ArchivDeutsches Ärzteblatt10/2015Delegation und Substitution: Wer wann wo behandeln darf

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Delegation und Substitution: Wer wann wo behandeln darf

Gerst, Thomas

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Das Thema „Substitution ärztlicher Leistung“ steht derzeit nicht mehr im Vordergrund bei der Frage, wie die Herausforderung einer guten medizinischen Versorgung bei einem zu erwartenden Ärztemangel bewältigt werden soll.

Ohne Delegation ärztlicher Leistungen ist der medizinische Versorgungsalltag nicht zu bewältigen. Foto: mauritius images
Ohne Delegation ärztlicher Leistungen ist der medizinische Versorgungsalltag nicht zu bewältigen. Foto: mauritius images

Ein schwarzes J auf den Namensschildchen gab es für die Juristen, ein rotes M für die Mediziner unter den Teilnehmern des 44. Symposiums für Juristen und Ärzte in der Kaiserin Friedrich-Stiftung in Berlin. Die Mediziner waren bei der Veranstaltung zu dem Thema „Ausübung der Heilkunde – durch wen und wie? Delegation, Substitution, Assistenz“ am 20. und 21. Februar deutlich in der Unterzahl – auf zwei Juristen kam ein Arzt, was vielleicht damit zusammenhängen mag, dass Ärzte im Beisein von Juristen ihr latentes forensisches Risiko wittern, wohingegen Juristen dem Gesundheitsbereich als einem nicht unbedeutsamen Betätigungsfeld positivere Aspekte abgewinnen können.

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Dabei wurden den Ärzten durchaus aufschlussreiche juristische Einschätzungen mit auf den Weg gegeben, wie etwa die von Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz, dass es hierzulande eine gesetzliche Definition der Heilkunde nur im Heilpraktikergesetz gebe. Dort finde sich zwar ein Erlaubnisvorbehalt für Nichtärzte, die Heilkunde ausüben wollen, der Begriff der Heilkunde sei allerdings sehr weit gefasst als „jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen“.

Heilkunde sei danach, meint der Direktor des Instituts für Deutsches, Europäisches und Internationales Medizinrecht, Gesundheitsrecht und Bioethik der Universitäten Heidelberg und Mannheim, „so gut wie jede im Gesundheitswesen zu verortende Tätigkeit“. Er sei deshalb kaum zur Abgrenzung der Arbeitsbereiche im Gesundheitswesen geeignet. Auch die Bundesärzteordnung, nach der nur derjenige, der als Arzt approbiert sei, den ärztlichen Beruf ausüben dürfe, ändere daran nichts. Diese Bestimmung sei im Grunde lediglich nur ein Titelschutz für den Arztberuf; was Heilkunde sei, werde dort nicht definiert.

Substitution bedeute nun die Übernahme bestimmter heilkundlicher Tätigkeiten durch eine andere Berufsgruppe, führte Taupitz aus. „Kurz gesagt, der Arzt ist dann völlig raus.“ Nur bei einem gesetzlichen Facharztvorbehalt, wie er zum Beispiel in § 7 Gendiagnostikgesetz formuliert sei, oder aufgrund einer Vereinbarung mit dem Patienten über eine höchstpersönliche Leistungspflicht gebe es keine Substitutionsfähigkeit einer Leistung. Die gemeinsame Stellungnahme von Bundes­ärzte­kammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung aus dem Jahr 2008 (Persönliche Leistungserbringung: Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen), wonach Substitution nicht zulässig sei bei Leistungen, die aufgrund ihrer Schwierigkeit, Gefährlichkeit oder Unvorhersehbarkeit besonderes ärztliches Fachwissen erfordern, sieht Taupitz nicht als allgemein verbindlich an; diese Ausführungen betreffen nach seiner Lesart nur die Abrechenbarkeit solcher Leistungen im Sozialgesetzbuch V. Mit dieser Einschätzung stieß er allerdings bei dem Symposium auch auf Widerspruch, etwa bei Dr. jur. Ulrich Orlowski, dem Leiter der im Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium für das Kassenarztrecht zuständigen Abteilung. Er versteht den § 15 SGB V zum Arztvorbehalt in einem grundsätzlicheren Sinne.

