ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2015Onkologie: Komplementäres und Alternatives: Ohne Vorurteile prüfen

THEMEN DER ZEIT

Onkologie: Komplementäres und Alternatives: Ohne Vorurteile prüfen

Hübner, Jutta; Prott, Franz-Josef; Micke, Oliver; Mücke, Ralph; Büntzel, Jens; Münstedt, Karsten

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Nur eine vollständige Transparenz schafft die Basis für eine unabhängige Beurteilung und Bewertung. Einen Sonderweg soll und darf es für alternative Methoden und Komplementärmedizin nicht geben.

Bereits Gegenstand zahlreicher Untersuchungen: Die heilsame Wirkung der Misteltherapie
Bereits Gegenstand zahlreicher Untersuchungen: Die heilsame Wirkung der Misteltherapie

Kaum ein Thema wird in der Onkologie so kontrovers diskutiert wie dieses. Von entschiedenen Gegnern, die komplementäre und alternative Methoden bestenfalls als versteckte Placebo-Therapien einordnen, über Vertreter einer (unterschiedlich konzipierten) integrativen Medizin bis zu Befürwortern einer Gleichstellung konventioneller, komplementärer und alternativer Angebote im Gesundheitssystem nach Wunsch des Patienten finden sich sämtliche Zwischentöne.

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Trotz aller Diskussion ist die komplementäre und alternative Medizin längst in der Versorgungsrealität von Krebspatienten in Deutschland angekommen. Bevor jedoch Fakten der Versorgungsrealität diskutiert werden, scheint der Versuch einer Begriffsdefinition unumgänglich. Allein die aus dem angloamerikanischen stammende Zusammenziehung des Begriffs Komplementäre und Alternative Medizin (KAM, englisch CAM) dürfte für einen erheblichen Teil der kontroversen Diskussion verantwortlich sein. Zunehmend setzt sich die Trennung der beiden Begriffe durch.

Alternative Medizin basiert häufig nicht auf dem Boden der wissenschaftlichen Vorstellungen von Karzinogenese, Diagnostik und Therapie und muss damit jenseits der sogenannten Schulmedizin (oder konventionellen Medizin) angesiedelt werden. Vielfach vertreten ihre Anhänger Konzepte einer Herangehensweise, die mit der evidenzbasierten Medizin nicht in Einklang zu bringen ist. In der Onkologie werden diese Konzepte häufig nicht an Stelle der konventionellen Medizin („alternativ“ im strengeren Sinn), sondern vorwiegend parallel eingesetzt.

Komplementäre Medizin hingegen versteht sich als eine ergänzende Therapieform mit meist aus der Natur- und Erfahrungsheilkunde stammenden Methoden, die die Her-angehensweise der evidenzbasierten Medizin akzeptiert und sich als ergänzender Teil zur konventionellen Therapie versteht. Somit liegen zwei unterschiedliche Konzepte mit erheblichen Konsequenzen für die Behandlung von onkologischen Patienten vor. Festzuhalten ist jedoch: Eine Therapie, für die kein Wirksamkeitsnachweis in der gewählten Indikation erbracht wurde, für die keine Hypothese zur Wirkung aufgestellt wurde und die nicht im Einklang mit modernen wissenschaftlichen Erkenntnissen zur Karzinogenese und Tumortherapie steht, bleibt, auch wenn sie nur begleitend zur Schulmedizin eingesetzt wird, eine alternative Therapie.

Der Begriff Integrative Onkologie ist nicht klar definiert. Meist wird er als Beschreibung einer kombinierten Behandlung von Patienten mit schulmedizinischen Methoden und Methoden der komplementären Medizin verwendet. Häufig wird nicht abgegrenzt, ob auch alternative Methoden mit einbezogen werden. Eine umfassende Begriffsbestimmung versteht Integrative Medizin als Zusammenspiel einer rein auf die (erweiterten) drei Seiten der Onkologie (Operation, Strahlentherapie, medikamentöse Therapie) begrenzten Schulmedizin mit psychosozialer Begleitung, Ernährungsmedizin, körperlichen Aktivitäten, Palliativmedizin und KAM.

