Supplement: Perspektiven der Kardiologie

Herzinsuffizienz: Telemedizin dient als „Frühwarnsystem“

Dtsch Arztebl 2015; 112(12): [21]; DOI: 10.3238/PersKardio.2015.03.20.05

Köhler, Friedrich

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Die telemedizinische Mitbetreuung besitzt ein relevantes Potenzial zur Reduktion der Morbidität und Mortalität bei Patienten mit systolischer Funktionseinschränkung nach Herzinsuffizienzhospitalisierung.

Tägliche Befundung durch fachärztliches und fachpflegerisches Personal im Zentrum für kardiovaskuläre Telemedizin. Foto: Universitätsmedizin Berlin
Tägliche Befundung durch fachärztliches und fachpflegerisches Personal im Zentrum für kardiovaskuläre Telemedizin. Foto: Universitätsmedizin Berlin

Jeden Tag werden in Deutschland circa 1 000 Patienten wegen hydropischer kardialer Dekompensation stationär aufgenommen; insgesamt sind 200 000 Patienten davon betroffen. Diese Patienten tragen ein etwa 50-prozentiges Risiko für eine Rehospitalisierung innerhalb der ersten sechs Monate nach Entlassung. In der Phase nach einer kardialen Rekompensation besteht zudem die höchste Mortalität im Vergleich zur stabilen Phase einer chronischen Herzinsuffizienz. Als ein Definitionskriterium für einen stabilen Krankheitsverlauf kann eine ausschließlich ambulante Betreuung ohne Kranken­haus­auf­enthalte wegen hydropischer Dekompensation über mindestens zwölf Monate gelten.

Die stationäre Behandlung von Komplikationen der chronischen Herzinsuffizienz ist zudem mit erheblichen Therapiekosten verbunden. Fast 80 Prozent der gesamten Therapiekosten für chronische Herzinsuffizienz betreffen die stationären Aufenthalte zur Rekompensation einer akuten Dekompensation. Aus diesem Grund richtet sich ein großes medizinisch-wissenschaftliches und gesundheitsökonomisches Interesse auf die Verbesserung der ambulanten Betreuung nach einem stationären Aufenthalt. Vor diesem Hintergrund wird der telemedizinischen Mitbetreuung seit einigen Jahren eine große Bedeutung beigemessen.

Rationale von Telemedizin bei chronischer Herzinsuffizienz

Das Konzept der telemedizinischen Mitbetreuung beinhaltet dabei drei wesentliche Säulen:

  • Die leitliniengerechte Therapie durch den betreuenden Haus- und Facharzt,
  • die Patientenschulung sowie
  • das Telemonitoring zur täglichen Übertragung von Vitaldaten an ein fachärztlich und fachpflegerisch besetztes Telemedizinzentrum.

Die Rationale dieser Betreuungsform besteht darin, durch die tägliche Vitaldatenmessung eine beginnende hydropische Dekompensation früher zu erkennen als bei planmäßigen Hausarztvisiten im üblichen dreimonatigen Abstand. In der Folge einer „Früherkennung“ kann dann eine rechtzeitige Medikationsanpassung erfolgen, um idealerweise einen Teil der erneuten stationären Aufenthalte zu vermeiden.

Die drei Säulen der telemedizinischen Mitbetreuung
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Die drei Säulen der telemedizinischen Mitbetreuung

Wenngleich die Grundidee eines telemedizinischen „Frühwarnsystems“ sehr einleuchtend erscheint, wird erst seit 2008 – nach Lösung aller technischen und datenschutzrechtlichen Probleme – diese Art einer komplexen Mitbetreuung unter den Bedingungen von randomisierten klinischen Studien geprüft.

Die Telemedizinstudien repräsentieren dabei ein typisches Beispiel für pragmatic randomized controlled trials (RCT). Im Gegensatz zu Verfahren einer Device- oder Medikamententestung, bei denen direkt die Pathogenese der Erkrankung (zum Beispiel über eine Rezeptorblockade beeinflusst wird) werden in pragmatic RCTs spezifische Betreuungskonzepte unter Studienbedingungen geprüft. Da jedoch im Gegensatz zu Medikamentenstudien die telemedizinischen Mitbetreuungskonzepte als Prozessinnovationen nicht einheitlich sind, besteht ein großes Problem in der Vergleichbarkeit der einzelnen Telemedizinstudien.

Eine Möglichkeit zur Unterscheidung zwischen verschiedenen Telemedizinstudien kann im Merkmal der jeweils verwendeten Telemonitoringtechnologie bestehen. So kann zwischen der telemedizinischen Mitbetreuung mit nicht-invasiven Monitorgeräten (zum Beispiel Telewaagen und Tele-EKGs) und invasivem Telemonitoring auf Basis von Implantatdaten unterschieden werden.

Aktuelle Studienlage

Die Tabelle zeigt eine Übersicht zu den relevanten RCTs zur telemedizinischen Mitbetreuung seit 2010.

