ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2015Differenzialdiagnose und interdisziplinäre Therapie des Analkarzinoms

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Differenzialdiagnose und interdisziplinäre Therapie des Analkarzinoms

The differential diagnosis and interdisciplinary treatment of anal carcinoma

Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 243-9; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0243

Raptis, Dimitrios; Schneider, Ignaz; Matzel, Klaus E.; Ott, Oliver; Fietkau, Rainer; Hohenberger, Werner

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Hintergrund: Etwa 2–4 % aller kolo- und anorektalen Karzinome sind Analkarzinome. Der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 58. und 64. Lebensjahr, Frauen sind etwas häufiger betroffen. Analkarzinome zeigten in den letzten drei Jahrzehnten eine deutlich zunehmende Inzidenz.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturübersicht unter Berücksichtigung der Leitlinien des National Comprehensive Cancer Network und der European Society of Medical Oncology.

Ergebnisse: Analkarzinome werden häufig als Zufallsbefund entdeckt. Etwa 85 % der neu diagnostizierten Analkarzinome sind mit HPV-Infektionen der Stämme 16, 18 und 33 assoziiert. Die Radiochemotherapie mit 5-Fluorouracil und Mitomycin C ist die Therapie der Wahl. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 80–90 %. Eine primäre chirurgische Behandlung in kurativer Intention sollte nur bei gut differenzierten Analrandkarzinomen (T1, N0) vorgenommen werden. Die Indikation zur radikalen Resektion ist heute die letzte Möglichkeit und wird bei 10–30 % der Patienten angewendet. Die Endosonographie und die Positronen­emissions­tomo­graphie als Staging-Methoden werden kontrovers diskutiert und sollten weiter evaluiert werden.

Schlussfolgerung: Die Behandlung von Patienten mit Analkarzinom erfordert einen spezialisierten multidisziplinären Ansatz entsprechend den aktuellen evidenzbasierten Leitlinien. Die Rolle der prophylaktischen Impfung gegen onkogene HPV-Viren für die Prävention von Analkrebs sollte weiter untersucht werden.

LNSLNS

Analkarzinome machen 0,3 % aller malignen Tumore, 1–2 % aller gastrointestinaler und 2–4 % aller kolo- und anorektaler Tumore aus (1, 2). Weltweit wurden im Jahr 2013 insgesamt 7 060 neue Fälle registriert (3). Frauen sind etwas häufiger (0,5–1 pro 100 000) als Männer (0,3–0,8 pro 100 000) betroffen (4). Die jährliche Neuerkrankungsrate beträgt weltweit 4–7 pro 1 Million Einwohner, mit einem Häufigkeitsgipfel zwischen dem 58. und 64. Lebensjahr (5). Trotz einer in den letzten drei Jahrzehnten deutlich zunehmenden Inzidenz, insbesondere bei HIV-Patienten – mit zuletzt berichteter Inzidenzdichte ≥ 34 pro 100 000 Patientenjahre in Deutschland – bestehen keine internationalen Leitlinien für das Screening bei Hochrisikogruppen (6).

Anatomie und Spezifikation

Im Sinne der Union internationale contre le cancer (UICC) ist der chirurgische Analkanal ein 3–4 cm langer Kanal, der vom oberen Rand des M. sphincter ani internus (entsprechend dem Levator, oder Anorektalring) bis zur Linea anocutanea reicht.

Der Lymphabfluss aus den untersten Rektumabschnitten und dem obersten Teils des Analkanals erfolgt in die perirektalen und die Lymphknoten entlang der Arteria iliaca interna; distal der L. dentata erfolgt die Lymphdrainage in die Nodi lymphatici inguinales und in die extern iliakalen Lymphknoten (7, 8) (Grafik).

Anatomie und Lymphabfluss der Analregion
Anatomie und Lymphabfluss der Analregion
Grafik
Anatomie und Lymphabfluss der Analregion

Ätiologie, Pathogenese und Prophylaxe

Verschiedene Faktoren können zur Entstehung eines Analkarzinoms prädisponieren, wobei die Infektion mit HPV-Stämmen im Vordergrund steht (Kasten 1). Etwa 85 % der neudiagnostizierten Fälle des Analkarzinoms sind mit HPV-Infektion verbunden (4). In einer Meta-Analyse der ‚‚International Agency for Research on Cancer“ (Frankreich) und vom ‚‚Fred Hutchinson Cancer Research Center“ (Seattle, U.S.A.) überwog bei Analkarzinomen HPV 16 (73,4 %), gefolgt von HPV 18 (5,2 %) und HPV 33 (4,8 %) (911).

