ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2015Kasuistik: Fortsetzung der Intensivtherapie bei möglichem hypoxischem Hirnschaden

THEMEN DER ZEIT

Kasuistik: Fortsetzung der Intensivtherapie bei möglichem hypoxischem Hirnschaden

Dtsch Arztebl 2015; 112(11): A-474 / B-398 / C-387

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Ein 57-jähriger Patient wird bewusstlos von Spaziergängern im Wald gefunden und vom Notarzt auf die Intensivstation eingeliefert.

Der Notarzt berichtet, dass vom Zeitpunkt des Auffindens des bewusstlosen Patienten durch Spaziergänger im Wald bis zu seinem Eintreffen ca. 15 Minuten vergangen seien. Nach sofortiger Intubation, Beatmung und Kreislaufstabilisierung Transport auf die Intensivstation des nächstgelegenen Krankenhauses. Bei Aufnahme dort unter kontrollierter Beatmung kreislaufstabil. Die zwei Stunden später eintreffende Ehefrau berichtet, dass ihr Ehemann weder eine Patientenverfügung verfasst noch einen Vorsorgebevollmächtigten benannt habe. Er habe ihr aber wiederholt gesagt, dass er „niemals an Apparaten auf einer Intensivstation“ liegen wolle. Die kurze Zeit später hinzukommenden erwachsenen Kinder möchten dagegen keinesfalls aufgeben und verlangen von den Ärzten, dass alles medizinisch Mögliche getan werden müsse. Ihr Vater habe immer gesagt, dass er mindestens 80 Jahre alt werden wolle, um seine Enkelkinder noch aufwachsen zu sehen. In der Vorgeschichte werden eine seit Jahren schwer einstellbare Hypertonie, eine koronare Herzkrankheit sowie ein metabolisches Syndrom mit insulinpflichtigem Diabetes mellitus bekannt, als Folgekrankheit eine Niereninsuffizienz II. In den nächsten zwei Tagen kommt es laborchemisch zu einem Anstieg der neuronenspezifischen Enolase (NSE; Grenzwert bei 20 ng/ml) von zunächst 15 ng/ml auf 24 ng/ml, dann 88 ng/ml sowie einer raschen Verschlechterung der renalen und kardialen Situation mit Indikationsstellung zur Einleitung einer Akutdialyse.

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Fragestellung

Für die behandelnden Ärzte stellt sich bei hoher Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen eines hypoxischen Hirnschadens und beginnendem Multiorganversagen die Frage nach der Fortsetzung bisher bereits begonnener bzw. die Einleitung weiterer apparativer intensivmedizinischer Maßnahmen in Unkenntnis des mutmaßlichen Patientenwillens und bei grundlegendem Dissens unter den anwesenden Angehörigen.

Kommentar aus medizinethischer und medizinrechtlicher Sicht und Fazit

Die Entscheidung über die Einleitung, die weitere Durchführung oder Beendigung einer ärztlichen Maßnahme wird in einem gemeinsamen Entscheidungsprozess von Arzt und Patient getroffen, in welchem das Behandlungsziel, die Indikation der daraus abgeleiteten Maßnahmen sowie der maßgebliche Patientenwille thematisiert werden. Im Falle einer akuten Notsituation sind bei unklarem Patientenwillen zunächst die ärztlich indizierten Maßnahmen durchzuführen. Im Anschluss daran hat der behandelnde Arzt erneut zu prüfen, welche weiteren Maßnahmen mit Blick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert sind. Hat der Patient niemanden bevollmächtigt und ist auch kein Betreuer bestellt, sind diese Maßnahmen mit den Angehörigen und nahe stehenden Personen zu erörtern, um den Patientenwillen festzustellen. Lässt sich hierbei kein Konsens erzielen, muss das Betreuungsgericht informiert werden, das dann einen Betreuer als Patientenvertreter bestellt. Die ärztlich indizierten Maßnahmen dürfen solange durchgeführt werden, bis eine gemeinsame Entscheidung mit dem Betreuer möglich ist.

Im vorliegenden Fall durften die behandelnden Ärzte daher bei der Erstversorgung durch den Notarzt und im Krankenhaus davon ausgehen, dass diese dem mutmaßlichen Willen des Patienten entsprach. Bei der weiteren Versorgung im Krankenhaus ließ sich wegen des Dissenses zwischen den Angehörigen der Patientenwille nicht feststellen. Die Ärzte mussten daher beim Betreuungsgericht die Bestellung eines Betreuers anregen.