Übersicht über aktuelle Studienlage bei chronischer Herzinsuffizienz
Tabelle
Übersicht über aktuelle Studienlage bei chronischer Herzinsuffizienz

Unter den Telemedizinstudien mit invasivem Monitoring sind die IN-TIME-Studie aus dem Jahr 2014 sowie die CHAMPION-Studie aus dem Jahr 2011 besonders hervorzuheben. Die IN-TIME-Studie konnte erstmals einen Mortalitätsgewinn für Herzinsuffizienzpatienten mit eingeschränkter systolischer Funktion nachweisen, deren telemedizinische Mitbetreuung auf dem täglichen Telemonitoring der Daten aus den implantierten Defibrillatoren und /oder CRT-Implantaten basiert (1).

In der CHAMPION-Studie wurde allen Patienten – ebenfalls mit eingeschränkter systolischer Funktion – zunächst ein spezieller telemedizinischer Pulmonalisdrucksensor implantiert. Auf Basis der täglich übermittelten Drucksensorwerte erfolgte die medikamentöse Therapiesteuerung. Als primäres Studienergebnis konnte eine 30-prozentige Reduktion der Rehospitalisierungen wegen hydropischer Dekompensation nachgewiesen werden (2).

Im Bereich der nicht-invasiven Telemedizinstudien ist besonders die TIM-HF Studie zu erwähnen (3). Diese Studie weist zwei Besonderheiten auf: Zum einen wurden sowohl stabile (letzte Herzinsuffizienzhospitalisierung länger als zwölf Monate vor Randomisation) als auch instabile Patienten (letzte Herzinsuffizienzhospitalisierung im Zeitraum von minimal sieben Tagen und maximal zwölf Monaten vor Randomisation) eingeschlossen. Zudem war die TIM-HF-Studie mit einem medianen Follow-up von 24 Monaten die bisher längste Telemedizin-RCT.

Diese Studie schloss zwar im primären Endpunkt der Vermeidung des Todes jeder Genese neutral ab, zeigte jedoch, dass nur Patienten nach einer Herzinsuffizienzhospitalisierung weniger als zwölf Monate vor Randomisation von einer telemedizinischen Mitbetreuung bezüglich kardiovaskulärer Mortalität und Morbidität profitierten (4). Diese Ergebnisse stehen in Übereinstimmung mit denen der CHAMPION- und IN-TIME-Studie, deren Studienpopulationen ebenfalls aus Patienten kurz nach einer Herzinsuffizienzhospitalisierung bestanden. Ein weiteres TIM-HF-Studienergebnis besteht darin, dass die größten Effekte im ersten Jahr der telemedizinischen Mitbetreuung eintraten.

Ebenfalls übereinstimmend mit der CHAMPION Studie konnte in der TIM-HF Studie ein Gewinn an physischer Lebensqualität für die telemedizinisch mitbetreuten Patienten nachgewiesen werden.

Zusammenfassend lässt sich zur aktuellen Studienlage sagen, dass eine telemedizinische Mitbetreuung ein relevantes Potenzial zur Reduktion der Morbidität und Mortalität bei Patienten mit systolischer Funktionseinschränkung nach einer Herzinsuffizienzhospitalisierung besitzt.

Kann Technik hilfreich in strukturschwachen Gebieten sein?

Die aktuell laufende Studie TIM-HF II, die vom Bundesministerium für Bildung und Forschung gefördert wird, hat zwei Studienziele: Das erste Ziel besteht im Nachweis der Überlegenheit einer telemedizinischen Mitbetreuung für Patienten nach einem Kranken­haus­auf­enthalt wegen hydropischer Dekompensation innerhalb der vergangenen zwölf Monate vor Studienbeginn – unabhängig von der linksventrikulären Ejektionsfraktion. Somit schließt TIM-HF II als erste Telemedizin-RCT auch Patienten mit erhaltener systolischer Ejektionsfraktion ein. Die Studie wird im ländlichen Raum und in Metropolenregionen durchgeführt. Dadurch wird als zweites Studienziel geprüft, ob durch eine telemedizinische Mitbetreuung eine gleichwertige Versorgung unabhängig vom Wohnort erreicht werden kann. Dieser Versorgungsansatz des zweiten Studienziels hätte auch große Implikationen für den sinnvollen Einsatz von Telemedizin im strukturschwachen ländlichen Raum, der unter anderem durch eine verminderte Facharztdichte charakterisiert werden kann.

Wie das Telemedizinkonzept in den Alltag integriert werden könnte

Aktuell erfolgt der Einsatz telemedizinischer Mitbetreuungskonzepte bei chronischer Herzinsuffizienz praktisch nur unter Studienbedingungen.

