ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2015Notfallmedizin: Mehr Evidenz für den Notfall

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Notfallmedizin: Mehr Evidenz für den Notfall

Dtsch Arztebl 2015; 112(11): A-465 / B-396 / C-388

Christ, Michael

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Aktuelle Richtschnur der notfall- und akutmedizinischen Versorgung sind – wenn vorhanden – Leitlinien. Vielfach steht jedoch der eigene Erfahrungsschatz und das indivi- dualisierte – häufig auch improvisierte – Vorgehen im Vordergrund.

Foto: Fotolia/Goss Vitalij
Foto: Fotolia/Goss Vitalij

Wichtige Motivation für die Tätigkeit des Notarztes, des ärztlichen Bereitschaftsdienstes und auch der Mitarbeiter der Rettungsorganisationen ist, auf akut aufgetretene Gesundheitsstörungen der Notfallpatienten möglichst optimal einzugehen und „Leben zu retten“. Gelegentlich trifft man bei den in der Notfall- und Rettungsmedizin Tätigen jedoch noch auf die Vorstellung, dass viele diagnostische und therapeutische Vorgehensweisen bei Notfallpatienten wenig standardisierbar oder generalisierbar seien. Aktuelle Richtschnur der notfall- und akutmedizinischen Versorgung in Deutschland ist – auch wegen vermeintlich fehlender Evidenz – der eigene Erfahrungsschatz und das individualisierte (und häufig auch improvisierte) Vorgehen. Der Stellenwert von Evidenz in der Notfallmedizin und der Notwendigkeit, seinen eigenen Beitrag zum Erwerb von Evidenz in der Notfallmedizin zu leisten, wird zudem kontrovers und hitzig diskutiert.

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Ausgeblendet wird dabei, dass es für viele Bereiche der Notfall- und Akutmedizin auf internationaler Ebene durchaus exzellente Evidenz gibt, die auch in Deutschland klinisch umgesetzt werden könnte. Diese Evidenz wurde häufig in anderen notfallmedizinischen Systemen, wie zum Beispiel den USA, Kanada oder Großbritannien beziehungsweise auch in asiatischen Ländern, erarbeitet, in denen das arztbasierte Notfallsystem unbekannt ist. In den Diskussionen wird immer wieder das Argument vorgebracht, dass diese Untersuchungsergebnisse nicht auf die deutschen Verhältnisse übertragbar seien. Hierbei wird ausgeblendet, dass beim Vergleich der notfallmedizinischen Inhalte die Systeme häufiger übereinstimmen als sich unterscheiden.

Widerstand gegen Studie

Aber selbst in Deutschland erarbeitete, hochrangig publizierte Erkenntnisse, wie etwa der fehlende klinische Nutzen einer systemischen Thrombolyse bei unklarem Herz-Kreislauf-Stillstand, werden in der notfallmedizinischen Praxis mitunter nicht akzeptiert. Man möchte dem in Not geratenen Patienten helfen und führt Argumente aus dem eigenen, anekdotischen Erfahrungsschatz an. Evidenzbasierte Medizin als patientenorientierte Wissenschaftlichkeit anzuerkennen, wird kritisch hinterfragt. Die Erkenntnisse von hochkarätigen Arbeiten werden zudem meist in englischsprachigen, international anerkannten Fachjournalen publiziert. Aufgrund diverser Gründe – und die Sprachbarriere ist nur ein Aspekt – erschließen sich diese Analysen kaum oder sehr verspätet den in Deutschland tätigen professionellen Rettern.

Patienten mit akuter Atemnot weisen eine sehr ungünstige Prognose mit einer Krankenhaussterblichkeit von fast zehn Prozent auf. Zum Vergleich: Patienten mit akuten Thoraxschmerzen weisen eine Krankenhaussterblichkeit von unter einem Prozent auf. Die ungünstige Prognose der Notfallpatienten mit akuter Atemnot ist insbesondere beim Vorliegen einer akuten Herzinsuffizienz evident (Krankenhaussterblichkeit von etwa 20 Prozent). Die kritische Risikokonstellation „akute Atemnot und Herzinsuffizienz“ wird bisher in der notfallmedizinischen Praxis unzureichend gewürdigt. Die präklinisch durchgeführte Notfalltherapie bei akuter Atemnot entspricht nur unzureichend den in internationalen Leitlinien formulierten Handlungsempfehlungen. Gleichzeitig ist die Diagnosefindung bei akuter Atemnot wegen der Unschärfe der klinischen und auch der technischen Untersuchungsbefunde auch für den erfahrenen Mediziner unter den Bedingungen der Notfallversorgung eine große Herausforderung.

