ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2015Endoprothetischer Ersatz des oberen Sprunggelenks

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Endoprothetischer Ersatz des oberen Sprunggelenks

Indikationen, Prothesendesigns, Ergebnisse

Total ankle replacement—indications, implant designs, and results

Dtsch Arztebl Int 2015; 112(11): 177-84; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0177

Barg, Alexej; Wimmer, Matthias D.; Wiewiorski, Martin; Wirtz, Dieter C.; Pagenstert, Geert I.; Valderrabano, Victor

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Hintergrund: Etwa 1 % der erwachsenen Bevölkerung leidet an einer schmerzhaften Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG). In der aktuellen Literatur gibt es keine Angaben über den Anteil der Patienten mit OSG-Arthrose, bei denen konservative Therapiemöglichkeiten zur andauernden Beschwerdelinderung führen. Bei der fortgeschrittenen OSG-Arthrose können nichtgelenkserhaltende Verfahren angewandt werden, wie die OSG-Totalendoprothese oder die OSG-Arthrodese.

Methoden: Selektive Literaturübersicht unter Berücksichtigung nationaler und internationaler Empfehlungen sowie der eigenen Erfahrungen.

Ergebnisse: Bevor eine Operation erwogen wird, sollten die konservativen Möglichkeiten wie Physiotherapie und orthopädietechnische Anpassungen ausgeschöpft werden. Es wurden bisher keine randomisierten Studien veröffentlicht, in denen der Einsatz einer Prothese mit der konventionellen Arthrodese verglichen wurde. Die neueren OSG-Prothesendesigns zeigen gute bis sehr gute mittel- und langfristige Resultate mit einer mittleren Erfolgsrate von bis zu 90 % nach 10 Jahren (Spanne zwischen 68 und 100 %). Unabhängige Risikofaktoren für das Versagen einer OSG-Prothese sind Alter < 70 Jahre (Odds Ratio [OR] = 3,84), primäre Arthrose (OR = 7,19), posttraumatische Arthrose (OR = 6,2) und Prothesentyp (beispielsweise einfache Hydroxylapatitbeschichtung: OR =15,04). Im Schnitt beträgt das Bewegungsausmaß des operierten OSG 25–30 ° mit Werten bis zu 60 °.

Schlussfolgerung: Der endoprothetische Ersatz des OSG ist eine gute Therapiealternative bei kompletten endgradigen OSG-Arthrosen, um die Funktionalität des OSG wiederherzustellen und um den Patienten eine schmerzarme oder schmerzfreie Mobilität zu ermöglichen. Es müssen jedoch zahlreiche Kontraindikationen berücksichtigt werden. Weitere Studien zur Biomechanik des arthritischen sowie des ersetzten OSG und langfristige Nachbeobachtungen nach endoprothetischem Ersatz sind notwendig.

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*Die Autoren AB und MDW haben zu gleichen Teilen zur Erstellung dieser Arbeit beigetragen.

Die Arthrose des oberen Sprunggelenks (OSG) ist eine zunehmende Erkrankung im Gesundheitswesen (1, e1, e2). Etwa 1 % der erwachsenen Bevölkerung leidet an einer schmerzhaften Arthrose des OSG (2). Die psychischen und körperlichen Einschränkungen, welche mit einer fortgeschrittenen OSG-Arthrose einhergehen, sind mindestens genauso stark ausgeprägt wie bei Patienten mit Arthrose des Knie- oder Hüftgelenks (2). Im Gegensatz zur Gon- oder Coxarthrose sind die degenerativen Veränderungen des OSG am häufigsten posttraumatisch bedingt (Tabelle 1, eTabelle 1) (3, e3, e4). Sowohl fehlverheilte Frakturen der unteren Extremität (4, e5) als auch repetitive ligamentäre Verletzungen (5) können dabei eine wichtige Rolle spielen. Zu den wichtigsten Ursachen einer sekundären Arthrose des OSG gehören rheumatische Erkrankungen, Hämophilie, Hämochromatose, Gicht, avaskuläre Nekrose und postinfektiöse Zustände (1, e1).

Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
Tabelle 1
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
eTabelle 1
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien

Anhand der aktuellen Literatur werden in dieser Übersichtsarbeit die Indikationen sowie absolute und relative Kontraindikationen für den endoprothetischen Ersatz des OSG erläutert. Außerdem werden die Ergebnisse der aktuellen klinischen Studien bezüglich der postoperativen funktionellen Ergebnisse und Erfolgswahrscheinlichkeit der OSG Prothese dargelegt.

