ArchivDeutsches Ärzteblatt PP4/2015Anhörung zum GKV-Versorgungsstärkungsgesetz: Ruhiges Fragen und Antworten im Gesundheitsausschuss

POLITIK

Anhörung zum GKV-Versorgungsstärkungsgesetz: Ruhiges Fragen und Antworten im Gesundheitsausschuss

Rieser, Sabine

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Der Gesetzentwurf wird teilweise harsch kritisiert, vor allem wegen der Eingriffe in die ärztliche Berufsausübung. Doch im Bundestag ging es sehr sachlich zu.

Die Sitzordnung war eine runde Sache, vieles im Gesetzentwurf ist es aus ärztlicher Sicht hingegen noch nicht, so der Eindruck bei der Anhörung zum Gesetzentwurf. Foto: Deutscher Bundestag/Lichtblick Achim Melde
Die Sitzordnung war eine runde Sache, vieles im Gesetzentwurf ist es aus ärztlicher Sicht hingegen noch nicht, so der Eindruck bei der Anhörung zum Gesetzentwurf. Foto: Deutscher Bundestag/Lichtblick Achim Melde

Am Anfang der Anhörung im Gesundheitsausschuss des Bundestags stand eine Krankmeldung: Der Ausschussvorsitzende Edgar Franke (SPD) fiel aus. Sein Stellvertreter Rudolf Henke (CDU) übernahm es am 25. März, die Frage-Antwort-Runden zu koordinieren. Im Rahmen der Anhörung zum GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (VSG) befragten Abgeordnete aller Parteien rund 50 Vertreter von Organisationen des Gesundheitswesens sowie Einzelsachverständige. Gleich zu Beginn ging es um eine der umstrittensten Regelungen: Die Zulassungsausschüsse sollen Arztsitze dann nicht mehr nachbesetzen, wenn eine Region formal einen Versorgungsgrad von mehr als 110 Prozent aufweist.

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Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) blieb bei ihrer Kritik an dieser Verschärfung, auch mit Hinweis auf die zugrunde liegende unzulängliche Bedarfsplanung. Es sei allerdings „nicht trivial, die Bedarfsplanung auf versorgungsgerechtere Füße zu stellen“, gab KBV-Vorstand Dr. med. Andreas Gassen zu bedenken. Er verwies darauf, dass an der vorzufindenden Situation auch die Krankenkassen beteiligt seien: „Der Versorgungsstand ist keiner, der von den Ärzten allein kommt. Er wurde mit den Vertragspartnern vereinbart.“

Der GKV-Spitzenverband (Spibu) begrüßte die vorgesehene Verschärfung bei der Nachbesetzung. Die Vertragspartner in den Regionen könnten nach wie vor Versorgungsgesichtspunkte berücksichtigen, betonte Spibu-Vorstand Johann-Magnus von Stackelberg: „Diesem Aspekt wird genügend Raum gegeben. Aber warum sehen Sie so viele Ausnahmen vor?“ Dass ein Arzt nach fünf Jahren Niederlassung aus einem unterversorgten Gebiet in ein überversorgtes wechseln könne, bezeichnete er als „nicht einsichtig“.

Unterstützung erhielt der Vertreter der Kassen von Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, Vorsitzender des Sachverständigenrats zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR). Er verwies darauf, dass der Rat eine „harte Grenze“ von 200 Prozent vorgeschlagen habe. Bis zu diesem Versorgungsgrad könne man für die Vertragspartner Spielräume vorsehen, zum Beispiel für begründbaren Sonderbedarf.

Über- und Unterversorgung: „kommunizierende Röhren“

„Es kann aber nicht dabei bleiben, dass Instrumente wie Praxisaufkauf oder freiwilliger Verzicht überhaupt nicht genutzt werden“, befand Gerlach. Es gebe in Ballungsgebieten „eindeutige Fehlentwicklungen“. Die Überversorgung in Städten und die Unterversorgung in ländlichen Regionen verhielten sich „wie kommunizierende Röhren, auch wenn das einige immer noch bezweifeln“. Gerlach forderte aber ebenso, die Bedarfsplanung weiterzuentwickeln und künftige Entwicklungen zu antizipieren, beispielsweise die zunehmende Zahl Demenzkranker.