In einer Untersucher-initiierten, prospektiven, multizentrischen Studie in den Städten Fürth, Jena und Nürnberg sollte deshalb die gegenwärtige Versorgungsstrategie der notärztlichen Versorgung von Patienten mit akuter Atemnot weiterentwickelt werden. Ziel des Projektes war, die Diagnostik der akuten Atemnot zu beschleunigen und dadurch die betroffenen Patienten frühzeitig einer standardisierten Therapie zuzuführen. Dies sollte in einer randomisierten Interventionsstudie durch eine im Notarztwagen angebotene Point-of-Care-Diagnostik von natriuretischen Peptiden erreicht werden. Patienten mit akuter Herzinsuffizienz sollten mit Hilfe dieser Diagnostik zeitnah identifiziert und eine standardisierte Therapie der akuten Herzinsuffizienz durchgeführt werden. Gleichzeitig sollten die vom Notarzt angestoßenen Handlungen mit der Versorgung in den Notaufnahmen von Kliniken abgestimmt werden. „Brücken bauen“ zwischen präklinischer und klinischer Versorgung war das Leitmotiv dieser Interventionsstudie. Leider musste dieses ambitionierte Projekt, das als prospektive Untersuchung registriert war (Identifier: NCT02049853), wegen zögerlicher Rekrutierung gestoppt werden. Trotz Nachschulungen und Motivationsveranstaltungen war nicht zu erwarten, dass die kalkulierten 450 Patienten in absehbarer Frist hätten eingeschlossen werden können. Das Leitsymptom „akute Atemnot“ ist wiederum eines der häufigsten Meldebilder für die Alarmierung des Notarztwagens.

Der Misserfolg des Projekts ist auf verschiedene Gründe zurückzuführen:

  • technische Schwierigkeiten des nicht für die Herausforderungen des Rettungsdienstes entwickelten Point-of-Care-Gerätes,
  • Schwierigkeiten bei der Integration der Point-of-Care-Diagnostik in die eingespielten Abläufe und
  • Akzeptanzprobleme oder Widerstände gegenüber einer Studie bei den vor Ort Beteiligten.

Auch zahlreiche Fortbildungen und intensive Gespräche mit den Beteiligten konnten keine Änderungen herbeiführen. Einen Beitrag für eine evidenzbasierte Medizin auch im eigenen notfallmedizinischen Handeln zu leisten, wird derzeit (leider noch) hinterfragt. Erschwert wird dies auch durch die unzureichende Finanzierung dieser organisatorisch aufwendigen Studien und die dezentrale heterogene Organisationsstruktur der präklinischen und klinischen Notfallversorgung in Deutschland.

Gestoppt: Randomisierte Interventionsstudie zu einer bei akuter Herzinsuffizienz im Notarztwagen angebotene Point-of-Care-Diagnostik. Foto: Your Photo Today
Gestoppt: Randomisierte Interventionsstudie zu einer bei akuter Herzinsuffizienz im Notarztwagen angebotene Point-of-Care-Diagnostik. Foto: Your Photo Today

Die zögerliche Annäherung an die international akzeptierten Vorgehensweisen der evidenzbasierten Medizin findet man auch in anderen europäischen Ländern: Seit vielen Jahren wird zum Beispiel die interventionelle arterielle Rekanalisation bei großen ischämischen Schlaganfällen von Experten propagiert. Fallserien zeigen überzeugend, dass nach der Intervention die hirnversorgenden Arterien bei ischämischem Schlaganfall wieder durchgängig sind. Welche Auswirkungen dies auf klinische Endpunkte hat, blieb viele Jahre im Dunkeln. Die niederländischen Gesundheitsbehörden verweigerten die Bezahlung dieser kostenintensiven Prozeduren bei fehlender Evidenz hinsichtlich klinisch-relevanter Endpunkte. Die überzeugenden Ergebnisse der daraufhin von niederländischen Zentren durchgeführten Interventionsstudie wurden vor kurzem hochrangig publiziert (Berkhemer OA et al.: N Engl J Med 372: 11–20, 2015). Im begleitenden Editorial wurde explizit thematisiert, dass der Erfolg der Studie durch die exzellente Rekrutierungsrate erreicht werden konnte. Eine wesentliche Motivation dafür könnte insbesondere darin liegen, dass die erbrachte medizinische Leistung bei fehlender Evidenz vom niederländischen Gesundheitssystem nicht vergütet wurde. Auch für Deutschland könnte es ein interessantes Modell sein, die Vergütung von bestimmten medizinischen Leistungen an das Vorliegen von Evidenz zu koppeln.

Evidenz ist unverzichtbar

„Don’t think, try the experiment“, war der Leitspruch des britischen Anatomen John Hunter Mitte des 18. Jahrhunderts. Dieses Zitat war gleichzeitig Grundstein für die Entwicklung der evidenzbasierten Medizin nach angelsächsischem Vorbild. Dieses Zitat sollte auch zum Leitspruch der modernen Notfall- und Akutmedizin in Deutschland werden. Die Akzeptanz der präklinischen und klinischen Notfall- und Akutmedizin in Deutschland und Europa wird weiter zunehmen, wenn diese ihren aktiven Beitrag zur Evidenz in ihrem Fachgebiet leisten. Hilfreich für die nachhaltige Notfallversorgung in Deutschland wäre es, Notfall- und Akutmedizin als wichtiges Fachgebiet auch in universitären Zentren zu erkennen, finanzielle Mittel zur Verfügung zu stellen und klinische Studien in diesem für die Akutversorgung der Bevölkerung zentralen Fach zu fördern. Da sich die wichtigen Fragestellungen der Notfall- und Akutmedizin nur unzureichend industriegeförderten Projekten öffnen, könnten öffentliche Förderprogramme einen wichtigen Baustein für eine nachhaltige Notfallversorgung in Deutschland liefern. Auch in der Notfall- und Akutmedizin ist Evidenz ein „must have“.

Prof. Dr. med. Michael Christ

Universitätsklinik für Notfall- und Internistische Intensivmedizin

Paracelsus Medizinische Privatuniversität

Nürnberg

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