ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2015Perioperatives Patientenblut-Management: Blutsparende Therapie der Anämie

MEDIZINREPORT

Perioperatives Patientenblut-Management: Blutsparende Therapie der Anämie

Dtsch Arztebl 2015; 112(14): A-626 / B-536 / C-522

Meybohm, Patrick; Zacharowski, Kai; Müller, Markus

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Blutkonserven sind teuer und vor allem knapp. Durch ein interdisziplinäres Management der Anämie kann Blut effizienter genutzt werden, als es häufig geschieht, auch mit einfachen Mitteln. Dadurch sinken Verbrauch und Kosten von Blutpräparaten.

Die Gabe von Erythrozytenkonzentraten wird weltweit sehr unterschiedlich gehandhabt. Deutschland liegt mit circa 57 transfundierten Erythrozytenkonzentraten (EK) pro 1 000 Einwohner weltweit an der Spitze beim Verbrauch. Zum Vergleich: In den Niederlanden werden 34 EK/1 000 Einwohner transfundiert, in Australien und Großbritannien sind es 36, in der Schweiz 41 und in Norwegen 42/1 000 Einwohner (1, 2). Blutkonserven aber werden aufgrund medizinischer, gesellschaftlicher und ökonomischer Veränderungen zu einer zunehmend knappen Ressource. Ein möglicher Lösungsansatz ist das multidisziplinäre Patientenblut-Management (engl. Patient Blood Management [PBM]). Dessen Umsetzung wird seit 2011 von der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) gefordert (3).

Präoperative Anämie häufig

Entsprechend den Kriterien der WHO besteht eine Anämie dann, wenn der Hämoglobinwert bei Frauen unter 12 g/dl und bei Männern unter 13 g/dl liegt. Musallam et al. berichten in einer Gesamtkohorte von 227 425 stationären Patienten von einer Prävalenz der präoperativen Anämie von 30 Prozent (4). Im Krankenhaus ist die präoperative Anämie einer der stärksten Prädiktoren für die Gabe von EK während oder nach einer Operation. Darüber hinaus ist eine präoperative Anämie auch als eigenständiger und unabhängiger Risikofaktor für das Auftreten von postoperativen Komplikationen und einer erhöhten postoperativen Sterblichkeit einzustufen (4). Prinzipiell sollte jede Anämie nach Möglichkeit präoperativ abgeklärt und nicht dringliche Eingriffe bis zum Abschluss der entsprechenden Anämiebehandlung verschoben werden (5). Durch eine präoperative Anämiekorrektur in enger Zusammenarbeit mit Hausärzten konnte in einer englischen Studie die Inzidenz einer präoperativen Anämie am OP-Tag von 26 Prozent auf zehn Prozent sowie das Risiko für eine intraoperative Fremdbluttransfusion von 26 Prozent auf 13 Prozent gesenkt werden (6).

In Deutschenland werden vor allem die Kosten der intravenösen Eisentherapie, die Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung und die potenzielle zeitliche Verschiebung des operativen Eingriffs als Argumente gegen die präoperative Behandlung der Anämie in die Diskussion gebracht. So ist die Frage ungeklärt, wer im deutschen Gesundheitswesen für eine optimale Vorbereitung des Patienten vor der Operation, insbesondere bei einem Hochrisikoeingriff, medizinisch verantwortlich ist und wer die Kosten einer Therapie tragen muss – der Hausarzt, der einweisende Arzt, der Chirurg, der Anästhesist/Intensivmediziner oder das Krankenhaus? Neben den Kosten- und Budgetaspekten könnte sich die präoperative Anämiebehandlung im Vergleich zur Fremdbluttransfusion auch darüber hinaus lohnen: für den Patienten selbst aufgrund von weniger transfusionsassoziierten Risiken und Nebenwirkungen und besseren Heilungsverläufen; für die Klinik aufgrund von Patientenrekrutierung und Marketing; für die Allgemeinheit wegen der Blutkonservenknappheit und schnelleren Rehabilitation. Das Universitätsklinikum Frankfurt am Main hat exemplarisch einen Algorithmus zur präoperativen Anämiediagnostik und -therapie erstellt (Grafik).

Algorithmus zur präoperativen Anämiediagnostik und -therapie an der Universität Frankfurt
Algorithmus zur präoperativen Anämiediagnostik und -therapie an der Universität Frankfurt
Grafik
Algorithmus zur präoperativen Anämiediagnostik und -therapie an der Universität Frankfurt

Iatrogen ausgelöste Anämien

Perioperative Blutentnahmen und interventionelle Prozeduren können eine iatrogene Anämie zur Folge haben (7). So kann zum Beispiel bei intensivpflichtigen Patienten einzig durch Blutlaborkontrollen ein Blutverlust von bis zu 600 ml pro Woche auftreten (eigene Daten). Eine aktuelle Hochrechnung gibt allein für die westliche Welt unter Berücksichtigung der aktuellen Standards von Laborblutentnahmen einen jährlichen Verlust von 25 Millionen Liter Blut an, der unweigerlich zur hospital-aquired anaemia führt (8). Durch Verkleinerung der Blutentnahmeröhrchen sowie tägliche strenge Indikationsstellung können die Abnahmemengen und unnötige Blutverluste deutlich reduziert werden, ohne dass die diagnostische Qualität leidet (9).