Kritik kam hingegen vom Präsidenten der Bundes­psycho­therapeuten­kammer. Prof. Dr. phil. Rainer Richter zufolge würden etwa 7 000 Psychotherapeuten-Praxen wegfallen, wenn man die engen Vorgaben zum Praxisaufkauf umsetzte. Läge die Grenze bei 200 statt 110 Prozent, wären 1 200 Praxen betroffen. Jegliche Aufkaufregelung sei aber widersprüchlich angesichts der „nicht mehr bestrittenen langen Wartezeiten“. Auf diesen Punkt hat auch die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) in ihrer schriftlichen Stellungnahme hingewiesen. Sie betont zudem: „Wenn Arztsitze wegen rechnerischer Überversorgung zwangsweise abgebaut werden, gefährdet dies die Mitversorgung von Berufspendlern und mobilen Bürgern aus ländlichen Regionen.“

Zweitmeinung: KBV warnt vor Reglementierungsbürokratie

Intensiv befassten sich Ausschussmitglieder und Experten auch mit Details zur Zweitmeinung. Diese sei „eines der innovativsten Elemente“, lobte der Einzelsachverständige Prof. Dr. jur. Wolfgang Spoerr. Deshalb forderte er, den Krankenkassen „etwas mehr Spielraum“ bei der Umsetzung zu lassen.

Die KBV hat in ihrer schriftlichen Stellungnahme den Anspruch auf eine Zweitmeinung in bestimmten Fällen begrüßt, jedoch Kritik an der Ausgestaltung geübt. Weil es um planbare, mengenanfällige Leistungen gehe, diene der neue Anspruch der Versicherten „in erster Linie der Einsparung von Kosten“. Besser sei es, Zweitmeinungen auch vorzusehen für Eingriffe, „die für den Versicherten eine besondere Belastung mit sich bringen“. Außerdem verlangt die KBV, dass die einzelnen Vorschriften für Zweitmeinungsverfahren, beispielsweise zur Qualifikation geeigneter Ärzte, schlank gestaltet werden und nicht zu einer „Reglementierungsbürokratie“ führen sollten.

Die BÄK gibt bei grundsätzlicher Zustimmung zu bedenken, es dürfe nicht zu einer Verschlechterung für Patienten kommen, beispielsweise indem eine Zweitmeinung bei mengenanfälligen Indikationen zur Pflicht werde. Wegen der originären Zuständigkeit der Ärztekammern für die Qualifikation ihrer Mitglieder sei zudem eine enge Abstimmung zwischen Ärztekammern/BÄK und Gemeinsamem Bundes­aus­schuss (G-BA) erforderlich, wenn es um Anforderungen an zweitmeinungsberechtigte Leistungserbringer gehe. Auch müsse die vorgesehene Verpflichtung für Ärzte, über die Möglichkeit der Zweitmeinung „aufzuklären“, gestrichen werden, weil dieser Begriff „unbeabsichtigt haftungsrechtliche Problemstellungen induzieren“ könne. Besser sei es, den Begriff „informieren“ zu verwenden.

Grundsätzliche Zustimmung fanden im Rahmen der Anhörung auch die Passagen zum Entlassmanagement im VSG-Entwurf. „Es ist schon lange in Paragraf 39 SGB V verankert, aber es klappt nicht“, stellte der Einzelsachverständige Christopher Hermann unwidersprochen fest. Der Vorstandsvorsitzende der AOK Baden-Württemberg begrüßte es deshalb, dass der Gesetzgeber ein besseres Entlassmanagement nun quasi anordnet. Hermann lehnte allerdings eine einheitliche G-BA-Richtlinie hierzu ab, die keine regionalen Spielräume lasse. Nur vor Ort kenne man doch die Versorgungssituation.

Die KBV begrüßt in ihrer schriftlichen Stellungnahme ebenfalls die Regelungen zum Entlassmanagement. Etliche Vorgaben für die Krankenhäuser, beispielsweise zur Medikamentenmitgabe für mindestens drei Tage, sollten jedoch verbindlicher fixiert werden. Außerdem solle der Gesetzgeber klarstellen, „dass sich das Entlassmanagement auch auf eine notwendige psychotherapeutische Anschlussweiterbehandlung bezieht“, damit Wartezeiten auf einen ambulanten Therapieplatz vermieden würden.

