Influenza – Prophylaxe und Therapie: Für Neuraminidasehemmer gibt es noch keinen Ersatz

Die gemeinsame Kommission für Antivirale Therapie hält ihren Einsatz vor allem bei Risikopatienten und medizinischem Personal für indiziert.

Die mit nicht vorhersagbarer Häufigkeit und unterschiedlicher Schwere saisonal auftretenden Influenzaviruserkrankungen verursachen eine sehr hohe Krankheitslast. Allein in Deutschland sterben jährlich im Durchschnitt 5 000 bis 8 000 Menschen (in der Saison 2012–2013 > 20 000) an den Folgen einer Influenzaerkrankung (1, 2). Die in vielen Ländern zur Prävention empfohlene jährliche Grippeimpfung ist derzeit die bestmögliche Schutzmaßnahme.

Die verfügbaren Impfstoffe bieten allerdings keinen absoluten Schutz, und ihre Wirksamkeit, die zwischen circa 20 Prozent und 70 Prozent liegt, ist abhängig von den tatsächlich kursierenden Virusvarianten. Die verschreibungspflichtigen Neuraminidasehemmer Tamiflu^® (Oseltamivir) und Relenza^® (Zanamivir) ergänzen die Möglichkeiten zur Vermeidung schwerer Erkrankungen und können in besonderen Situationen zur Influenzavorbeugung und -therapie eingesetzt werden (3).

Verunsicherung hinsichtlich ihrer Wirksamkeit

Die Veröffentlichung einer erneuten Analyse von Wissenschaftlern der Cochrane Collaboration zur Wirksamkeit der „Neuraminidasehemmer zur Prophylaxe und Therapie der echten Grippe (Influenza) bei gesunden Erwachsenen und Kindern“ (4) hat bei Patienten und den Angehörigen des medizinischen Personals zu einer verständlichen Verunsicherung hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und den Indikationen geführt.

Die Cochrane Collaboration legt bei systematischen Übersichten zur Bewertung der Wirksamkeit von Therapien sehr stringente Kriterien bei der Studienauswahl und den statistischen Methoden an. Auch unter diesen stringenten Bedingungen konnten einige signifikante, wenn auch geringe therapeutische Effekte der Neuraminidasehemmer bestätigt werden (5). Bei vorbeugender Gabe konnte mit beiden Medikamenten ein signifikanter Schutz vor einer Influenzaerkrankung festgestellt werden (4).

Die Cochrane Collaboration zieht für die Bewertung nur Placebo-kontrollierte randomisierte Studien und somit Daten von ansonsten gesunden Probanden heran. Auch wenn gut durchgeführte Placebo-kontrollierte Studien am besten geeignet sind, um die Wirksamkeit einer Therapie zu ermitteln (6), werden methodisch alle Beobachtungsstudien, und somit eine große Menge an Anwenderdaten, von der Auswertung ausgeschlossen (7).

Im Gegensatz dazu beziehen die amerikanischen Centers for Disease Control (CDC) in ihrer aktuellen Stellungnahme (3) auch die Ergebnisse von Metaanalysen nichtrandomisierter klinischer Beobachtungsstudien ein, in denen Daten von mehr als 29 000 hospitalisierten Patienten mit Begleiterkrankungen aus 38 Ländern ausgewertet wurden (8).

Mehrere Arbeiten zeigen, dass eine frühzeitige Oseltamivirbehandlung die Schwere der Erkrankungen, Folgeerkrankungen oder die Sterblichkeit bei der Infektion mit weltweit zirkulierenden Influenzaviren signifikant senkte (8, 9, 10).

Die CDC bleiben bei ihrer Empfehlung zum Einsatz von Neuraminidasehemmern in Ergänzung zur Impfung (3). Sie empfehlen weiterhin den schnellstmöglichen Beginn der Behandlung bei schwerkranken Influenzapatienten und solchen, die ein erhöhtes Risiko für Komplikationen tragen.