Selektive Literaturrecherche

Diese Übersichtsarbeit stützt sich auf eine selektive Literaturrecherche in gängigen Datenbanken. Es wurden folgende medizinische Datenbanken ohne Begrenzung des Zeitraums durchsucht: Medline, Cochrane, EmbaseTM, Cinahl, Google Scholar, ScienceDirect und SpringerLink. Folgende Suchbegriffe wurden verwendet: „total ankle replacement“, „total ankle arthroplasty“, „ankle replacement“, „ankle arthroplasty“ und „ankle prosthesis“. Alle Artikel in den den Autoren geläufigen Sprachen (Deutsch, Englisch, Französisch) wurden berücksichtigt.

Es wurden außerdem die elektronischen Verzeichnisse folgender orthopädischer Zeitschriften nach erwähnten Suchbegriffen durchsucht: Foot and Ankle International, Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume), Bone & Joint Journal (früher bekannt als Journal of Bone and Joint Surgery, British Volume), Clinical Orthopaedics and Related Research, Foot Ankle Clinics of North America, Journal of Foot and Ankle Surgery und Der Orthopäde. Zusätzlich wurden die Literaturverzeichnisse der identifizierten Originalarbeiten und Übersichtsartikel nach weiteren Studien überprüft.

Die Literaturrecherche wurde von zwei der Autoren (AB, MDW) unabhängig voneinander durchgeführt.

Geschichte und Designs

Die meisten OSG-Prothesen der ersten Generation aus den 1970er und frühen 1980er Jahren waren Zwei-Komponenten-Prothesen mit zementierter Fixierung. Bei allen Prothesentypen der ersten Generation kam es zu einer enorm hohen Rate an aseptischen Lockerungen. Dies war bei nahezu 90 % dieser Prothesen der Fall (8).

Klassifikation der aktuellen Prothesentypen für das obere Sprunggelenk
Klassifikation der aktuellen Prothesentypen für das obere Sprunggelenk
eTabelle 2
Klassifikation der aktuellen Prothesentypen für das obere Sprunggelenk

Die OSG-Prothesendesigns der zweiten Generation (Mitte der 1980er Jahre) wiesen verbesserte Prothesenformen und eine bessere chirurgische Technik auf
– knochensparende Schnitte und Verzicht auf eine zementierte Fixierung. Aktuell sind mehrere OSG-Prothesentypen kommerziell erhältlich (Grafik). Alle Prothesendesigns können anhand chirurgischer Technik und Protheseneigenschaften klassifiziert werden (eTabelle 2) (8).

Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponente
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponente
Tabelle 2
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponente
Moderne Prothesentypen des oberen Sprunggelenks
Moderne Prothesentypen des oberen Sprunggelenks
Grafik
Moderne Prothesentypen des oberen Sprunggelenks

Diagnostik und präoperative Planung

Die klinische und radiologische Diagnose einer OSG-Arthrose kann bereits vom niedergelassenen Arzt anhand einer klinischen und radiologischen Untersuchung, diagnostiziert werden.

Zur präoperativen Diagnostik gehört zunächst die Anamneseerhebung. Alle bereits vorhandenen Unterlagen sollten evaluiert werden: Es sollte darauf geachtet werden, welche Therapieoptionen gegebenenfalls bereits eingeleitet wurden. Weitere Informationen wie BMI (Body-mass-Index), physische Aktivität, bisherige und/oder jetzige Therapien, Schmerzausprägung, Einschränkungen im privaten und/ oder beruflichen Alltag, Einnahme von Schmerzmitteln und Nebendiagnosen (wie Diabetes mellitus, Osteoporose, Polyneuropathie und weitere) sollten erhoben werden.

Die klinische Untersuchung beginnt mit der Inspektion des Fußes/Rückfußes im Stehen, Sitzen und Gehen. Die Ausrichtung des Rückfußes (valgus/varus/neutral) wird im Stehen von hinten beurteilt. Die Stabilität wird im Sitzen überprüft, dabei werden der Talar-Tilt-Test (Überprüfung der medialen und lateralen OSG-Aufklappbarkeit) sowie der Anterior-Drawer-Test (Schubladentest, um den vermehrten anterioren Talusvorschub zu überprüfen) verwendet (9). Die Beweglichkeit des OSG wird mit einem Goniometer unter Belastung gemessen (10). Die Beweglichkeit im unteren Sprunggelenk wird manuell mit fixiertem und freiem OSG gemessen (e32).