Expertenteam: Erik Bodendieck, Prof. Dr. jur. Volker Lipp, Prof. Dr. med. Friedemann Nauck, Prof. Dr. phil. Alfred Simon, Prof. Dr. med. Frithjof Tergau, Dr. med. Martina Wenker

Umgang mit Sterben

Unter www.aerzteblatt.de/umgangmitsterben hat das Deutsche Ärzteblatt ein Glossar der wichtigsten Begriffe sowie weitere Beiträge zum Thema „Umgang mit Sterben“ zusammengestellt. Die Seite wird sukzessive um die Beiträge der Serie mit palliativmedizinischen Kasuistiken ergänzt. Die wichtigsten Artikel aus den letzten Jahren stehen als PDF-Ausgabe zur Verfügung.

Lipp V, Brauer D: Patientenvertreter und Patientenvorsorge. In: Claudia Wiesemann, Alfred Simon (eds.): Patientenautonomie. Theoretische Grundlagen – Praktische Anwendungen. Münster 2013, 103–16.

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Avatar #527423
Dr. Doktor
am Samstag, 14. März 2015, 22:21

Widerspruch

Vielen Dank für die neue Serie "Kasuistiken in der Palliativmedizin", die ich intensiv verfolge. Mit dem Vorgehen der behandelnden Kollegen aber auch mit dem abschliessenden Kommentar im aktuellen Fall bin ich nicht einverstanden.

Aus der Anamnese mit unklarer Hirnischämiezeit und dem Anstieg des NSE kann zwar auf einen höhere Wahrscheinlichkeit des hypoxischen Hirnschadens geschlossen werden. Jedoch haben sicherlich einige mitlesende Intensivmediziner mehrere Fälle von schlechter hirnorganischer Prognose, letztlich jedoch gutem Ausgang, insbesondere in der Ära der therapeutischen Hypothermie, miterlebt. Dies galt aus eigener Erfahrung bei manchen Pat. sogar trotz früh einsetzenden generalisierten Krampfanfällen.

Der hirnorganische Ausgang, welcher die wichtigste Motivation für das Verfassen von Patientenverfügungen darstellt, kann bei diesen Patienten mit Z.n. Reanimation häufig erst einige Tage nach Ende der Sedierung abgeschätzt werden, auch wenn es davor noch einen kardiogenen Schock und ein akutes Nierenversagen zu überwinden gilt. Es ist sicherlich richtig, dass ein Multiorganversagen die Prognose weiter verschlechtert. Aber der entscheidende Punkt für diesen immerhin nur 57-jährigen Patienten ist der hypoxische Hirnschaden. Dieser kann - wie im Artikel beschrieben - nach 3-4 Tagen sicher noch nicht abgeschätzt werden, falls wirklich lege artis eine therapeutische Hypothermie durchgeführt wurde.

Falls bei dieser Art Patienten ein schwerer hypoxischer Hirnschaden dann erst nach ausreichender Pause nach manchmal 10 Tagen oder länger Intensivtherapie festzustellen ist, DANN ist der richtige Zeitpunkt gefunden, Therapien einzustellen und palliativ zu arbeiten, z.B. keine Katecholamine, Antibiosen mehr zu verabreichen, Beatmung zu deeskalieren, dann ggf. bei Bedarf erneut zu sedieren und auch den Pat. gehen zu lassen.

Aber ich bin noch nicht am Ende mit meinem Widerspruch: die Bestellung des neutralen Betreuers mag eine juristisch korrekte Entscheidung sein, jedoch ist dies für die Ehefrau und die Kinder eine sehr traumatische Situation! Vielmehr ist es da doch für die Ärzte, Pflegekräfte und ggf Seelsorger z.B. auch mit Einschaltung eines Ethikkommitees viel wichtiger, der Familie zu erklären, dass eigentlich kein Dissens besteht: Die Aussage, "niemals an Apparaten auf der Intensivstation liegen zu wollen", bedeutet sie wirklich: niemals? Vielmehr bedeutet sie doch "für lange Zeit bzw. ohne Aussicht auf Besserung". Jemand, der wirklich verlangt, niemals an Apparaten auf der Intensivstation zu liegen, darf konsequenterweise niemals einem Eingriff mit moderatem oder größeren Risiko zustimmen, also z.B. einer Koronarangiographie oder kurativen onkologischen Resektion. Vielleicht kann diese Frage im gemeinsamen Gespräch mit der Familie auch ohne Patientenverfügung geklärt werden.

Denn was passiert dann nach Bestellung des neutralen Betreuers? Die Familie ist während einer existentiell wichtigen Situation zerstritten und bleibt es womöglich, die Aufgabe des Betreuers ist nicht zu beneiden und es kommt dann sowieso fast immer dazu, dass dann die maximale Therapie durchgeführt wird, damit sich der Betreuer auch selbst vor Rechtsstreitigkeiten schützt.

Gerne bin ich auf weitere Diskussionsbeiträge gespannt.

"an die Redaktion: gerne kann mein Name auch in einem Leserbrief erscheinen".
Danke