Dieser Einschätzung der CDC schließen sich die Gesellschaft für Virologie (GfV), die Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV) und die Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) an (5). Insbesondere auch die gezielte Prophylaxe nach Influenzavirus-Exposition (PEP) sollte bei Risikopatienten und auch Angehörigen des medizinischen Personals in Erwägung gezogen werden, um schwere Erkrankungen und nosokomiale Krankheitsfälle zu vermeiden (3, 4, 5, 11).

Auf den Einsatz von Oseltamivir und Zanamivir kann erst verzichtet werden, wenn neue, wirkungsvollere Medikamente zur Verfügung stehen.

Offenlegung aller erhobenen klinischen Daten gefordert

Bei künftigen klinischen Studien mit neuen Wirkstoffen gegen Influenzaviren sind andererseits eine strengere Studienplanung, eine detailliertere Datenerhebung und genauere klinische Definitionen zu fordern, ebenso wie eine komplette Offenlegung aller erhobenen klinischen Daten vor der Zulassung eines Medikaments gegenüber den Zulassungsbehörden und der Öffentlichkeit (12). Dem trägt eine neue EU-Vorgabe Rechnung: Vor-aussichtlich ab 2016 sind alle Daten zu veröffentlichen, die in klinischen Studien mit neuen Medikamenten erhoben wurden (13).

Prof. Dr. med. Thomas Mertens

für die gemeinsame Kommission für
Antivirale Therapie der GfV, DVV und PEG

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1115
oder über QR-Code.

Literatur

1. Buda S, Köpke K, Prahm K, et al.: Bericht zur Epidemiologie der Influenza in Deutschland Saison 2012/13. Robert Koch-Institut, Berlin 2013 at http://influenza.rki.de/Saisonbericht.aspx

2. Influenza zugeschriebene Mortalität – aktuelle Zahlen bis Saison 2012/2013. Epidemiologisches Bulletin des RKI, 19. Januar 2015

3. CDC recommendations for influenza antiviral medications remain unchanged. 2014. at www.cdc.gov/media/haveyouheard/stories/influenza_antiviral2.html [12.04.2014 17:19:28]

4. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, et al.: Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. 2014. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 10;4:CD008965. doi: 10.1002/14651858.CD008965.pub4. Review.

5. Schmidtke M, Mertens T, Gesellschaft für Virologie e. V. (GfV), Deutsche Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten e. V. (DVV), Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. (PEG): Brauchen wir die Grippemittel Tamiflu und Relenza? GMS Infect Dis. 2014;2: Doc06.

6. Del Mar C, Doshi P, Hama R, Jones M, Jefferson T, Heneghan C, Onakpoya I, Howick J. Neuraminidase inhibitors for influenza complications. Lancet 2014; 384: 1260–1.

7. Nguyen-Van-Tam JS, Openshaw PJ, Nicholson KG: Neuraminidase inhibitors for influenza complications—Authors’ reply. Lancet 2014; 384: 1261–2.

8. Muthuri SG, Venkatesan S, Myles PR, et al.: Effectiveness of neuraminidase inhibitors in reducing mortality in patients admitted to hospital with influenza A H1N1pdm09 virus infection: a meta-analysis of individual participant data. The lancet Respiratory medicine 2014; 2: 395–404.

9. Aoki FY, Hayden FG: The beneficial effects of neuraminidase inhibitor drug therapy on severe patient outcomes during the 2009–2010 influenza A virus subtype H1N1 pandemic. The Journal of infectious diseases 2013; 207: 547–9.

10. Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a metaanalysis of randomised controlled trials. Lancet. 2015 Jan 30. pii: S0140-6736(14)62449-1

11. Okoli GN, Otete HE, Beck CR, Nguyen-Van-Tam JS: Use of Neuraminidase Inhibitors for Rapid Containment of Influenza: A Systematic Review and Meta-Analysis of Individual and Household Transmission Studies. PLoS ONE 2014; 9: e113633.

12. Editorial. Research transparency: a moral obligation. The Lancet infectious diseases 2014; 14: 441.

13. Union TcotE. Proposal for a regulation of the European Parliament and of the council on clinical trials on medical products for humann use, and repealing derective 2001/20/EC. Brussels2013:9 at www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?type=REPORT&reference=A7–2013–0208&language=EN on 10.06.2014