Abbildung 1: Präoperative konventionelle Röntgenaufnahmen im Stehen von einer 67-jährigen Patientin mit einer posttraumatischen oberen Sprunggelenks-(OSG)-Arthrose bei Zustand nach osteosynthetischer Versorgung einer Trimalleolar-Luxationsfraktur vor 4 Jahren: a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des Fußes und des OSG; c) dorsoplantare Aufnahme des Fußes; d) Saltzman-Aufnahme des Rückfußes
Abbildung 1: Präoperative konventionelle Röntgenaufnahmen im Stehen von einer 67-jährigen Patientin mit einer posttraumatischen oberen Sprunggelenks-(OSG)-Arthrose bei Zustand nach osteosynthetischer Versorgung einer Trimalleolar-Luxationsfraktur vor 4 Jahren: a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des Fußes und des OSG; c) dorsoplantare Aufnahme des Fußes; d) Saltzman-Aufnahme des Rückfußes
Abbildung 1
Abbildung 1: Präoperative konventionelle Röntgenaufnahmen im Stehen von einer 67-jährigen Patientin mit einer posttraumatischen oberen Sprunggelenks-(OSG)-Arthrose bei Zustand nach osteosynthetischer Versorgung einer Trimalleolar-Luxationsfraktur vor 4 Jahren: a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des Fußes und des OSG; c) dorsoplantare Aufnahme des Fußes; d) Saltzman-Aufnahme des Rückfußes

Die radiologische Untersuchung beinhaltet konventionelle Röntgenaufnahmen im Stehen: der Fuß dorso-plantar (d.p.) und lateral, das OSG antero-posterior (a.p., Mortise-Aufnahme) und lateral sowie die Saltzman-Aufnahme (Aufnahme des Rückfußes zur Beurteilung der inframalleolären Ausrichtung [11]) (Abbildung 1). Die supramalleoläre Ausrichtung wird mit Hilfe des medialen distalen Tibiawinkels beurteilt (12, e33). Bei Patienten mit Deformitäten um das Kniegelenk wird zusätzlich eine Ganzbeinstandaufnahme (Orthoradiogramm) angefertigt. Fakultativ können eine Computertomographie oder ein Magnetresonanztomogramm durchgeführt werden und wichtige Zusatzinformationen liefern.

Operationsindikation

Bevor die Operationsindikation gestellt wird, sollte zunächst eine konservative Therapie eingeleitet werden. Diese beinhaltet intensive Physiotherapie (lokale antiphlogistische Maßnahmen, Muskel- und Bewegungsübungen zur Vermeidung von Gelenksteifigkeit, Muskelkräftigung, Gangschulung), gegebenenfalls intraartikuläre Viskosupplementation mit Hyaluronsäure und eine orthopädietechnische Anpassung des Schuhwerks (13, 14).

Die ideale Indikation für den endoprothetischen Ersatz des OSG ist die fortgeschrittene komplette OSG-Arthrose (primäre, sekundäre oder posttraumatische Arthrose) mit guter Knochenqualität, neutraler Achsenstellung, guter Stabilität und noch vorhandener OSG-Beweglichkeit. Zu den weiteren Sonderindikationen gehören die Patienten mit beidseitiger OSG-Arthrose, die mit einer OSG-Prothese therapiert werden sollte (15, e34).

Der endoprothetische Ersatz kann auch als Revisionseingriff/Wechseleingriff bei Patienten mit Versagen einer OSG-Prothese durchgeführt werden (16, 17, e35). Die Wechselendoprothetik am OSG weist, wie die Revisionsendoprothetik generell, jedoch einen besonderen Schwierigkeitsgrad auf. Eine besondere und ebenfalls besonders herausfordernde Indikation stellen Patienten mit einer schmerzhaften nichtverheilten oder falsch-verheilten OSG-Arthrodese dar (18, e36, e37).

Zu den absoluten Kontraindikationen gehören akute oder chronische Infektionen mit oder ohne Osteomyelitis oder Osteitis, ausgedehnte Osteonekrosen des Talus, welche über mehr als ein Drittel hinausgehen, neuromuskuläre Erkrankungen, Neuroarthropathien (zum Beispiel Patienten mit Charcot-Erkrankung) und Patienten mit schweren Durchblutungsstörungen (19). Bei Patienten mit begleitenden relevanten ligamentären Instabilitäten und/oder Deformitäten, die intraoperativ nicht korrigiert werden können, sollte die OSG-Arthrodese anstelle des endoprothetischen Ersatzes durchgeführt werden. Metallallergien stellen eine weitere Kontraindikation dar (20, 21).

