen, um einen akzeptablen Immunschutz zu erreichen.

Ein wichtiges Forschungsergebnis: "Hochdosierter Impfstoff - Besserer Grippe-Schutz für Senioren" ergibt sich aus den bisher schlechteren und wenig effektiven Impfstoff-Varianten. Es basiert auf dem seit 2009 in den USA zugelassenen Influenza-Impfstoffpräparat Fluzone® High-Dose, 60 statt 15 μg pro Stamm. Diese Untersuchung vom Center for Biologics Evaluation and Research der US-amerikanischen Zulassungsbehörde FDA prüfte Unterlagen von über 2,5 Millionen Menschen im Alter ab 65, die in der Saison 2012/13 gegen Influenza geimpft wurden. 930.000 wurden mit dem hochdosierten, 1,61 Millionen mit dem üblichen Impfstoff verglichen. Die Randomisierung betraf das Alter (75 Jahre) und den Anteil von Vorerkrankungen. Influenza-Erkrankungen wurden mit Schnelltest gesichert und mit ambulanten Oseltamivir-Verordnung (Tamiflu®) therapiert. Damit sollte die bias“-Anfälligkeit einer "retrospektiven Kohortenanalyse" o h n e direkte, prospektive Evidenz ausgeglichen werden (Lancet Infectious Diseases 2015; 5:293). (3)

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Mauterndorf/A)

Quellen:
(1) http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(14)70960-0/abstract
"Effectiveness of seasonal influenza vaccine in community-dwelling elderly people: a meta-analysis of test-negative design case-control studies" von M. Darvishian et al.
(2) http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(14)70993-4/fulltext
"Influenza vaccine effectiveness in elderly people" von M. L. Jackson
(3) http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(14)71087-4/abstract
"Comparative effectiveness of high-dose versus standard-dose influenza vaccines in US residents aged 65 years and older from 2012 to 2013 using Medicare data: a retrospective cohort analysis" von H. S. Izurieta et al.

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