ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2015Endoskopische Verfahren: Viele Innovationen auf dem Weg

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Endoskopische Verfahren: Viele Innovationen auf dem Weg

Krüger-Brand, Heike E.

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Die Fortschritte in der interventionellen Endoskopie erschließen neue Anwendungsgebiete und tragen zu einer besseren Patientenversorgung bei.

Zahlreiche technische Neuerungen in der diagnostischen und therapeutischen Endoskopie eröffnen dem endoskopisch tätigen Arzt Anwendungsgebiete, die bisher den operativen Disziplinen vorbehalten waren. Im Vorfeld eines internationalen Endoskopie-Kongresses* präsentierten Prof. Dr. med. Horst Neuhaus, (Evangelisches Krankenhaus Düsseldorf, EVK), Dr. med. Torsten Beyna (EVK) und Prof. Dr. med. Michael B. Wallace (Mayo Clinic, Jacksonville) innovative Technologien für die gastrointestinale Endoskopie.

Wallace wies darauf hin, dass bei Krebsvorstufen in der Speiseröhre – Beispiel: Barrett-Ösophagus – noch vor zehn Jahren die therapeutischen endoskopischen Möglichkeiten sehr gering waren. Krebsvorstufen mit fortgeschrittener Zellentartung hatten eine operative Entfernung des Ösophagus zur Folge. „Heutzutage sind wir jedoch in der Lage, derartige Krebsvorstufen nicht nur präzise nachzuweisen, sondern auch endoskopisch zu entfernen, um so die Speiseröhre bei Krebsheilung vollständig zu erhalten“, erläuterte Wallace. Auch die frühzeitige Erkennung und Therapie des Kolonkarzinoms habe von der hochauflösenden endoskopischen Bildgebung profitiert. Tumoren, die vor wenigen Jahren noch chirurgisch entfernt werden mussten, können inzwischen präzise lokalisiert und endoskopisch entfernt werden.

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a) Rezidivadenom des Coecums mit Beteiligung des Appendixabganges Quelle: Prof. Dr. med. H. Neuhaus, Ev. Krankenhaus Düsseldorf
a) Rezidivadenom des Coecums mit Beteiligung des Appendixabganges Quelle: Prof. Dr. med. H. Neuhaus, Ev. Krankenhaus Düsseldorf

Endoskopie im künstlichen „3. Raum“

Beyna stellte unter anderem das Verfahren der Endoskopie im „3. Raum“ vor: Normalerweise trennt die Wand des Magen-Darm-Traktes den Innenraum des Magens und der Speiseröhre von der freien Bauchhöhle. Für die Intervention schaffen sich die Ärzte mit dem Endoskop einen künstlichen Raum zwischen den Schichten der Magen-Darm-Wand, der mit Flüssigkeit aufgefüllt und mit einem Endoskop freigelegt und untersucht werden kann. „Dadurch haben wir die Möglichkeit, direkt Zugänge zu darunter liegenden Veränderungen zu schaffen oder auch darüber liegende Veränderungen zu entfernen“, erläuterte Beyna. So lassen sich Veränderungen der darüber liegenden Schleimhaut entfernen, aber auch darunterliegende Tumoren, die vorher der Endoskopie nicht so ohne Weiteres zugänglich waren. Gleichzeitig hat der Arzt direkten Zugriff auf die Muskulatur des Magen-Darm-Traktes, die sonst unter der Schleimhaut verborgen ist, und kann therapeutisch tätig werden.

b) Zustand nach endoskopischer Vollwandresektion mit FTRD-System (Fa. Ovesco) und in situ befindlichem OTSC-Clip Quelle: Prof. Dr. med. H. Neuhaus, Ev. Krankenhaus Düsseldorf
b) Zustand nach endoskopischer Vollwandresektion mit FTRD-System (Fa. Ovesco) und in situ befindlichem OTSC-Clip Quelle: Prof. Dr. med. H. Neuhaus, Ev. Krankenhaus Düsseldorf