Zu den relativen Kontraindikationen gehören schwere Osteoporose, schlechte Knochenqualität (zum Beispiel aufgrund einer Steroidtherapie), Diabetes mellitus, Nikotinabusus und Übergewicht, obgleich hierzu in der Literatur teilweise durchaus gute Resultate erzielt werden können [22]). Bei Patienten mit hoher sportlicher Aktivität kann es zu einer erhöhten Rate aseptischer Lockerungen der Prothesenkomponenten kommen (23, 24). Die Sportarten mit geringer Belastung (Wandern, Schwimmen, Fahrradfahren, Golf) werden jedoch postoperativ empfohlen (19, 24).

Operationstechnik

eAbbildung 1: OSG-Totalprothese (HINTEGRA Prothese) in situ, welche u&#776;ber den anterioren Zugang des oberen Sprubggelenkes implantiert wurde. Sichtbar sind die talare Metallkomponente (unten), das Polyethyleninlay (weiß in der Mitte) und die tibiale Metallkomponente (oben).
eAbbildung 1: OSG-Totalprothese (HINTEGRA Prothese) in situ, welche u&#776;ber den anterioren Zugang des oberen Sprubggelenkes implantiert wurde. Sichtbar sind die talare Metallkomponente (unten), das Polyethyleninlay (weiß in der Mitte) und die tibiale Metallkomponente (oben).
eAbbildung 1
eAbbildung 1: OSG-Totalprothese (HINTEGRA Prothese) in situ, welche über den anterioren Zugang des oberen Sprubggelenkes implantiert wurde. Sichtbar sind die talare Metallkomponente (unten), das Polyethyleninlay (weiß in der Mitte) und die tibiale Metallkomponente (oben).
Zusatzeingriffe bei Patienten mit einer begleitenden Valgus- oder Varus-Rückfußdeformität
Zusatzeingriffe bei Patienten mit einer begleitenden Valgus- oder Varus-Rückfußdeformität
eTabelle 3
Zusatzeingriffe bei Patienten mit einer begleitenden Valgus- oder Varus-Rückfußdeformität

Für die OSG-Prothesenimplantation wird in der Regel ein anteriorer Zugang gewählt (eAbbildung 1). Bei Patienten mit vorherigen Eingriffen am OSG kann der Zugang entsprechend modifiziert werden, um die postoperative Wundheilung nicht zu gefährden (e38, e39). Die Tiefenpräparation erfolgt unterhalb der Sehne des M. tibialis anterior, um das anteriore Gefäß-Nerven-Bündel zu schonen, das in den meisten Fällen hinter der Sehne des M. extensor hallucis longus oder zwischen den Sehnen des M. extensor hallucis longus und M. extensor digitorum longus liegt (e40). Die Knochenresektion erfolgt mit einer oszillierenden Säge. Nach Einsetzen der Prothesenkomponenten sollten bei den Patienten mit begleitenden Deformitäten und/oder Instabilitäten die zusätzlichen Eingriffe durchgeführt werden (eTabelle 3) (25, 26, e41, e42).

Nachbehandlung

Abbildung 2: Postoperative Röntgenkontrolle bei einer 67-jährigen Patientin (die gleiche Patientin aus Abbildung 3 und 4) 6 Wochen nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks (OSG): a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des OSG.
Abbildung 2: Postoperative Röntgenkontrolle bei einer 67-jährigen Patientin (die gleiche Patientin aus Abbildung 3 und 4) 6 Wochen nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks (OSG): a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des OSG.
Abbildung 2
Abbildung 2: Postoperative Röntgenkontrolle bei einer 67-jährigen Patientin (die gleiche Patientin aus Abbildung 3 und 4) 6 Wochen nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks (OSG): a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des OSG.

Die Autoren empfehlen die Ruhigstellung im Unterschenkelgips oder Stabilisierungsstiefel für sechs Wochen postoperativ. In dieser Zeit ist eine Vollbelastung unter Zuhilfenahme von zwei Unterarmgehstützen nach Maßgabe der Beschwerden erlaubt. Bei Patienten mit einer reduzierten Knochenqualität und/ oder zusätzlichen Eingriffen, wie Korrekturosteotomien, empfehlen die Autoren 15 Kilogramm Teilbelastung für sechs Wochen postoperativ. Während der Immobilisation wird eine Thrombembolieprophylaxe durchgeführt (27). Nach sechs Wochen erfolgt eine klinische und radiologische Kontrolle (Abbildung 2). Danach beginnt die intensive ambulante Physiotherapie: Gangschulung, propriozeptive Übungen, gegebenenfalls schrittweiser Aufbau der Vollbelastung, lokale antiphlogistische Maßnahmen inklusive Lymphdrainage, aktive und passive OSG-Beweglichkeit, Dehnübungen und Kräftigung des M. triceps surae.