Technische Hilfsmittel wie die maschinelle Autotransfusion (MAT) haben sowohl intra- als auch postoperativ große Bedeutung. Ab einem geschätzten intraoperativen Blutverlust von einem Liter wird die Aufbereitung von Wundblut als sinnvoll erachtet und reduziert nachweislich den Verbrauch an Fremdblutkonserven (10). Ebenso könnte der Einsatz von MAT auch bei Tumorpatienten nach vorheriger Bestrahlung des Wundbluts (11) oder durch den Einsatz von speziellen leukozytendepletierenden Filtern (12) erwogen werden.

Die adäquate und sorgfältige chirurgische Blutstillung ist elementar für die Prophylaxe und die effiziente Therapie perioperativer Blutungen. Daneben sind physiologische Rahmenbedingungen wie pH > 7,1, ionisiertes Calcium > 1,2 mmol/l und Temperatur > 36 °C Basisvoraussetzungen für eine optimale Blutgerinnung (Hämostase) (13). Bei dem geringsten Verdacht auf eine Hyperfibrinolyse sollte eine medikamentöse antihyperfibrinolytische Therapie, beispielsweise mit Tranexamsäure, gestartet werden (14). Aber auch die zellulär vermittelte (primäre) Hämostase kann beispielsweise mittels Vasopressinanaloga (Desmopressin) verbessert werden (15). Auf diese Basistherapie muss jede weitere Therapie aufbauen, wobei insbesondere die algorithmus-basierte Therapie blutender Patienten ein effektives und ökonomisches Management erlaubt. Primäres Ziel bei einer Koagulopathie muss die kausale Therapie der Ursache und nicht die symptomatische Therapie mittels Fremdblutersatz sein.

Die Praxis vor allem der EK-Transfusionen ist in verschiedenen Ländern und Krankenhäusern äußerst variabel. Das lässt die Schlussfolgerungen zu, dass Unsicherheit hinsichtlich der adäquaten Indikationsstellung besteht und dass allogene Blutprodukte transfundiert werden, die gegebenenfalls nicht benötigt werden (2, 16). Diese große Variabilität in der gängigen Transfusionspraxis ist umso überraschender, da in Deutschland klare Empfehlungen für den Umgang mit Blutprodukten durch die Querschnitts-Leitlinien der Bundes­ärzte­kammer ausgesprochen wurden (11). Diese empfehlen die Berücksichtigung der Hämoglobin-Konzentration, Kompensationsfähigkeit und Risikofaktoren des Patienten.

Als potenzielle Risiken von EK sind transfusionsassoziierte Übertragungen von Bakterien, Viren, Parasiten oder Prionen und nicht immunologisch vermittelte unerwünschte Arzneimittelwirkungen wie transfusionsassoziierte Volumenüberladung, Hypothermie, Hyperkaliämie, Citratüberladung und Transfusionshämosiderose bekannt (17). Außerdem stellen Transfusionen von zellulären Blutpräparaten als „Transplantation des flüssigen Organs Blut“ eine immunologische Herausforderung für den Empfänger dar – trotz Blutgruppenkompatibilität. Zu den immunologisch vermittelten Risiken gehören:

  • allergische Transfusionsreaktion
  • febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktion
  • transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz
  • hämolytische Transfusionsreaktion
  • transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Erkankung
  • transfusionsassoziierte Immunmodulation (1822).

Welche Langzeitbedeutung der transfusionsassoziierten Immunmodulation zukommt, ist derzeit Gegenstand klinischer Untersuchungen.

Letzten Endes sollten EK wie andere Medikamente mit einem relevanten Nebenwirkungsspektrum ausschließlich rational und medizinisch indiziert verabreicht werden. Beispielsweise konnte durch die Nutzung eines EDV-gestützten Anforderungssystems für allogene EK mit einem leitlinienbasierten programmierten Entscheidungsalgorithmus und einer Dokumentation des jeweiligen Transfusionstriggers in Stanford (USA) der Anteil an nicht-leitlinienkonformen Erythozytengaben zwischen 2009 und 2012 von 66 Prozent auf unter 30 Prozent aller Transfusionen gesenkt und die Gesamtmenge an EK um 24 Prozent reduziert werden (23).

Evidenzbasierte Konzepte

Das Hauptaugenmerk eines multimodalen PBM liegt darauf, patienteneigene Ressourcen zu schonen und zu stärken. Dies kann durch die Erkennung und Therapie einer Anämie, akribische Minimierung des perioperativen Blutverlustes, restriktive diagnostische Blutentnahmen, evidenzbasierte Gerinnungs- und Hämotherapiekonzepte sowie leitliniengerechte rationale Indikationsstellung von EK erreicht werden. Die Auswirkungen eines PBM-Konzeptes an deutschen Kliniken wird aktuell wissenschaftlich multizentrisch untersucht (24).

Prof. Dr. med. Patrick Meybohm

Prof. Dr. Dr. med. Kai Zacharowski

Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, Universitätsklinikum Frankfurt am Main

Dr. med. Markus Müller

Institut für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie, DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg – Hessen gemeinnützige GmbH, Frankfurt am Main

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1415
oder über QR-Code

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Algorithmus zur präoperativen Anämiediagnostik und -therapie an der Universität Frankfurt
Algorithmus zur präoperativen Anämiediagnostik und -therapie an der Universität Frankfurt
Grafik
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