Für die Entfernung von Veränderungen, die sich auf der Schleimhaut im Magen-Darm-Trakt befinden, komme die Technik der schnellen einfachen endoskopischen Mukosaresektion für gutartige und kleine Veränderungen sowie die endoskopische Submukosadissektion in Betracht, die auch die Entfernung großer, auf die Oberfläche beschränkter Tumoren als Ganzes erlaube, erläuterte Beyna. Oft könne dadurch ein chirurgischer Eingriff, etwa bei einem früh entdeckten Magenkarzinom, vermieden werden. Dabei wird mit einem Kombinationsinstrument ein Flüssigkeitsfilm in den 3. Raum, die Submukosa, eingespritzt, um den Tumor vom Untergewebe abzuschneiden und vollständig als Ganzes zu entfernen.

c) Submuköser Tunnel nach endoskopischer en-bloc-Resektion des Tumors (endoskopische Ansicht vom proximalen Ösophagus vor Clipverschluss)
c) Submuköser Tunnel nach endoskopischer en-bloc-Resektion des Tumors (endoskopische Ansicht vom proximalen Ösophagus vor Clipverschluss)

Bei Achalasie ist die Muskulatur der Speiseröhre in ihrer Motilität gestört, und der untere Ösophagussphinkter entlässt die Nahrung nicht geordnet in den Magen. Die Patienten leiden unter Schluckstörungen und teilweise extremen Schmerzen und Krämpfen, berichtete Beyna. Alternativ zur chirurgischen Myotonie, die einen großen Eingriff für den Patienten darstellt, lässt sich auch hierbei das Verfahren der Endoskopie im 3. Raum anwenden: „Wir schaffen uns mit dem Endoskop einen Zugang in die Wand der Speiseröhre, langstreckig, legen die Muskulatur frei und können diese auf endoskopischem Weg durchtrennen“, erläuterte Beyna. Dabei wird wiederum ein Kombinationsinstrument genutzt, um einen Wasserstrahl in die Wand zu spritzten und gleichzeitig mit einem Elektroimpuls zu schneiden. Den kleinen Einschnitt in die Muskulatur verschließt der Arzt mit Metallclips.

Diese Technik wurde nochmals weiter verfeinert: Inzwischen kann man mit dem STER-Verfahren (submucosal tunneling endoscopic resection) auch Tumoren der Speiseröhre oder des Magens, die unter oder in der Wand des Magen-Darm-Traktes liegen und bis dato mit endoskopischen Verfahren nur sehr eingeschränkt zugänglich waren, durch einen endoskopisch in der Wand geschaffenen Tunnel vollständig entfernen. Viele Tumoren, auch in der oberen Speiseröhre, lassen sich so ohne große Operation und Öffnung des Brustkorbes behandeln.

Endoskopische Vollwandresektion

Beyna stellte zudem ein erst kürzlich zugelassenes Verfahren vor, das bei bestimmten Indikationen die endoskopische Entfernung eines Teils der kompletten Darmwand ermöglicht. Manche Tumoren lassen sich nicht endoskopisch abtragen, weil sie so mit dem Untergrund verwachsen sind, dass die Wand des Magen-Darm-Traktes vollständig entfernt werden muss. Ein neu entwickeltes Endoskop mit speziell aufgesetzter Kappe ermöglicht es, über ein in die Kappe integriertes Greifsystem den zu entfernenden Teil der Magen-Darm-Wand hereinzuziehen. Gleichzeitig wird im unteren Bereich ein besonderer Verschlussmechanismus genutzt, um ein Loch in der Darmwand zu vermeiden (endoscopic full thickness resection). Ein spezielles Klammersystem sorgt dabei mittels Metallclips dafür, dass erst der Verschluss gelegt wird, bevor anschließend mit einem Schlingenkatheter die Wand per Elektroimpuls durchschnitten und die Magen-Darm-Wand abgetragen werden kann. Die ersten Ergebnisse seien exzellent, berichtete Beyna.