Bei Patienten mit persistierenden Ödemen oder Weichteilschwellungen werden Kompressionsstrümpfe rezeptiert. Nach Erreichen der Vollmobilisation und Vollbelastungsfähigkeit können folgende Sportaktivitäten empfohlen werden: niedriges Aktivitätsniveau (zum Beispiel Wandern, Schwimmen, Fahrradfahren, Golfspielen) oder mittleres Aktivitätsniveau (zum Beispiel Joggen, Tennis, Skifahren) (24). Kontaktsportarten sowie Sportarten mit Sprungaktivitäten sollten vermieden werden (24).

Die klinisch-radiologischen Verlaufskontrollen finden sechs Wochen, drei Monate, sechs Monate und nach einem Jahr und dann jährlich postoperativ statt. Zu den wichtigsten Instrumenten/Fragebögen (28), mit denen die funktionellen postoperativen Resultate nach dem endoprothetischen Ersatz vom OSG erfasst werden, gehören der American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)-Rückfuß-Score (29) (bestehend aus drei Abschnitten: Schmerz, Funktion, Alignment; 0 bis 100 Punkte, mit 100 Punkten als bestmögliches Ergebnis) und der Kofoed OSG-Score (e58) (bestehend aus drei Abschnitten: Schmerz, Funktion, Bewegungsausmaß; 0 bis 100 Punkte, mit 100 Punkten als bestmögliches Ergebnis). Das Schmerzniveau wird mit der visuellen Analogskala (VAS) von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (stärkste Schmerzen) bestimmt (e59). Die Lebensqualität kann anhand des SF-36 Fragebogens (Short Form 36-Item Health Survey) analysiert werden (e60).

Ergebnisse/ Studienlage

Lange Zeit galt die OSG-Arthrodese als Therapie der Wahl bei Patienten mit fortgeschrittener OSG-Arthrose, was angesichts der durchweg enttäuschenden Resultate der OSG-Endoprothetik der ersten Generation nicht verwunderlich ist. Eine genaue Analyse der Versagerfälle führte zur Entwicklung neuer Prothesendesigns, welche eine stetig wachsende Akzeptanz bei chirurgisch tätigen Orthopäden finden.

Gut durchgeführte, kontrollierte, prospektive Studien finden sich in der Literatur jedoch kaum, hier insbesondere kein Vergleich zwischen Zwei-Komponenten- und Drei-Komponenten-Prothesentypen (30). Saltzman et al. (7) veröffentlichten die ersten Ergebnisse einer prospektiven vergleichenden Studie mit OSG-Arthrodese (66 Fälle) und endoprothetischem Ersatz des OSG (593 Patienten) und demonstrierten, dass Patienten mit OSG-Prothese postoperativ weniger Schmerzen und bessere funktionelle Ergebnisse bei vergleichbarer postoperativer Komplikationsrate zeigten. Die postoperativen Komplikationen (Wundheilungsstörung, Infektionen) wurden zwar bei Patienten mit OSG-Prothese häufiger beobachtet als bei Patienten mit OSG-Arthrodese – 6,2 % versus 1,5 %, – die Differenz war jedoch statistisch nicht signifikant (p = 0,087). Für die Beurteilung der funktionellen Ergebnisse wurde der Buechel-Pappas-Score verwendet (bestehend aus vier Abschnitten: Schmerz, Funktion, Deformität, Bewegungsausmass; 0 bis 100 Punkte, mit 100 Punkten als bestmögliches Ergebnis) (e61). Patienten mit OSG-Prothese hatten signifikant bessere funktionelle Resultate: Buchel-Pappas Score 46,7 ± 13,0 vs. 26,3 ± 17 (p < 0,001). Das postoperative Schmerzniveau war in den beiden Gruppen vergleichbar: 1,6 ± 1,8 vs. 1,8 ± 2,0 (p = 0,607). Weitere Studien sind von dieser Arbeitsgruppe geplant, sind jedoch bis heute noch nicht publiziert (7).