Risikofaktoren für die Genese des Analkarzinoms
Risikofaktoren für die Genese des Analkarzinoms
Kasten 1
Risikofaktoren für die Genese des Analkarzinoms

In einer großen, aktuellen Studie aus Taiwan demonstrierten Lee et al., dass die Präsenz von Hämorrhoiden, Abszessen, Fisteln und anderen benignen Läsionen nicht mit einem langfristig erhöhten Analkarzinomrisiko assoziiert ist (12).

In Deutschland – im Gegensatz zu den USA – wird von der ständigen Impfkommission (STIKO) aktuell nur die Impfung von Mädchen und jungen Frauen im Alter von 12–17 Jahren gegen onkogene HPV-Viren (quadrivalenter Impfstoff) zur Prävention von Zervixkarzinomen empfohlen. Bisher gibt es keine Empfehlung zur Impfung gegen Analkarzinome, weil nicht gezeigt wurde, dass – in Analogie zum Zervixkarzinom – durch die Impfung auch die Inzidenz des Analkarzinoms gesenkt wird. Eine aktuelle Studie zeigte, dass die Impfung die Entstehung einer analen intraepithelialen Neoplasie als Vorstufe eines Analkarzinoms bei 54,9 % bis zu 78,6 % (77,5 % bei HPV 6, 11, 16 oder 18 assoziierter anale intraepitheliale Neoplasien) von homosexuellen Männern verhindert (13). Da nachgewiesen werden konnte, dass die Wirksamkeit der Impfung bei negativem HPV-Status nahezu 100 % beträgt im Gegensatz zu 44 % nach Randomisierung von HPV (+) Frauen, sollte sie vor der ersten sexuellen Aktivität abgeschlossen sein, um die höchste Wirksamkeit zu erreichen (14, 15).

Klassifikation, Grading und histopathologisches Tumortyping

Der Analkanal kann trotz seiner kurzen Länge eine Vielzahl von Tumorarten aufweisen, die die komplexe anatomische und histologische Struktur widerspiegeln. Eine interdisziplinäre Therapie sollte daher in spezialisierten Zentren erfolgen. Die Karzinome das Analkanals werden nach TNM klassifiziert (12, 16).

Die histologischen Tumortypen werden nach der Klassifikation der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) eingeteilt (2, 17) (Kasten 2).

Histopathologisches Tumortyping
Histopathologisches Tumortyping
Kasten 2
Histopathologisches Tumortyping

Klinik und Symptomatologie

Analkarzinome werden in 20 % der Fälle als Zufallsbefunde zum Beispiel bei histologischer Untersuchung nach Mariskektomie, im Rahmen einer geplanten Koloskopie oder bei anorektaler Inspektion entdeckt, weil frühe Stadien relativ asymptomatisch mit derb tastbaren, nicht schmerzhaften Hautveränderungen verlaufen (e1). Makroskopisch erscheinen sie meistens als derber, manchmal glatter, meist verruköser, hautfarbener bis rötlicher, im Analkanal oder am Analrand gelegener Knoten, der im Laufe von Monaten und Jahren zirkumferenziell und in die Tiefe wächst (2) (Abbildung 1). Anale Blutungen sind bei circa 45–50 % der Patienten das Hauptsymptom; daneben wird über Schmerzen bei der Defäkation und Fremdkörpergefühl (30 %), Pruritus, Schleimabgang, Tenesmen, Inkontinenz (hauptsächlich bei Sphinkterinfiltration) oder vergrößerte Leistenlymphknoten berichtet (16, 18).