Hochschulambulanzen: Sorge um einen „Minimalkatalog“

In einer der Fragerunden kamen auch die Verbesserungen für Hochschulambulanzen zur Sprache. Dass sie besser finanziert und für die Versorgung geöffnet werden sollen, begrüßte Ralf Heyder, Generalsekretär des Verbands der Universitätsklinika Deutschlands (VUD). Die Details zur Öffnung sollen GKV-Spitzenverband, Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und KBV regeln. VUD und Medizinischer Fakultätentag befürchten, dass dies zu einem „Minimalkatalog“ führt. Heyder sagte, dies ließen die Stellungnahmen der drei Organisationen befürchten.

So hat die KBV kritisiert: „Gerade in denjenigen Städten, in denen die Überversorgung am höchsten ist, in Universitätsstädten, sollen zusätzliche Versorgungskapazitäten durch die Hochschulambulanzen zur Verfügung gestellt werden.“ Für problematisch hält sie es auch, „dass der Zulassungsausschuss in der Neuregelung komplett außen vor bleibt“. Dadurch werde die gemeinsame Selbstverwaltung in ihrer Kompetenz beschnitten, und den Zulassungs- und Landesausschüssen gingen Informationen zur Versorgung in der Region verloren.

VUD und Fakultätentag wiederum haben moniert, dass Spibu und DKG Begrenzungsregelungen für die Patientenversorgung zu Zwecken von Forschung und Lehre in Hochschulambulanzen festlegen sollen. Man befürchte, „dass das VSG einen sehr niedrigen Deckel auf die Fallzahlen setzt“, so Heyder.

Weiterbildungsförderung für mehr Fachgebiete vorsehen

Auch um Verbesserungen beim Förderprogramm Allgemeinmedizin ging es. Zu diesem Punkt verwies Dr. med. Norbert Metke, Vorstandsvorsitzender der KV Baden-Württemberg, auf die Nachfolgeprobleme im fachärztlichen Bereich und bat, „die Kinderärzte und die grundversorgenden Fachärzte in das Weiterbildungs-Förderprogramm einzubeziehen“.

Die umstrittenen Terminservicestellen bei den KVen waren nur kurz Thema. KBV-Vorstand Gassen erneuerte seine Kritik und forderte, die Stellen auf jeden Fall zu evaluieren. Nur so könne man erkennen, „ob es ein Wartezeiten- oder doch ein Versorgungsproblem gibt.“

Sabine Rieser

@Die Stellungnahmen von BÄK, KBV und anderen im Detail: www.aerzteblatt.de/15605

DER VSG-ENTWURF IN KÜRZE

  • Die KVen müssen Terminservicestellen einrichten, um Versicherten in begründeten Fällen rascher als bisher Facharzttermine zu vermitteln.
  • In den Ver­tre­ter­ver­samm­lungen von KVen und KBV sollen künftig über ausschließlich hausärztliche Belange nur Vertreter der Hausärzte abstimmen und umgekehrt nur Fachärzte über ihre Belange.
  • Ein Zulassungsausschuss soll es ablehnen (bislang: „kann“), ein Nachbesetzungsverfahren zu eröffnen, wenn ein Bezirk formal überversorgt ist. Dies geht nur mit Zustimmung der KV. Ausnahmen sind vorgesehen.
  • Krankenhäuser, die nach der alten Regelung im § 116 b SGB V (Stichtag: 31.12.2011) zur ambulanten Versorgung zugelassen waren, bleiben es.
  • Arztgruppengleiche Medizinische Versorgungszentren (MVZ) werden erlaubt. Kommunen können ebenfalls MVZ gründen.
  • Das Entlassmanagement soll verbessert werden. Dazu werden die Befugnisse der Krankenhäuser erweitert (Beispiel: Attestierung von Arbeitsunfähigkeit) und die Krankenkassen zu mehr Engagement verpflichtet.
  • Die Allgemeinmedizin wird stärker gefördert: Statt 5 000 sollen 7 500 Weiterbildungsstellen finanziert und im ambulanten Bereich sowie im Krankenhaus bezahlt werden.
  • Hochschulambulanzen können sich stärker an der ambulanten Versorgung beteiligen.
  • Für anerkannte Praxisnetze müssen die KVen gesonderte Vergütungsregelungen innerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung vorsehen. Es ist auch möglich, Netze aus dem Strukturfonds zu fördern.
  • Die Vorgaben zur integrierten Versorgung (§ 140 alt SGB V) sowie zur besonderen ambulanten Versorgung (§ 73 c) werden zusammengefasst („Besondere Versorgung“, § 140). Beteiligen können sich auch KVen. Die Wirtschaftlichkeit solcher Verträge ist erst nach vier Jahren nachzuweisen.
  • Beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss wird ein Innovationsfonds zur Förderung sektorenübergreifender Versorgungsformen und für die Versorgungsforschung geschaffen.
  • Versicherte haben das Recht, sich vor „mengenanfälligen planbaren Eingriffen“ eine
    unabhängige ärztliche Zweitmeinung einzuholen.