Trotz der zunehmenden Verbreitung bleibt der endoprothetische Ersatz des OSG ein technisch anspruchsvoller Eingriff mit flacher Lernkurve. Intraoperative Komplikationen sind nicht selten und beinhalten Frakturen des medialen und/oder lateralen Malleolus in 0–23 %, Sehnen- (M. tibialis posterior, M. flexor digitorum/hallucis longus) sowie Nervenverletzungen (N. peroneus superficialis/profundus) in 0–10 % der Fälle (31, e62e66). Zu den schwierigen Operationsschritten gehören die korrekte Positionierung und Ausrichtung der Komponenten, und hier insbesondere der talaren Komponente (e62, e66). Die fehlerhafte Platzierung der tibialen Komponente kann in 0–16 % aller Fälle beobachtet werden, der talaren in 0– 36 % aller Fälle (e62). Zahlreiche biomechanische In-vitro-Studien haben gezeigt, dass eine fehlerhafte Platzierung der Prothesenkomponenten negative biomechanische Konsequenzen, wie verminderte OSG-Beweglichkeit, pathologische Spannung der periartikulären Bänder und eine ungünstige intraartikuläre Druckverteilung (e67e70), nach sich zieht. In einer klinischen Studie haben die Autoren dargelegt, dass Patienten mit einer nicht optimal platzierten talaren Komponente eine höhere Rate verbleibender Schmerzen sowie eine schlechtere OSG-Beweglichkeit zeigen (32).

Die häufigsten Ursachen für Versagen nach endoprothetischem Ersatz des Hüft-, Knie- und oberen Sprunggelenks (in % angegeben, nach Sadoghi et al.
Die häufigsten Ursachen für Versagen nach endoprothetischem Ersatz des Hüft-, Knie- und oberen Sprunggelenks (in % angegeben, nach Sadoghi et al.
Tabelle 3
Die häufigsten Ursachen für Versagen nach endoprothetischem Ersatz des Hüft-, Knie- und oberen Sprunggelenks (in % angegeben, nach Sadoghi et al.
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponenten und postoperativer Bewegungsumfang des oberen Sprunggelenks
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponenten und postoperativer Bewegungsumfang des oberen Sprunggelenks
eTabelle 4
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponenten und postoperativer Bewegungsumfang des oberen Sprunggelenks

Die postoperativen Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des OSG verbessern sich stetig (Tabelle 2; eTabelle 4). Sie erreichen jedoch bislang nicht die Resultate nach Endoprothetik des Knie- oder Hüftgelenks (Tabelle 3). Labek et al. (33) untersuchten kumulative Ergebnisse anhand von Endoprothetik-Registern weltweit. Die Resultate nach endoprothetischem Ersatz des Hüft- und Kniegelenks waren vergleichbar mit 1,29 und 1,26 Revisionen per 100-Komponenten-Jahren. Das bedeutet, dass sich bei 10-Jahren-Standzeit 13 von 100 Patienten einer Reoperation unterziehen müssen. Die Resultate nach medialen unikondylären Prothesen waren etwas schlechter mit 1,53 Revisionen per 100-Komponenten-Jahren. Am schlechtesten schnitt jedoch die Endoprothetik des OSG mit 3,29 Revisionen per 100-Komponenten-Jahren ab, was in einer Reoperation bei 33 von 100 Patienten innerhalb von 10 Jahren resultiert (33). Die Ursachen für Versagen nach endoprothetischem OSG-Ersatz und deren Häufigkeit unterscheiden sich von denen nach Hüft- oder Kniegelenksprothese: Zu den wichtigsten Versagensursachen gehören aseptische Lockerung der tibialen und/oder talaren Komponente, persistierende Schmerzen und septische Lockerung (Tabelle 3) (34).

Im Jahre 2010 führte Gougoulias et al. (35) eine systematische Literaturübersicht mit 13 Level-IV- Studien mit insgesamt 1 105 OSG-Prothesen durch. Es wurden sieben unterschiedliche Prothesentypen verwendet. Die mittlere Versagerrate (definiert als Wechsel von einer oder beiden Prothesenkomponenten oder Prothesenausbau und Konversion zur OSG-Arthrodese) lag bei 10 % 5 Jahre nach Prothesenimplantation, die Ergebnisse wiesen jedoch eine große Schwankungsbreite zwischen 0 und 32 % auf. In den eingeschlossenen Studien betrug der Anteil der Patienten mit verbleibenden Restbeschwerden zwischen 27 und 60 %. Die postoperative Verbesserung der OSG-Beweglichkeit war relativ gering mit Werten zwischen 0 ° und 14 ° (35). Zaidi et al. (36) publizierten eine systematische Literaturübersicht und Metaanalyse von 58 Publikationen mit insgesamt 7 942 OSG-Prothesen. Die Erfolgsrate betrug 89 % nach 10 Jahren mit einer jährlichen Versagerrate von 1,2 % (95-%-KI: 0,7–1,6). Der mittlere AOFAS-Rückfuß-Score verbesserte sich von 40 Punkten (95-%-KI: 36–43) präoperativ auf 80 Punkte (95-%-KI: 76–84) postoperativ. Der Bewegungsumfang des operierten OSG verbesserte sich im Durchschnitt von 23° (95-%-KI: 19°–26°) präoperativ auf 34° (95-%-KI: 26°–41°) postoperativ (36).

