ArchivDeutsches Ärzteblatt17/1999Gesundheitsstrukturreform 2000: Weichenstellung für die integrierte Versorgung

POLITIK: Leitartikel

Gesundheitsstrukturreform 2000: Weichenstellung für die integrierte Versorgung

Clade, Harald

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LNSLNS Das Bundesgesundheitsministerium beabsichtigt, die bisher weitgehende Abschottung zwischen dem ambulanten und stationären Versorgungssektor durch sektorenübergreifende, integrierende Versorgungselemente zu überwinden.


Zwischen der Bundesregierung, den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Ärzteschaft gibt es im Grundsatz keine Meinungsdifferenzen über die Notwendigkeit, bedarfsgerechte, patientenorientierte Formen der gemeinsamen, fachverbindenden Berufsausübung durch Vertragsärzte zu schaffen und gleichzeitig eine sektorenübergreifende Vernetzung mit dem Krankenhaus im integrationsfähigen Bereich zu forcieren. Nach mehr als 20 Jahren hektischen Stillstands soll jetzt der Durchbruch gelingen. Trotz Ausgabendeckelung und eines politisch bestimmten Globalbudgets ist die Koalition optimistisch, daß die strikt an die Sektoren gebundene Finanzierung auf mehr Integration ausgerichtet werden und systemverbindende Elemente implementiert werden können.
Verstärkte Integration und Versorgungsnetzwerke, die auch den stationären und paramedizinischen Versorgungsbereich miteinbeziehen, sollen helfen, die als Hauptursache von Fehlentwicklungen gebrandmarkten starren Versorgungsstrukturen zu überwinden. Die dadurch erhofften Struktureffekte sollen andere milliardenträchtige Reformprojekte "gegenfinanzieren". Vor allem soll sowohl Über- als auch Unterversorgung mit Hilfe der Integration behoben werden. Integration sei im Bereich der Versorgung chronisch Kranker und der hochspezialisierten Medizin erforderlich, so Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer vor einem Fachkongreß am 16. April in Düsseldorf. Noch haben die Expertengespräche nicht begonnen. Der Referenten-Entwurf ist für den 17. Mai angekündigt; am 23. Juni soll das Bundeskabinett darüber befinden, so daß die erste Lesung am 1. Juli stattfinden könnte (beabsichtigtes Inkrafttreten: 1. Januar 2000).
Zwei Reform-Optionen
Das Bundesgesundheitsministerium will die integrierte Versorgung und die Sektorenverzahnung mit zwei Optionen angehen: Sowohl Modellvorhaben als auch Strukturverträge und die bereits in Gang gekommenen Praxisnetze sollen gefördert und mit stringenteren Vorschriften ausgestattet werden. Die Abschottung zwischen den Leistungssektoren soll dadurch überwunden werden, daß auch Verbünde zwischen ambulantem und stationärem Versorgungsbereich geschaffen und diese in die Verträge einbezogen werden. Durch eine bereichsübergreifende Vernetzung könne die Versorgung der Patienten nach ganzheitlichen Therapiezielen besser ausgerichtet, die haus- und fachärztliche Versorgung mit der Krankenhausversorgung integriert und die Zuständigkeiten und Kooperationen besser abgestimmt werden, so die Erwartungen von Ministerialdirektor Dr. med. Hermann Schulte-Sasse, Abteilungsleiter im Bundesgesundheitsministerium. Dabei ließ er am 14. April in Königswinter offen, welche Rollen die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung spielen sollen. Schon gibt es Forderungen von seiten der Krankenkassen und des Bundesverbandes Managed Care e.V., die Kassenärztlichen Vereinigungen bei Strukturverträgen und Modellvorhaben auf eine bloße Notariatsfunktion zu beschränken. Das Bundesgesundheitsministerium will die Verzahnung und eine verstärkte Integration an der Nahtstelle zur hochspezialisierten Medizin dadurch bewerkstelligen, daß das Krankenhaus als Institution in einem begrenzten Umfang zur Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung zugelassen wird - und zwar nach Maßgabe der für den ambulanten Sektor geltenden Bedarfsplanung. Bei diesem Deal ist die schwierige Frage durch den Gesetzgeber zu klären, ob und inwieweit tatsächlich "das Geld der Leistung folgen soll" und zu welchen Lasten die Finanzierung gehen wird. Auch muß der Katalog der hochspezialisierten Medizin justitiabel definiert werden, für die sich das Krankenhaus mit einem entsprechenden Versorgungsangebot einschalten soll.
Einen Katalog der integrationsfähigen Leistungen hatte bereits das "Konsenspapier" zwischen Bundesärztekammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Marburger Bund konzipiert, das der 101. Deutsche Ärztetag im Mai 1998 mit großer Mehrheit billigte. Darin sind Leistungsbereiche ausgewiesen, die hierfür in Frage kämen - so etwa die Betreuung bestimmter onkologischer Patientengruppen, von Rheumapatienten und von AIDS-Kranken.
Die Bundesregierung will eine Verzahnung und Integration nach beiden Seiten - sowohl in den ambulanten als auch in den stationären Sektor. Im Gegenzug soll auch den Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet werden, um in begrenztem Umfang Patienten ambulant und kurzstationär im Krankenhaus zu behandeln. Integrations-Budget?
Für dringend erforderlich hält das Bundesgesundheitsministerium gerade im Bereich der chronisch Kranken eine bessere Kooperation zwischen Haus- und Fachärzten. Allerdings fehlen hier noch weithin verbindliche und funktionierende Regeln. Den Ankündigungen des Bundesgesundheitsministeriums zufolge sollen die bisher noch weitgehend brachliegenden Verzahnungsvorschriften §§ 115 ff. überarbeitet und vollzugsverbindlicher gestaltet werden.
Ein entscheidender Punkt der Forcierung des ambulanten Operierens und der fachärztlichen Versorgung im hochspezialisierten Sektor durch Kliniken ist deren Finanzierung. Während die Ärzteschaft dafür plädiert, gleiche Finanzierungsvoraussetzungen im ambulanten und stationären Sektor und ein separates Budget für alle integrationsfähigen Leistungen zu schaffen, tendiert das Bundesgesundheitsministerium offenbar dazu, unter Globalbudgetbedingungen die Kosten der integrierten Versorgung auf Länderebene durch separierte Budgets zu finanzieren, die aus den übrigen Budgets gespeist werden. Die eindeutige Beschreibung des Versorgungsauftrages und der Zuständigkeit für den Bereich der integrierenden Medizin sowie eine ausreichende, realistische Finanzierung dürfte einer Quadratur des Kreises gleichkommen. Dr. Harald Clade

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