a: Verruköses Plattenepithelkarzinom cT2cN1cM0 mit Fistelgang zum Skrotum b: Pattenepithel mit plattenepithelialem Carcinoma in situ (AIN III) mit koilozytären Veränderungen sowie Übergang in ein invasives, mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom vom kondylomatösen Typ (Warty Squamous cell carcinoma-Typ).
a: Verruköses Plattenepithelkarzinom cT2cN1cM0 mit Fistelgang zum Skrotum b: Pattenepithel mit plattenepithelialem Carcinoma in situ (AIN III) mit koilozytären Veränderungen sowie Übergang in ein invasives, mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom vom kondylomatösen Typ (Warty Squamous cell carcinoma-Typ).
Abbildung 1
a: Verruköses Plattenepithelkarzinom cT2cN1cM0 mit Fistelgang zum Skrotum
b: Pattenepithel mit plattenepithelialem Carcinoma in situ (AIN III) mit koilozytären Veränderungen sowie Übergang in ein invasives, mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom vom kondylomatösen Typ (Warty Squamous cell carcinoma-Typ).

Anale intraepitheliale Neoplasien Grad 1–3 können symptomatisch oder unsymptomatisch sein und sind zunächst als präkarzinose Läsionen zu betrachten. Die Symptomatik ähnelt mit Pruritus, lokaler Reizung und Blutungen einem Analkarzinom im frühen Stadium. Makroskopisch erscheinen die analen intraepithelialen Neoplasien als ekzematöses oder papillomatöses Gebiet, meistens mit kondylom-ähnlichen Papeln oder weißlichen Plaques. Der Verdacht besteht bei Fällen, in denen HPV/HIV-Infektion, analer Sexualverkehr insbesondere bei Männern und Condylomata accuminata aus der Anamnese bekannt sind (2, e2).

Diagnostik und Staging

Nach den aktuellen (europäischen und amerikanischen) Leitlinien sollen die digitale rektale Untersuchung mit Inspektion und eventuell vaginaler Untersuchung, die Rektoskopie, sowie die Palpation inguinaler Lymphknoten als erste diagnostische Maßnahmen durchgeführt werden.

Bei Läsionen < 1 cm oder isolierten Schleimhautbefunden wird eine Totalbiopsie empfohlen, aber bei Tumoren > 1 cm sind Stanzen oder Inzisionsbiopsien zu bevorzugen. Größere Exzisionen zur Biopsie oder Tumorreduktion führen oft zur Sphinkterverletzung und sind daher zu vermeiden.

Besonders zu beachten ist, dass bei Rezidivverdacht Inzisionbiopsien verboten sind (siehe Nachsorge). Zur diagnostischen Klärung einer inguinalen Lymphknotenmetastasierung ist die klinische Untersuchung allein nicht ausreichend, da 44 % aller Lymphknotenmetastasen kleiner als 5 mm sind und somit palpatorisch nicht sicher identifiziert werden können (19). Bei klinischem oder radiologischem Verdacht auf Lymphknoteninvolvierung ist im Zweifelsfall eine Hohlnadel (Trucut)- oder eine Exzisionsbiopsie, eventuell unter Narkose, sinnvoll. Die Evaluation der pelvinen Lymphknoten erfolgt durch Abdomen/Becken-Computertomographie oder Magnetresonanztomographie.

Die Sonographie und die Computertomographie sind sowohl für die Evaluation der Tumorausdehnung als auch für die Diagnose von Fernmetastasen geeignet. Die Röntgenuntersuchung der Lunge in zwei Ebenen komplettiert die Stagingdiagnostik. Die funktionelle Integrität des Sphinkters sollte auch vor der Therapie sowie während der Nachsorge evaluiert und dokumentiert werden