Die Autoren führten eine Analyse der Erfolgswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponenten bei 684 Patienten mit 722 OSG-Prothesen durch (6). Die mittlere Nachuntersuchungszeit betrug in dieser prospektiven Studie 6,3 ± 2,9 Jahre. Die Erfolgswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponenten lag bei 94 % nach 5 Jahren und 84 % nach 10 Jahren. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit aktuellen klinischen Studien (Tabelle 2, eTabelle 4). Folgende Faktoren wurden als unabhängige Risikofaktoren für das Versagen der OSG-Prothese identifiziert:

  • Alter < 70 Jahren (OR 3,84)
  • Ätiologie der OSG-Arthrose (primäre Arthrose: OR: 7,19; posttraumatische Arthrose: OR 6,20)
  • Prothesengeneration (einfache Hydroxylapatitbeschichtung: OR 15,04) (6).

Kommt es zum Versagen einer OSG-Prothese, so galt lange Zeit der Verfahrenswechsel – Entfernung der Prothesenkomponente und Arthrodese – als Standardeingriff. In der jetzigen Literatur werden unterschiedliche chirurgische Techniken und Fixierungsmethode bei einer solchen Post-Prothesen-Arthrodese beschrieben: Es können ossäre Allografts, Autografts oder Ersatzmaterialien (zum Beispiel poröse Metalle wie Trabecular metal [TM]) zur Überbrückung des Defekts verwendet werden (37, 38, e113e118). Die Alternative zur Konversion zur OSG-Arthrodese stellt die Revisionsendoprothetik am OSG dar (16, 17, e35, e119e121). Nach Möglichkeit sollte ein Prothesentyp verwendet werden, bei dem spezielle Revisionskomponenten verfügbar sind: zum Beispiel eine dickere Metallplatte bei der tibialen Komponente und größere Auflagefläche sowie bessere Verankerung bei der talaren Komponente. Ein Revisionseingriff kann ein- oder zweizeitig durchgeführt werden. Beim zweizeitigen Eingriff wird zuerst der ossäre Defekt aufgebaut. Nach abgeschlossener ossärer Integration des Autografts erfolgt dann der Einbau der Prothesenkomponente (eAbbildung 2).

Fazit

Bei der Behandlung der fortgeschrittenen OSG-Arthrose sollte nicht von einer „Goldstandard“-Therapie gesprochen werden – weder bei der OSG-Arthrodese noch bei der OSG-Prothese. Die sorgfältige präoperative Untersuchung und Planung sowie die präzise Berücksichtigung aller relativen und absoluten Kontraindikationen mit entsprechender Patientenselektion sind gute Voraussetzungen, um zufriedenstellende postoperative mittel- und langfristige Resultate bei Patienten mit endoprothetischem Ersatz des OSG erzielen zu können. Unter Einsatz von modernen OSG-Prothesendesigns kann mit einer Erfolgswahrscheinlichkeit zwischen 70 und 90 % nach 10 Jahren gerechnet werden.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 8. 2014, revidierte Fassung angenommen: 3. 12. 2014

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Alexej Barg
Department of Orthopaedics
University of Utah
590 Wakara Way, Salt Lake City, Utah 84108, USA
alexej.barg@hsc.utah.edu

Zitierweise
Barg A, Wimmer MD, Wiewiorski M, Wirtz DC, Pagenstert GI, Valderrabano V: Total ankle replacement—indications, implant designs, and results. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 177–84.DOI: 10.3238/arztebl.2015.0177