Auch die Entwicklung des endoskopischen Ultraschalls entwickelt sich zunehmend weg von einer rein diagnostischen Methode. Längst sind Verfahren wie die endosonographisch gesteuerte Punktion von Tumoren und die Drainage bei einem Aufstau der Gallengänge oder Flüssigkeitsansammlungen in der Bauchspeicheldrüse weit verbreitet. Bei der endoskopischen Punktion führt der Arzt über ein Nadelsystem ein katheterbasiertes Mikroskop in den Tumor ein, um diesen mikroskopisch zu untersuchen. Dadurch lassen sich bös- und gutartige Veränderungen etwa an der Bauchspeicheldrüse besser diagnostizieren.

Tumoren der Gallenwege und des Pankreas sind schwer zu behandeln, weil sie häufig spät diagnostiziert werden und eine vollständige chirurgische Entfernung dann nicht mehr möglich ist. Häufig entwickeln die Patienten einen Ikterus durch den Verschluss der Gallenwege, verursacht durch das Tumorwachstum. Inzwischen kann man die Gelbsucht nicht nur über die Einlage von Stents in die Gallenwege vermeiden. „Über ein Kathetersystem, das direkt in die Gallenwege eingeführt wird, ist Antitumortherapie möglich“, erläuterte Beyna. Dazu nutzt man die endoskopische Radiofrequenz-Thermoablation: Hochfrequenzstrom erzeugt eine Hitzeverschorfung des Tumorgewebes im Gallengang, das lokale Tumorwachstum wird eingedämmt. In Studien wird derzeit geprüft, ob über ein Endosonographie-Nadelsystem diese Therapie möglicherweise auch direkt in Tumoren der Bauchspeicheldrüse durchgeführt werden kann.

Endoskopische Therapie des Diabetes

Als „bahnbrechend“ könnte sich Beyna zufolge auch die endoskopische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 erweisen. Bei dieser „Lifestyle-Erkrankung“ führt eine kohlenhydratreiche Ernährung mit einem hohen Anteil an gesättigten Fettsäuren letztlich zur Umwandlung des Metabolismus. Dabei kommt es, vereinfacht dargestellt, zu einer pathologischen Vermehrung von Zellen vor allem in der Wand des oberen Dünndarms, die bestimmte Hormone (glucose-dependent insulinotropic peptide) produzieren und für diese Umwandlung verantwortlich sind. „Die vermehrte Hormonproduktion führt zu einer Resistenz des Körpers gegen eigenes Insulin und mündet in der Erschöpfung der endogenen Insulinreserve des Pankreas“, führte Beyna aus. Bisher wird die Erkrankung durch Insulinsubstitution und eine medikamentöse Beeinflussung hormoneller Regelkreise zwischen Blutzuckerspiegel, Bauchspeicheldrüse und hormonell aktiven Zellen in der Wand des Zwölffingersdarms therapiert.

Mit einem neuen Verfahren, dem duodenal mucosal resurfacing, wird die Wand des Zwölffingerdarms endoskopisch verschorft und damit die Menge der hormonproduzierenden Zellen radikal verringert. „Man versucht, die veränderte Schleimhaut des Zwölffingerdarms wieder auf Null zu setzen“, erläuterte Beyna. „Dabei wird mit einem speziellen Ballonsystem zunächst ein Flüssigkeitsfilm in die Wand des Zwölffingerdarms eingespritzt. Es hebt sich die obere Schicht ab, die darunter liegenden Schichten bleiben geschützt, und ein zweites Ballonsystem wird endoskopisch kontrolliert eingeführt. Der Ballon wird erhitzt, und auf diese Weise werden die oberflächlichen Zellschichten verschorft – sie sterben ab und regenerieren neu.“ Idealerweise regenerieren sie ohne Produktion der vermehrten hormonbildenden Zellen. In einer chilenischen Studie mit 30 Patienten konnte der HbA1c-Wert nachhaltig um nahezu zwei Prozent gesenkt werden, was äquivalent zu einer medikamentösen Dauertherapie ist. Allerdings stehen große Studien mit Langzeitdaten noch aus.

Heike E. Krüger-Brand

*Pressekonferenz zum 17. Internationalen Endoskopie Symposium Düsseldorf, 5. bis 7. Februar 2015, Tagungsleiter: Prof. Dr. med. Horst Neuhaus

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