Die Endo-Sonographie kann ebenfalls zum lokalen Staging herangezogen werden. Das Sichtfeld ist jedoch begrenzt und die entfernten mesorektalen sowie auch die inguinalen Lymphknoten können nicht beurteilt werden. Ein Vorteil der endoskopischen Ultraschalluntersuchung gegenüber der Magnetresonanztomographie ist die Beurteilung von kleinen oberflächlichen Tumoren des Analkanals, wobei aber die Magnetresonanztomographie momentan die Technik der Wahl für die Beurteilung der lokoregionalen Ausbreitung der Erkrankung und für das N-Staging ist (1). Die Fluordesoxyglucose-Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET/CT) zeigt hohe Sensitivität zur Identifizierung der involvierten Lymphknoten. Zurzeit ist die Positronen-Emissions-Tomographie (PET/CT) nicht Teil des Routine-Staging. Nach den aktuellen NCCN-Leitlinien ist die Indikation einer PET/CT die Bestätigung des Stadiums bei T2–4, N0 und bei jedem T, N+ Analkarzinomen (18, 2022). Die Sentinel-Lymphknoten-Biopsie wird zurzeit nur im Rahmen klinischer Studien und nicht routinemäßig durchgeführt. Noorani et al. zeigten in einem systematischen Review, dass 0–18,75 % der Sentinel-Node-Biopsie(SNB)-negativen Patienten im Verlauf inguinale Metastasen entwickelten. Die Autoren berichteten außerdem, dass ein längeres Follow-up notwendig ist, um den Nutzen der SNB zum Staging und zur Strategieauswahl bei Patienten mit Analkarzinom zu beurteilen (23).

Serumkonzentrationen von Squamous Cell Carcinoma Antigen (SCCAg), das ursprünglich in Zervixkarzinomen identifiziert wurde, ist auch in mehreren Tumoren einschließlich des Analkanalkarzinoms erhöht, aber die diagnostische und prognostische Bedeutung ist noch umstritten (24, 25). In der Klinik der Autoren werden die SCCAg-Werte routinemäßig weder für die Diagnose noch für die Nachsorge bestimmt.

Therapie

Die Einführung der kombinierten multimodalen Behandlung durch Nigro im Jahr 1974 hat die Prognose verbessert. Zwischen 1994–2000 wird eine 5-Jahres-Überlebensrate von 60 % bei Männern und 78 % bei Frauen in den USA und 66 % in Zentraleuropa beziehungsweise 44 % in Osteuropa berichtet (2). Bei allen Analkarzinomen ist derzeit die kombinierte Radiochemotherapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Mitomycin C (MMC) die Therapie der Wahl (26). Die Indikation zur abdominoperinealen Resektion besteht heute nur als „Salvage-Operation‘‘. Die aktuellen Empfehlungen basieren überwiegend auf den Ergebnissen von sechs randomisierten Studien (Tabelle 1).

Vorliegende randomisierte Studien zur Radiotherapie/Radiochemotherapie des Analkarzinoms
Vorliegende randomisierte Studien zur Radiotherapie/Radiochemotherapie des Analkarzinoms
Tabelle 1
Vorliegende randomisierte Studien zur Radiotherapie/Radiochemotherapie des Analkarzinoms

Simultane Radiochemotherapie

Zwei europäische Phase-III-Studien zeigten einen klaren Vorteil für die simultane Radiochemotherapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) und Mitomycin C (MMC) im Vergleich zur alleinigen Bestrahlung: In der EORTC-22861-Studie wurden die Daten von Patienten mit T3–4N0–3- und T1–2N1–3-Analkarzinom untersucht (27). Es fand sich ein deutlicher Vorteil zugunsten der Radiochemotherapie bezüglich der kompletten Remission, der lokalen Kontrolle sowie der Kolostomiefreiheit nach fünf Jahren. Das Gesamtüberleben zeigte keinen signifikanten Unterschied. In der UKCCCR-Studie (ACT I) wurden alle Stadien außer T1N0 berücksichtigt. In einer Langzeitanalyse nach zwölf Jahren zeigte sich eine anhaltende Verbesserung der lokoregionalen Kontrolle im Radiochemotherapie-Arm. Ebenso verbessert waren die lokale Kontrolle, die Kolostomiefreiheit, das kranheitsspezifische sowie das Gesamtüberleben. Ein Unterschied bezüglich der Spättoxizität fand sich nicht (28, 29).

Die RTOG-87–04-Studie untersuchte den zusätzlichen Nutzen von MMC im Rahmen der 5-FU-basierten Radiochemotherapie. Alle Stadien mit einem messbaren Tumor im Analkanal wurden eingeschlossen. Alle Patienten erhielten eine Radiochemotherapie, simultan entweder mit 5-FU/MMC (5-Fluorouracil/Mytomycin-C) oder 5-FU allein. Nach vier Jahren Nachbeobachtung fanden sich im 5-FU/MMC-Arm geringere Kolostomieraten, ein besseres kolostomiefreies Überleben sowie ein höheres krankheitsfreies Überleben. Das Gesamtüberleben unterschied sich nicht. Die hämatologische Akut- und allgemeine Spättoxizität waren im MMC-Arm höher (30).