Politik muss für gesetzliche Vorgaben sorgen

Es sei Sache der Politik, sagte Taupitz, für die gesetzlichen Vorgaben zu sorgen, sollte sie die Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe auf dem Wege der Substitution neu regeln wollen. Hier habe sich seit dem Pflegeweiterentwicklungsgesetz 2008, das nach § 63 Abs. 3 c SGB V im Rahmen von Modellvorhaben eine Substitution ärztlicher Aufgaben durch die Pflege ermöglicht habe, nichts Wesentliches mehr ereignet.

Dieses Modellprojekt nach § 63 SGB V sei wegen seiner absurden Qualifikationsvorgaben gescheitert, kritisierte Thomas Meißner, Deutscher Pflegerat, auf dem Symposium für Juristen und Ärzte. Darauf habe die Politik nun reagiert und im Versorgungsstärkungsgesetz eine Änderung des Krankenpflegegesetzes vorgesehen. Danach kann der G-BA künftig standardisierte Module für die zusätzlich erforderliche Ausbildung der Pflegeberufe entwickeln, auch ohne dass eine Vereinbarung über ein Modellvorhaben vorliege. Für Meißner ist dies im Gesetzentwurf immer noch nicht ausreichend verbindlich formuliert. Eine Verpflichtung des G-BA anstelle der Kann-Formulierung wäre hier hilfreich gewesen. Der § 63 Abs. 3 c SGB V stelle doch, hob Meissner hervor, keinen Angriff auf den ärztlichen Beruf dar. Der Deutsche Pflegerat gehe davon aus, dass auf dieser Grundlage eine Verbesserung der Versorgung möglich sei.

Mehr Synergie der vorhandenen Kompetenzen statt Kompetenzverlagerung und Konkurrenz – dies sei zur arbeitsteiligen Bewältigung der Zukunftsaufgaben im Gesundheitswesen unverzichtbar, betonte der Präsident der Ärztekammer Westfalen-Lippe, Dr. med. Theodor Windhorst: „Wir brauchen mehr Pflege, die besser alimentiert wird, aber für die Qualität der Patientenversorgung muss die ungeteilte Verantwortung über die Diagnostik und Therapie sowie das finanzielle Budget beim Arzt liegen.“ Was er vermeiden möchte, ist eine Versorgungszwischenebene, wie sie bereits in einigen angloamerikanischen Ländern existiert.

Im Rahmen der Delegation ärztlicher Leistungen an nichtärztliche Praxisassistentinnen (NäPa) haben vor Kurzem die GKV-Vertragspartner den Weg frei gemacht für die Abrechnung von Leistungen der „Behandlung und Betreuung in der Häuslichkeit des Patienten“. Dass hier möglicherweise berufsrechtliche und vertragsarztrechtliche Qualitätssicherungsnormen kollidieren, darauf machte der Medizinrechtler Prof. Dr. jur. Martin Stellpflug aufmerksam. Sein Standpunkt: Behandlungs- und Betreuungsbesuche prägen Berufsbild und Berufsausübung des Hausarztes. Sie gehören zu den unverzichtbaren hausärztlichen Kernkompetenzen, die den Einsatz der spezifischen Fachkenntnisse und Erfahrungen eines Hausarztes erfordern. Man müsse sich fragen, wie bei Folgebesuchen durch die nichtärztlichen Praxisassistentinnen der fachärztliche Standard gewährleistet werden könne, merkte Stellpflug an. Er gebe ein Sorgfalts- und Haftungsproblem, insbesondere dann, wenn – wie derzeit möglich – eine Genehmigung delegationsfähiger Leistungen erfolge, bevor die medizinische Fachangestellte überhaupt ihre Fortbildung zur NäPa abgeschlossen habe. Stellwag sieht hier „eine Fremdbestimmung der autonomen ärztlichen Selbstverwaltung durch die von Kompromiss und gesundheitspolitischem Interessenausgleich geprägte gemeinsame Selbstverwaltung des Vertragsarztrechts“.