Neben der ungeklärten Finanzierung für die telemedizinische Mitbetreuung außerhalb von Studien ergeben sich allein aufgrund von Skalierungsproblemen neue Herausforderungen. So kann von einem jährlichen Bedarf von etwa 150 000 Herzinsuffizienzpatienten in Deutschland ausgegangen werden; Telemedizin-RCTs erfassen gegenwärtig jedoch weniger als ein Prozent der geeigneten Patienten (zum Beispiel 1 500 Patienten in der TIM-HF II Studie).

Einer der Lösungsansätze für die Regelversorgung besteht darin, ein flächendeckendes regionales Telemedizinprogramm zu organisieren, in dem ein Telemedizinzentrum in Zusammenarbeit mit den primär betreuenden niedergelassenen Kardiologen und Hausärzten vor Ort die Betreuung von Hochrisikopatienten mit Herzinsuffizienz rund um die Uhr (24 Stunden/sieben Tage) durchführt.

Basierend auf der aktuellen Studienlage gibt es mit dem Kriterium einer Rehospitalisierung wegen Herzinsuffizienz während der telemedizinischen Mitbetreuungsphase eine klare Entscheidungsgrundlage für den Abbruch oder für die Fortsetzung einer intensiven telemedizinischen Mitbetreuung über die zwölf Monate hinaus. Gelingt es in diesem Jahr eine erneute Herzinsuffizienzhospitalisierung zu vermeiden, kann von einer Stabilisierung des Patientenzustandes ausgegangen werden und ein niederschwelliges dauerhaftes Betreuungsprogramm kann beginnen (zum Beispiel nur noch ein wöchentliches ärztliches Review der Vitaldaten). Wurde dagegen in den zwölf Monaten der telemedizinischen Mitbetreuung eine erneute Hospitalisierung aufgrund hydropischer Dekompensation notwendig, beginnt ab diesem Zeitpunkt ein weiteres Jahr einer intensiven telemedizinischen (Mit-)Betreuungsphase.

Das Konzept zeigt aber auch, dass Telemedizin in Zukunft keine Ärzte ersetzen wird, sondern dass die interkollegiale Kooperation zum Wohle des Patienten durch die modernen Kommunikationstechnologien enger wird.

DOI: 10.3238/PersKardio.2015.03.20.05

Univ.-Prof. Dr. med. Friedrich Köhler

Charité-Universitätsmedizin Berlin, CharitéCentrum 11 für Herz-, Kreislauf- und Gefäßmedizin, Medizinische Klinik mit Schwerpunkt Kardiologie und Angiologie, Zentrum für kardiovaskuläre Telemedizin

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Honorare für eine Beratertätigkeit bei St. Jude Medical GmbH sowie ein Vortragshonorar von Boehringer Ingelheim.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1215

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1.
Hindricks G, Taborsky M, Glikson M, Heinrich U, Schumacher B, Katz A, et al.: Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet 2014; 384: 583–90 CrossRef
2.
Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, Costanzo MR, Stevenson LW, et al.: Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 658–66 CrossRef
3.
Koehler F, Winkler S, Schieber M, Sechtem U, Stangl K, Bohm M, et al.: Impact of remote telemedical management on mortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure: the telemedical interventional monitoring in heart failure study. Circulation 2011; 123: 1873–80 CrossRef MEDLINE
4.
Koehler F, Winkler S, Schieber M, Sechtem U, Stangl K, Bohm M, et al.: Telemedicine in heart failure: pre-specified and exploratory subgroup analyses from the TIM-HF trial. International journal of cardiology 2012; 161: 143–50 CrossRef MEDLINE
Die drei Säulen der telemedizinischen Mitbetreuung
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Die drei Säulen der telemedizinischen Mitbetreuung
Übersicht über aktuelle Studienlage bei chronischer Herzinsuffizienz
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Übersicht über aktuelle Studienlage bei chronischer Herzinsuffizienz
1.Hindricks G, Taborsky M, Glikson M, Heinrich U, Schumacher B, Katz A, et al.: Implant-based multiparameter telemonitoring of patients with heart failure (IN-TIME): a randomised controlled trial. Lancet 2014; 384: 583–90 CrossRef
2.Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, Aaron MF, Costanzo MR, Stevenson LW, et al.: Wireless pulmonary artery haemodynamic monitoring in chronic heart failure: a randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 658–66 CrossRef
3.Koehler F, Winkler S, Schieber M, Sechtem U, Stangl K, Bohm M, et al.: Impact of remote telemedical management on mortality and hospitalizations in ambulatory patients with chronic heart failure: the telemedical interventional monitoring in heart failure study. Circulation 2011; 123: 1873–80 CrossRef MEDLINE
4.Koehler F, Winkler S, Schieber M, Sechtem U, Stangl K, Bohm M, et al.: Telemedicine in heart failure: pre-specified and exploratory subgroup analyses from the TIM-HF trial. International journal of cardiology 2012; 161: 143–50 CrossRef MEDLINE

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