Die RTOG-98–11-Studie untersuchte den Stellenwert eines Cisplatin-basierten Regimes im Vergleich zur MMC-basierten Standard-Radiochemotherapie. Eingeschlossen wurden Patienten mit diagnostiziertem T2–4-Analkarzinomen. Es zeigte sich eine Überlegenheit des Standardarms (5-FU/MMC) bezüglich des kolostomiefreien Überlebens. Bessere Ergebnisse fanden sich auch für das 5-Jahres-krankheitsfreie sowie das 5-Jahres-Gesamtüberleben. Allerdings fand sich im MMC-Arm eine signifikant höhere akute Hämatotoxizität (31, 32).

Eine weitere britische Studie (ACT II) untersuchte, ob eine Cisplatin-basierte Radiochemotherapie der Standardtherapie mit 5-FU/MMC, jeweils mit und ohne Erhaltungschemotherapie mit 5-FU und Cisplatin, überlegen wäre. Nach fünf Jahren fanden sich keine Unterschiede in den klinischen Endpunkten sowie in der Toxizität. Die Erhaltungschemotherapie hatte keinen Einfluss. Die Autoren schlussfolgerten, dass eine Radiochemotherapie mit 5-FU/MMC ohne Erhaltungschemotherapie weiterhin der Standard sei (33).

Die letzte verfügbare Studie (UNICANCER ACCORD 03) aus Frankreich untersuchte den Stellenwert einer Induktionschemotherapie und den einer lokalen Erhöhung der Bestrahlungsdosis (Boost). In der vierarmigen Studie fand sich kein überlegener Arm, das heißt es konnte weder ein Vorteil für eine Induktionschemotherapie noch für eine Dosiseskalation im Boost-Areal gefunden werden (34).

Zusammenfassend gilt die risikoadaptierte Radiochemotherapie bis zu einer Gesamtdosis von 50,4–59 Gy, simultan kombiniert mit 5-FU und MMC, weiterhin als der therapeutische Standard. Zusätzliche Induktions- und Erhaltungschemotherapien haben außerhalb von Studienprotokollen derzeit keine Rechtfertigung (Tabelle 1).

Indikationen zur chirurgischen Therapie

Gemäß den US-amerikanischen und europäischen aktuellen Leitlinien ist heute eine primäre chirurgische Behandlung mit kurativer Intention nur bei T1, N0 gut differenzierten Analrandkarzinomen indiziert. Die Analrandkarzinome repräsentieren 25–33 % aller Plattenepithelkarzinome der Analregion (35, 36). Hier sollte nach den Regeln der „American Society of Colon and Rectal Surgeons‘‘ die Exzision mit 1 cm Sicherheitsabstand erfolgen (Recommendation Level 2A), aber nach den aktuellen Leitlinien der „European Society of Medical Oncology‘‘ ist für eine effektive tumorfreie Exzision ein Sicherheitsabstand > 5 mm ausreichend (Evidenzgrad IV, C) (2, 18).

Für die radikale chirurgische Resektion („Salvage-Chirurgie‘‘) bestehen derzeit spezifische Indikationen (Kasten 3).

Indikationen für radikale Resektion
Indikationen für radikale Resektion
Kasten 3
Indikationen für radikale Resektion

Die zylindrische abdominoperineale Rektumexstirpation beziehungsweise eine multiviszerale Resektion mit Anlage einer endständigen Kolostomie und die primäre transabdominale Transposition eines myokutanen vertikalen Rectus-abdominis-Lappens (VRAM) zur Deckung des perinealen Resektionsdefektes ist heute als chirurgische Methode für die vollständige Entfernung der persistierenden, rezidivierenden oder weit fortgeschrittenen Tumoren zu empfehlen (37, 38). In circa 10–30 % ist die Rektumexstirpation als ‚‚Salvage-Operation’’ erforderlich, wobei circa 19 % wegen Lokalrezidiv durchgeführt werden (16, 35, 36).