Erfahrungsberichte aus dem ärztlichen Alltag gab es beim 44. Symposium für Juristen und Ärzte in einer Reihe von Beiträgen. Durchgehend deutlich war ärztlicherseits die Ablehnung der Substitution, also der Abgabe von Verantwortung für eine durchzuführende Maßnahme. Dass dies möglicherweise nicht dauerhaft so bleiben werde, zeigen für Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, den ehemaligen 1. Vorsitzenden der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die Ergebnisse einer aktuellen Befragung von Medizinstudierenden. Mehrheitlich positiv bewerteten diese die eigenverantwortliche Übernahme bestimmter bisher ärztlicher Aufgaben durch Pflegekräfte und medizinische Fachangestellte, sofern die Qualität gewährleistet sei.

Aber noch ist dies Zukunftsmusik, wohingegen aktuell Probleme am Übergang vom ärztlichen zum nichtärztlichen Handeln im Vordergrund stehen. So sei etwa der Betrieb einer dermatologischen Fachpraxis ohne Delegation an das nichtärztliche Praxispersonal heute undenkbar, betonte der Präsident des Berufsverbandes der Deutschen Dermatologen, Dr. med. Klaus Strömer. Sie sei eine unverzichtbare Entlastung des Arztes bei zunehmender Arbeitsverdichtung. Aber: Die Auswertung einer Online-Befragung von Mitgliedern des Berufsverbandes mit einem Rücklauf von 427 Antworten weise aktuell auf eine bedenkliche Entwicklung hin. Bei einem Teil der Arztpraxen würden bereits Leistungen an medizinische Fachangestellte delegiert, die Strömer eindeutig als Eingriffe am Patienten bewertet, die der Arzt selbst durchführen müsste.

Ärztliches Fachwissen für die Befundung erforderlich

Der Vorsitzende des Berufsverbandes der Augenärzte Deutschlands, Prof. Dr. med. Bernd Bertram, hob eine andere Schnittstellenproblematik hervor. Er sieht derzeit die Tendenz einiger Optiker, sich als Gatekeeper und primäre Ansprechpartner bei Problemen rund um das Sehen zu etablieren; sie wollten den Zustand der Augen überprüfen und bei Krankheitsverdacht an den Augenarzt überweisen. Bertram spricht ihnen aufgrund ihrer Ausbildung die Kompetenz zur Befundung von Bildern der Augenabschnitte ab. Dies erfordere das Fachwissen eines Augenarztes, der nach Medizinstudium und fünfjähriger Weiterbildung unter Anleitung als einziger in der Lage sei, auf der Grundlage von Bildern des Auges eine Einordnung in die Kategorien „normal“ oder „krankhaft“ vorzunehmen.

Letztendlich scheint es schwer, vorherzusagen, wohin die Reise gehen wird. Das hängt nicht zuletzt davon ab, wie viele Ärzte künftig unter einer wahrscheinlich zunehmenden Beanspruchung für die medizinische Versorgung zur Verfügung stehen werden. Durchaus vorstellbar ist, dass Versorgungsformen, die heute noch auf strikte Ablehnung stoßen, unter gänzlich veränderten Bedingungen sich bald schon als einzig praktikable Alternative erweisen werden.

Thomas Gerst

Definition

Delegation: Übertragung bestimmter Tätigkeiten an ärztliche und nichtärztliche Mitarbeiter zur selbstständigen Erledigung. Leistungen, die der Arzt wegen ihrer Art oder der mit ihnen verbundenen Gefährlichkeit nicht höchstpersönlich erbringen muss, darf er an nichtärztliche Mitarbeiter delegieren. Auswahl, Anleitung und Überwachung geschehen in Abhängigkeit von der Qualifikation.

Substitution: Ersetzen des Arztes durch einen Nicht-Arzt einschließlich des Übergangs der Verantwortungselbstständige Ausübung der Heilkunde

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