ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2015Kasuistik: Therapieentscheidung bei schwerster Schädigung durch Basilaristhrombose

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Kasuistik: Therapieentscheidung bei schwerster Schädigung durch Basilaristhrombose

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Eine 68-jährige, bisher gesunde Patientin wird komatös im Bett aufgefunden und in die Klinik gebracht.

In der sofort durchgeführten CT-Angiographie zeigt sich eine Basilaristhrombose, wohl als Folge einer neu diagnostizierten Arrhythmia absoluta. Die im Verlauf ateminsuffiziente Patientin wird intubiert und beatmet auf die Intensivstation aufgenommen. Der kurz danach eintreffende Ehemann spricht sich gegen invasive Therapieversuche, z. B. mechanische Rekanalisation, aus. Er legt eine Patientenverfügung vor, in der seine Ehefrau für den Fall einer dauerhaft schweren geistigen Beeinträchtigung lebensverlängernde Maßnahmen einschließlich Beatmung ablehnt. Ferner legt er eine schriftliche Vorsorgevollmacht vor, in der er als Bevollmächtigter eingesetzt ist, u. a. ausdrücklich für Entscheidungen über die ärztliche Behandlung. Die erweiterte Diagnostik am Folgetag zeigt einen ausgedehnten Hirnstamm-infarkt. Die ungünstige Prognose wird ausführlich mit Ehemann und den volljährigen Kindern besprochen. Nach ausführlicher Beratung im interdisziplinären Team wird bei sich entwickelnder Pneumonie im Konsens mit der Familie entschieden, weder eine intensivierte Beatmung noch eine antibiotische Therapie durchzuführen. Auch auf eine Bradykardie und Kreislaufdepression wird nicht mehr medikamentös reagiert. Die Patientin verstirbt drei Tage später im Beisein der Familie.

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Fragestellung

Bereits in der Akutsituation ist für die Ärzte erkennbar, dass die Patientin aufgrund der Basilaris-thrombose eine sehr ungünstige Prognose hat, bestätigt durch den Nachweis eines ausgedehnten Hirnstamminfarktes am Folgetag. Es stellt sich die Frage, wie möglichst verbindlich der zuvor geäußerte oder mutmaßliche Wille der Patientin zur Festlegung des weiteren Behandlungsverlaufs eruiert werden kann. Für Ärzte und Ehemann besteht ein akuter Konflikt bei der notfallmäßigen Aufnahme der Patientin. Eine mechanische Rekanalisation sofort zu Beginn der Behandlung hätte ggf. eine minimale Chance geboten, den Thrombus zu entfernen. Hiergegen sprach sich der Ehemann als Bevollmächtigter unter Verweis auf die Patientenverfügung vehement aus. Eine solche Akuttherapie hätte das große Risiko beinhaltet, dass es zum Überleben mit schwersten zerebralen Schäden gekommen wäre mit der unausweichlichen Bürde für die Familie, dass der erklärte Wille der Patientin nicht beachtet worden sei.

Kommentar aus medizinethischer und medizinrechtlicher Sicht und Fazit

Auch Patienten mit einer schweren zerebralen Schädigung haben grundsätzlich ein Recht auf Behandlung, Pflege und Zuwendung. Der behandelnde Arzt hat zu prüfen, welche Maßnahmen mit Blick auf den Gesamtzustand und die Prognose der Patientin indiziert sind. Diese erörtert er dann mit dem Patientenvertreter, im vorliegenden Fall dem Ehemann als Bevollmächtigten der Patientin. Gemeinsam prüfen sie, ob die Patientenverfügung auf die konkrete Behandlungssituation anwendbar ist. Ist dies der Fall, ist entsprechend dem darin dokumentierten Patientenwillen zu handeln. Andernfalls ist der mutmaßliche Patientenwille anhand konkreter Anhaltspunkte (z. B. frühere schriftliche oder mündliche Äußerungen, ethische oder religiöse Überzeugungen, sonstige persönliche Wertvorstellungen) zu ermitteln. Nahe Angehörige sollen nach Möglichkeit bei der Feststellung des Patientenwillens einbezogen werden. Im Falle einer akuten Notsituation gilt dasselbe. Bei unklarem Patientenwillen sind zunächst die ärztlich indizierten Maßnahmen durchzuführen. Stellt sich später heraus, dass diese nicht dem Willen der Patientin entsprechen, sind diese zu beenden. Eine Genehmigung des Betreuungsgerichts ist nur dann erforderlich, wenn behandelnder Arzt und Patientenvertreter keinen Konsens erzielen können, welches Vorgehen dem Willen des Patienten entspricht, und wenn es sich um eine Entscheidung handelt, die den Tod des Patienten oder eine gravierende und dauernde Schädigung seiner Gesundheit zur Folge haben kann.

Expertenteam: Erik Bodendieck, Prof. Dr. jur. Volker Lipp, Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon, Prof. Dr. med. Frithjof Tergau, Dr. med. Martina Wenker

Umgang mit Sterben

Unter www.aerzteblatt.de/umgangmitsterben hat das Deutsche Ärzteblatt ein Glossar der wichtigsten Begriffe sowie weitere Beiträge zum Thema „Umgang mit Sterben“ zusammengestellt. Die Seite wird sukzessive um die Beiträge der Serie mit palliativmedizinischen Kasuistiken ergänzt.

Simon A, Nauck F: Patientenautonomie in der klinischen Praxis. In: Wiesemann C, Simon A (eds.): Patientenautonomie. Mentis: Münster, 167–79.

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