Die Anlage eines Kolostomas kommt für die primäre Entlastung des Analkanals vor der Radiochemotherapie (bei persistierenden Fisteln, hochgradiger Stenose) oder in palliativer Intention infrage wobei nur 50 % der Kolostomien im weiteren Verlauf zurückverlegt werden (2).

Die Leistendissektion sollte nicht prophylaktisch, sondern nur als „Salvage-Therapie“ bei gesichertem inguinalem Rezidiv oder bei persistierenden inguinalen Lymphknoten-Metastasen nach einer Radiochemotherapie durchgeführt werden, da das Risiko für die Entwicklung eines Lymphödems oder einer Lymphfistel sehr hoch ist und die Radiotherapie der befallenen Region zu besseren Ergebnissen führt (26, 39).

Die häufigsten Fernmetastasen außerhalb des Beckens sind primär in der Leber, in der Lunge sowie in den extrapelvinen Lymphknoten anzutreffen. Da nur 10–20 % der Patienten mit Analkarzinom Fernmetastasen entwickeln, sind die publizierten Daten extrem begrenzt. Es gibt einige Hinweise, dass eine systematische Cisplatin/5-FU Chemotherapie und Radiotherapie für die lokale Tumorkontrolle mit besseren Ergebnissen verbunden ist. Die Resektion der Fernmetastasen ist nach den aktuellen Leitlinien nicht sinnvoll, aber in Einzelfällen mag die Indikation zur Resektion vor allem singulärer metachroner Fernmetastasen mit kurativer Intention nach Diskussion im interdisziplinären Tumorboard gegeben sein (18).

Nachsorge

Die aktuellen Leitlinien für die Nachsorge wurden seit 2010 revidiert. Nach den letzten Empfehlungen sollen Patienten mit kompletter Remission acht Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie und danach alle 3–6 Monate mittels klinischer und digital-rektaler Untersuchung sowie auch Palpation der Leistenlymphknoten reevaluiert werden (18). Ein lokoregionäres Rezidiv ist häufiger als Fernmetastasen anzutreffen und deswegen wird eine Thorax/Abdomen/Becken-CT beziehungsweise MRT einmal jährlich für insgesamt drei Jahre empfohlen (2, 18, e37). Die Resektion der Fernmetastasen verbessert nicht die Überlebensraten. Zu beachten ist, dass bei Verdacht auf Lokalrezidiv eine Trucut-Stanze beziehungsweise Zangenbiopsie indiziert ist. Eine Inzisionsbiopsie sollte vermieden werden, da das Risiko einer Inkontinenz oder einer stark verzögerten Wundheilung extrem hoch ist. Die Nachsorge endet nach fünf Jahren. Daten der ACT-II-Studie zeigen, dass nur 1 % der Rezidive nach mehr als drei Jahren auftritt (2, 18).

Prognose und prognostische Faktoren

Nach der Einführung der kombinierten Radiochemotherapie als Standardverfahren wurde eine 5-Jahres-Überlebensrate von 80–90 % gegenüber 47–71 % nach radikaler Chirurgie berichtet (26, 40). Zwischen 2004 und 2010 hatten 49 % der Patienten mit N0, M0-Analkarzinomen eine 5–Jahres-Überlebensrate von 79,7 % im Gegensatz zu 58,1 % bei N+, M0-Karzinomen und 32 % bei Patienten mit Fernmetastasen zum Zeitpunkt der Diagnose (18, e8). Durch Salvage-Chirurgie kann eine lokale Kontrolle im kleinen Becken in 60 % der Fälle und eine 5-Jahres-Überlebensrate von 30–60 % erreicht werden (2).