Auch die bitteren Aprikosenkerne kommen bei der komplementären oder alternativen Krebstherapie zum Einsatz. Fotos: Your Photo Today
Auch die bitteren Aprikosenkerne kommen bei der komplementären oder alternativen Krebstherapie zum Einsatz. Fotos: Your Photo Today

Breite Befassung mit dem Thema im Internet

In Deutschland nutzen circa 40 bis 50 Prozent der Tumorpatienten KAM (1). Aktuellere Patientenbefragungen durch die Arbeitsgemeinschaft Prävention und Integrative Onkologie (PRIO) der Deutschen Krebsgesellschaft weisen auf höhere Nutzerraten hin. So zeigten Micke et al. bereits 2009, dass in der Strahlentherapie die Nutzerrate für Patienten mit unterschiedlichen Tumorarten zwischen 20 Prozent und 90 Prozent liegt (2). Allein diese Zahl zeigt, dass eine Auseinandersetzung mit dem Phänomen erforderlich ist. Betrachtet man Internetseiten und Foren von Patienten, so nimmt das Thema komplementäre und alternative Medizin einen breiten Raum ein (3). Während vor Jahren Immunstimulanzien wie die Misteltherapie im Vordergrund standen, sind derzeit Nahrungsergänzungsmittel, Vitamine, Spurenelemente, aber zunehmend auch sekundäre Pflanzenstoffe als Mono- oder Mischpräparate führend. Die klassischen europäischen Phytotherapeutika haben in der Onkologie immer einen relativ geringen Stellenwert im Versorgungsalltag gehabt. Neuere eigene Untersuchungen zeigen, dass mit der wachsenden Akzeptanz asiatischer Heilmethoden chinesische Heilkräuter schnell zunehmende Verwendung finden (3, 4). Es ist davon auszugehen, dass bald auch Phytotherapeutika aus anderen Regionen der Erde eine Rolle spielen werden.

Woher beziehen Patienten in Deutschland Informationen über diese Methoden? In Deutschland sind im Gegensatz zum europäischen Ausland und den USA Ärzte eine wesentliche Informationsquelle (2, 5). Man kann vermuten, dass dies mit der hohen Akzeptanz von Homöopathie und Naturheilkunde in der Gesellschaft und im Gesundheitssystem (zum Beispiel auch in der Weiterbildungsordnung) zusammenhängt.

Neben Ärzten stellen Heilpraktiker eine wesentliche Informationsquelle für Tumorpatienten dar. Eine Befragung von Heilpraktikern in Deutschland zeigt, dass neben eigenständigen diagnostischen Methoden wie Kinesiologie, Irisdiagnostik, Dunkelfeldmikroskopie auch der alternativen Medizin zuzuordnende Ansätze wie Cellsymbiosistherapie, Ozontherapie, spirituelles Heilen, Ganzkörperhyperthermie, Therapie mit dendritischen Zellen, Tumorvakzine, autologe Zytokine et cetera eine Rolle spielen (6).

Akzeptanz komplementärer Methoden ist sehr groß

Es ist kaum möglich, einen systematischen Überblick über Informationsangebote zur komplementären und alternativen Medizin zu finden. Häufige Informationsquellen von Patienten sind Printmaterialien und das Internet (7, 8), letzteres insbesondere bei Angehörigen. Eine Analyse der deutschsprachigen Printmaterialien liegt derzeit nicht vor. Im größten Patientenforum (Krebskompass) ist die Bandbreite der diskutierten Methoden hoch. Moderatoren versuchen, die einseitige Einflussnahme insbesondere kommerzieller Interessenvertreter einzugrenzen (3). Selbsthilfegruppen zeigen auf ihren Internetseiten einen unterschiedlichen, in der Regel eher zurückhaltenden Umgang mit dem Thema (9).

Sogar in wissenschaftlich geprägten Einrichtungen wie den Comprehensive Cancer Centern ist die Akzeptanz komplementärer und auch alternativer Methoden bei allen Mitarbeitergruppen hoch. 90 Prozent der Befragten gaben an, komplementäre und/oder alternative Medizin bei Krebspatienten entweder auf eigene Initiative (30 Prozent) oder zumindest auf Nachfrage des Patienten (60 Prozent) einsetzen zu wollen. Bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung ist diese Bereitschaft höher. Im Kontrast hierzu steht die Selbsteinschätzung der Befragten über ihren Kenntnisstand. Auch von den an komplementärer und alternativer Medizin Interessierten geben weniger als 20 Prozent an, sich ausreichend über diese Methoden informiert zu fühlen (10).