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit1115 oder über QR-Code

eTabellen und eAbbildungen:
www.aerzteblatt.de/15m0177 oder über QR-Code

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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Abbildung 1: Präoperative konventionelle Röntgenaufnahmen im Stehen von einer 67-jährigen Patientin mit einer posttraumatischen oberen Sprunggelenks-(OSG)-Arthrose bei Zustand nach osteosynthetischer Versorgung einer Trimalleolar-Luxationsfraktur vor 4 Jahren: a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des Fußes und des OSG; c) dorsoplantare Aufnahme des Fußes; d) Saltzman-Aufnahme des Rückfußes
Abbildung 1: Präoperative konventionelle Röntgenaufnahmen im Stehen von einer 67-jährigen Patientin mit einer posttraumatischen oberen Sprunggelenks-(OSG)-Arthrose bei Zustand nach osteosynthetischer Versorgung einer Trimalleolar-Luxationsfraktur vor 4 Jahren: a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des Fußes und des OSG; c) dorsoplantare Aufnahme des Fußes; d) Saltzman-Aufnahme des Rückfußes
Abbildung 1
Abbildung 1: Präoperative konventionelle Röntgenaufnahmen im Stehen von einer 67-jährigen Patientin mit einer posttraumatischen oberen Sprunggelenks-(OSG)-Arthrose bei Zustand nach osteosynthetischer Versorgung einer Trimalleolar-Luxationsfraktur vor 4 Jahren: a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des Fußes und des OSG; c) dorsoplantare Aufnahme des Fußes; d) Saltzman-Aufnahme des Rückfußes
Abbildung 2: Postoperative Röntgenkontrolle bei einer 67-jährigen Patientin (die gleiche Patientin aus Abbildung 3 und 4) 6 Wochen nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks (OSG): a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des OSG.
Abbildung 2: Postoperative Röntgenkontrolle bei einer 67-jährigen Patientin (die gleiche Patientin aus Abbildung 3 und 4) 6 Wochen nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks (OSG): a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des OSG.
Abbildung 2
Abbildung 2: Postoperative Röntgenkontrolle bei einer 67-jährigen Patientin (die gleiche Patientin aus Abbildung 3 und 4) 6 Wochen nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks (OSG): a) Mortise-Aufnahme des OSG; b) laterale Aufnahme des OSG.
Moderne Prothesentypen des oberen Sprunggelenks
Moderne Prothesentypen des oberen Sprunggelenks
Grafik
Moderne Prothesentypen des oberen Sprunggelenks
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
Tabelle 1
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponente
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponente
Tabelle 2
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponente
Die häufigsten Ursachen für Versagen nach endoprothetischem Ersatz des Hüft-, Knie- und oberen Sprunggelenks (in % angegeben, nach Sadoghi et al.
Die häufigsten Ursachen für Versagen nach endoprothetischem Ersatz des Hüft-, Knie- und oberen Sprunggelenks (in % angegeben, nach Sadoghi et al.
Tabelle 3
Die häufigsten Ursachen für Versagen nach endoprothetischem Ersatz des Hüft-, Knie- und oberen Sprunggelenks (in % angegeben, nach Sadoghi et al.
eAbbildung 1: OSG-Totalprothese (HINTEGRA Prothese) in situ, welche u&#776;ber den anterioren Zugang des oberen Sprubggelenkes implantiert wurde. Sichtbar sind die talare Metallkomponente (unten), das Polyethyleninlay (weiß in der Mitte) und die tibiale Metallkomponente (oben).
eAbbildung 1: OSG-Totalprothese (HINTEGRA Prothese) in situ, welche u&#776;ber den anterioren Zugang des oberen Sprubggelenkes implantiert wurde. Sichtbar sind die talare Metallkomponente (unten), das Polyethyleninlay (weiß in der Mitte) und die tibiale Metallkomponente (oben).
eAbbildung 1
eAbbildung 1: OSG-Totalprothese (HINTEGRA Prothese) in situ, welche über den anterioren Zugang des oberen Sprubggelenkes implantiert wurde. Sichtbar sind die talare Metallkomponente (unten), das Polyethyleninlay (weiß in der Mitte) und die tibiale Metallkomponente (oben).
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
eTabelle 1
Ätiologie der fortgeschrittenen Arthrose des oberen Sprunggelenks anhand einer Auswahl klinischer und epidemiologischer Studien
Klassifikation der aktuellen Prothesentypen für das obere Sprunggelenk
Klassifikation der aktuellen Prothesentypen für das obere Sprunggelenk
eTabelle 2
Klassifikation der aktuellen Prothesentypen für das obere Sprunggelenk
Zusatzeingriffe bei Patienten mit einer begleitenden Valgus- oder Varus-Rückfußdeformität
Zusatzeingriffe bei Patienten mit einer begleitenden Valgus- oder Varus-Rückfußdeformität
eTabelle 3
Zusatzeingriffe bei Patienten mit einer begleitenden Valgus- oder Varus-Rückfußdeformität
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponenten und postoperativer Bewegungsumfang des oberen Sprunggelenks
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponenten und postoperativer Bewegungsumfang des oberen Sprunggelenks
eTabelle 4
Klinische Ergebnisse nach endoprothetischem Ersatz des oberen Sprunggelenks: Überlebenswahrscheinlichkeit der Prothesenkomponenten und postoperativer Bewegungsumfang des oberen Sprunggelenks
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