Nach den Ergebnissen der Phase-III-Studie (RTOG 98–11) waren das männliche Geschlecht sowie auch das N+ Stadium unabhängige Faktoren für das tumorfreie Überleben nach kombinierter Radiochemotherapie mit 5-FU und Mitomycin C oder Cisplatin (Tabelle 2). Männliches Geschlecht, N+ Stadium und Tumorgröße > 5 cm wurden als unabhängige prognostische Faktoren für das Gesamtüberleben berichtet (32). Eine sekundäre Analyse zeigte, dass die Tumorgröße auch mit der Kolostomierate verbunden ist (31). Die früher publizierte EORTC 22861 Studie zeigte männliches Geschlecht, N+ Stadium und Ulzeration als prognostische Faktoren für eine Verschlechterung des Gesamtüberlebens und der lokoregionären Kontrolle (27). In einer Literaturübersicht bei Nutz wird über eine Senkung der 5-Jahresüberlebensrate von 75 % bei gut differenzierten, auf 25 % bei wenig differenzierten Tumoren berichtet. Inguinale Lymphknotenmetastasen finden sich in bis zu 25 % der Fälle und nach zahlreichen Studien sind sie als unabhängige Faktoren für die Verschlechterung der Prognose zu betrachten. Bei älteren Patienten werden am häufigsten Analtumoren in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert und deswegen wird das Alter nur als indirekter prognostischer Faktor gewertet (26).

Prognosefaktoren/Quelle
Prognosefaktoren/Quelle
Tabelle 2
Prognosefaktoren/Quelle

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 30. 6. 2014, revidierte Fassung angenommen: 17. 12. 2014

Anschrift für die Verfasser
Dr. Dimitrios Raptis
Chirurgische Klinik
Universitätsklinikum Erlangen
Östliche Stadtmauerstraße 27, 91054 Erlangen
dimitrios.raptis@uk-erlangen.de

Zitierweise
Raptis D, Schneider I, Matzel KE, Ott O, Fietkau R, Hohenberger W:
The differential diagnosis and interdisciplinary treatment of anal carcinoma.
Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 243–9. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0243

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
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a: Verruköses Plattenepithelkarzinom cT2cN1cM0 mit Fistelgang zum Skrotum b: Pattenepithel mit plattenepithelialem Carcinoma in situ (AIN III) mit koilozytären Veränderungen sowie Übergang in ein invasives, mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom vom kondylomatösen Typ (Warty Squamous cell carcinoma-Typ).
a: Verruköses Plattenepithelkarzinom cT2cN1cM0 mit Fistelgang zum Skrotum b: Pattenepithel mit plattenepithelialem Carcinoma in situ (AIN III) mit koilozytären Veränderungen sowie Übergang in ein invasives, mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom vom kondylomatösen Typ (Warty Squamous cell carcinoma-Typ).
Abbildung 1
a: Verruköses Plattenepithelkarzinom cT2cN1cM0 mit Fistelgang zum Skrotum
b: Pattenepithel mit plattenepithelialem Carcinoma in situ (AIN III) mit koilozytären Veränderungen sowie Übergang in ein invasives, mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom vom kondylomatösen Typ (Warty Squamous cell carcinoma-Typ).
Anatomie und Lymphabfluss der Analregion
Anatomie und Lymphabfluss der Analregion
Grafik
Anatomie und Lymphabfluss der Analregion
Risikofaktoren für die Genese des Analkarzinoms
Risikofaktoren für die Genese des Analkarzinoms
Kasten 1
Risikofaktoren für die Genese des Analkarzinoms
Histopathologisches Tumortyping
Histopathologisches Tumortyping
Kasten 2
Histopathologisches Tumortyping
Indikationen für radikale Resektion
Indikationen für radikale Resektion
Kasten 3
Indikationen für radikale Resektion
Vorliegende randomisierte Studien zur Radiotherapie/Radiochemotherapie des Analkarzinoms
Vorliegende randomisierte Studien zur Radiotherapie/Radiochemotherapie des Analkarzinoms
Tabelle 1
Vorliegende randomisierte Studien zur Radiotherapie/Radiochemotherapie des Analkarzinoms
Prognosefaktoren/Quelle
Prognosefaktoren/Quelle
Tabelle 2
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  • Unerwähnte Therapiefolgen
    Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 738-9; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0738b
    Ziske, Carsten
  • Prävention des Analkarzinoms
    Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 739; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0739a
    Kreuter, Alexander; Esser, Stefan; Wieland, Ulrike
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 739-40; DOI: 10.3238/arztebl.2015.0739b
    Raptis, Dimitrios; Schneider, Ignaz; Matzel, Klaus E.; Hohenberger, Werner; Ott, Oliver; Fietkau, Rainer

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