Das hohe Interesse an KAM spiegelt sich auch in einer Befragung der Mitarbeiter in den durch die Deutsche Krebsgesellschaft zertifizierten onkologischen und Organzentren wider. Mehr als 90 Prozent der Befragten in onkologischen und Comprehensive Cancer Centern halten komplementäre und alternative Medizin für sehr wichtig für die psychische Gesundheit der Patienten. Und 50 Prozent schreiben ihr eine supportive Wirkung zur Symptomlinderung zu. Dagegen sehen nur sechs Prozent potenzielle Risiken. Bei den zertifizierten Organzentren sind die Zahlenverhältnisse ähnlich (11). Bei den alternativen Methoden ist die Zustimmungsrate für die Nebenwirkungskontrolle mit sechs beziehungsweise 19 Prozent deutlich niedriger und die Risikowahrnehmung mit über 60 Prozent deutlicher. Allerdings schreiben mehr als die Hälfte der Teilnehmer in beiden Gruppen auch der alternativen Medizin eine hohe psychologische Bedeutung für die Patienten zu.

Ähnliches zeigt eine Befragung der Mitglieder der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin. Zwei Drittel der Teilnehmer stimmten der Aussage zu, dass sie die komplementäre Medizin voll akzeptieren. Nur wenige Teilnehmer lehnen die komplementäre Medizin ab. Für die alternative Medizin liegt die Akzeptanz immerhin bei 50 Prozent, wobei dieser Anteil bei der Einschränkung der Situation auf Fälle, in denen keine weitere onkologische Therapie möglich ist, auf über 70 Prozent ansteigt (12). Für einen Einsatz in der Palliativmedizin als symptomorientierter Therapie liegen allerdings nur für wenige komplementäre und für keine alternativen Methoden Evidenzen vor. Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung wünschen allerdings explizit wissenschaftlich fundierte Therapien (8).

Die Gründe für den generellen Einsatz von komplementärer (und gegebenenfalls alternativer) Therapie sind unterschiedlich. Die meisten Befragten sehen die Indikation für KAM insbesondere in dem Patientenwunsch, Beschwerden zu lindern und in einer psychischen Unterstützung. Dabei ist ein wichtiges Argument, dass komplementäre oder alternative Medizin dazu beitragen soll, dass Patienten etwas für sich selber tun können (13). Diese Einschätzung eines möglichen Benefits von komplementärer oder alternativer Medizin entspricht oft auch Patientenzielen (4, 7, 14). Insgesamt scheint damit ein Konsens zwischen den Patienten und den Professionellen zu bestehen, dass ein wesentlicher Benefit von komplementärer Medizin in einer Verbesserung des Copings und in der Förderung der Patientenautonomie besteht.

Mit diesem Ziel werden KAM vielfach als Pseudo-Placebos eingesetzt („Hilft nicht, schadet aber auch nicht“). Abgesehen von ethischen Bedenken angesichts einer Irreführung von Patienten (und damit einhergehender Einschränkung der Patientenautonomie), muss dieser postulierte Nutzen den Risiken wie Neben- und Wechselwirkungen, zusätzlichen Belastungen (unter anderem zeitlicher und ökonomischer Aufwand) gegenübergestellt werden. Patienten, die im Vorfeld (zum Beispiel bei Bagatellerkrankungen) positive Erfahrungen mit KAM gemacht haben, sind häufiger bereit, diese auch im Falle eines ernsthaften Krankheitszustandes wie einer Krebserkrankung zu bevorzugen (4, 7, 8). Diese Entscheidung kann durch Verzögerung sinnvoller Therapien ebenfalls ein Risiko für Patienten darstellen.

Daten aus Patientenbefragungen zeigen, dass nicht die Patienten mit einer hohen Wahrnehmung von Selbstwirksamkeit und internaler Kontrollüberzeugung, sondern diejenigen mit geringem Gefühl für die eigene Kontrolle, die Selbstwirksamkeit und hoher externaler Kontrollüberzeugung vermehrt nach KAM suchen und diese anwenden (15). Insbesondere alternative Methoden binden den Patienten wieder an eine Autorität an, die das „richtige“ Verfahren kennt und dem Patienten die Anwendung ermöglicht (vergleiche die oben genannten aufwendigen Verfahren). Jede Methode, der eine wissenschaftlich erklärbare Wirkweise und/oder die Belege aus präklinischen und klinischen Studien fehlt, erfordert einen Glauben an die Darstellung des Arztes (nicht zu verwechseln mit Vertrauen in das Können und die Kompetenz, die bei jeder Behandlung wichtig ist) und führt damit zu einer Abhängigkeit, auch wenn die Entscheidung für diesen Weg vom Patienten autonom getroffen wurde.

Kliniken entdecken die Wettbewerbsvorteile

Ein wesentliches Argument für KAM, losgelöst von Evidenz, ist, dass in der „Schulmedizin“ die Zuwendung zum Menschen fehlt und es deshalb dieser Erweiterung bedürfe. Erstaunlicherweise scheinen auch viele Schulmediziner in diesem Punkt zuzustimmen und damit zu akzeptieren, dass die Zuwendung zum Patienten nicht zu ihrer beruflichen Aufgabe und ihrer Definition gehört. Folgende Frage stellt sich: Hilft es dem Patienten, wenn die menschliche Zuwendung statt in der Schulmedizin über KAM substituiert wird und als „Integrative Onkologie“ erfolgt? Die Enttäuschung der Patienten über die sie behandelnden Ärzte ebenso wie die zunehmende Frustration unter Ärzten und Pflegekräften erfordern andere Wege, um die zunehmende Entmenschlichung der modernen Medizin zu verhindern. Eine Auslagerung der Aufgabe „Menschlichkeit“ auf zusätzliche Behandler befördert möglicherweise die aktuell gefährliche Entwicklung.

Dabei erhält diese Lösung paradoxerweise aus ökonomischer Richtung starke Unterstützung. Zunehmend entdecken Klinikverwaltungen, dass mit einem zusätzlichen (ob komplementären oder alternativen) Angebot Wettbewerbsvorteile auf einem immer enger werdenden Markt entstehen. Kooperationen mit externen KAM-Anbietern werden deshalb gern gesehen; nicht selten geht die Initiative sogar von den Verwaltungen selber aus.

Diesen Entwicklungen kann nur durch eine Rückbesinnung auf den Kern der evidenzbasierten und damit auch ethisch fundierten Medizin begegnet werden: Es ist Aufgabe des Arztes, Patienten als Menschen und damit ganzheitlich zu behandeln, auch wenn dies in Zeiten einer immer stärkeren (und unbestreitbar notwendigen) Spezialisierung schwieriger wird. Zeit für den Patienten zu haben, um seine Sorgen und Nöte zu erkennen und Fragen zu beantworten, wäre ein sinnvoller Ansatzpunkt.

Der hohe Informationsbedarf bereits bei Studierenden (16), aber auch bei Ärzten und Pflegekräften (10), trifft derzeit auf ein relativ geringes qualitätsgesichertes Informationsangebot. Immerhin finden sich Passagen zur komplementären und alternativen Medizin in den ersten S3-Leitlinien des onkologischen Leitlinienprogramms (17). Sinnvoll wäre auch ein qualitätsgesichertes, auf die Onkologie zugeschnittenes Weiterbildungsprogramm, das die Möglichkeiten der komplementären Medizin im Rahmen eines evidenzbasierten Ansatzes zeigt, um engagierten Ärzten und Pflegekräften Handlungsmöglichkeiten zu geben. Neben der Darstellung von Fakten wäre das Thema Kommunikation mit Patienten über KAM ein wichtiger Weiterbildungsinhalt.

Letztendlich muss sich die Komplementär- und Alternativmedizin in der Analyse und Überprüfung den aktuell gängigen Methoden der Wissenschaft stellen. Einen Sonderweg soll und darf es für alternative Methoden und Komplementärmedizin nicht geben. Allerdings sind die Überprüfungen frei von Vorurteilen und unter Angabe aller Interessenkonflikte durchzuführen. Wie wichtig gerade die letztgenannten Punkte sind, sehen wir auch im Bereich der Studien und Bewertungen bei klassischen Chemotherapien und neuen Substanzen. Nur eine vollständige Transparenz schafft die Basis für eine unabhängige Beurteilung und Bewertung.

Die wissenschaftlichen Ergebnisse anschließend in eine individuelle Behandlung zu übersetzen und dann unseren Patienten entsprechende Therapien anzubieten, wird weiterhin eine Kunst sein, an der jeder Arzt lebenslang arbeiten muss.

  • Zitierhinweis dieses Beitrages:
    Dtsch Arztebl 2015; 112 (14): A 622–5

Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Jutta Hübner
Deutsche Krebsgesellschaft e.V.
Kuno-Fischer-Straße, 814057 Berlin
E-Mail: huebner@krebsgesellschaft.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/1415
oder über QR-Code

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Dr. Senckenbergisches Chronomedizinisches Institut, Universitätsklinikum Frankfurt: Priv.-Doz. Dr. med. Hübner
RNS Gemeinschaftspraxis Wiesbaden: Prof. Dr. med. Prott
Abteilung für Strahlentherapie, Franziskushospital Bielefeld: Prof. Dr. med. Micke
Abteilung für Strahlentherapie, Klinikum Lemgo: Priv.-Doz. Dr. med. Mücke
Klinik für HNO-Erkrankungen, Klinikum Nordhausen: Prof. Dr. med. Büntzel
Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe, Klinikum Offenburg: Prof. Dr. med. Münstedt
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