RAT NACH FESTEN REGELN

Erst muss man wie auf einem Flughafen durch die Sicherheitskontrolle des Marie-Elisabeth-Lüders-Hauses in Berlin-Mitte, einem der Bundestagsneubauten. Dann geht es in den ersten Stock, wo sich am 25. März vor Saal 3.101 Bundestagsabgeordnete, geladene Fachleute, Journalisten und weitere Besucher tummeln.

Manche geben noch ihren Mantel an der Garderobe ab, denn drinnen wird es hinter den hohen Glasscheiben schnell warm. Einige sammeln
dicke Stellungnahmen ein, die auf langen Tischen vor dem Saal ausliegen, oder fragen einen der Mitarbeiter der Bundestagsverwaltung nach dem Sitzplan: Darauf ist vermerkt, wer gleich wo für welchen Verband sitzen und sprechen wird.

Unten Statements, oben Ruhe

Dann verteilen sich alle: Mitglieder des Gesundheitsausschusses, Vertreter des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums (BMG) und Sachverständige nehmen unten im Saal ihre Plätze ein, Journalisten und Besucher oben auf der Tribüne. Punkt 15.30 Uhr beginnen die Frage-Antwort-Runden, für die drei Stunden angesetzt sind. Sie beziehen sich nicht nur auf das VSG, sondern auch auf Anträge, mit denen die Opposition ihre Vorstellungen von einer Reform des Gesundheitswesens untermauert.

Die Zeit für Fragen und Antworten ist genau kontingentiert und richtet sich nach der Größe der Fraktion. Grüne und Linke können deshalb viel weniger Fragen stellen als Sozialdemokraten und Abgeordnete von CDU/CSU. Für die VSG-Anhörung hat jedoch die SPD der Opposition einen Teil ihrer Redezeit überlassen.

Wozu Anhörungen? „Handelt es sich um eine fachlich schwierige Materie und zudem noch um ein politisch umstrittenes Regelungsziel, dann wird heute bei fast allen Entwürfen von einiger Bedeutung eine öffentliche Anhörung von Sachverständigen und Interessenvertretern durchgeführt.“ Das steht im Standardwerk „So arbeitet der Deutsche Bundestag“ unter dem Stichwort „Anhörung“.

Anhörungen dienen demnach dazu, „zusätzliche wissenschaftliche Sachkunde und Kenntnisse über spezifische Schwierigkeiten“ in ein Gesetzgebungsverfahren einzubringen, Medien für das Thema zu gewinnen, die politische Auseinandersetzung zum Gegenstand voranzubringen. Was öffentlich von Vertretern großer Organisationen zu einem Gesetzentwurf geäußert wird, „kann die Auffassung hierzu durchaus beeinflussen“.

Tatsächlich ist die Wirkung von Anhörungen gering, aus mehreren Gründen. Üblicherweise stehen BMG wie Ausschussmitglieder in engem Kontakt zu vielen Fachleuten und kennen deren Positionen. Manchmal sind sie schon in einen Gesetzentwurf eingeflossen. Ihre Kritik und Verbesserungsvorschläge senden große Organisationen wie die Bundes­ärzte­kammer oder die Kassenärztliche Bundesvereinigung zudem vor der Anhörung an den Gesundheitsausschuss.

Und es ist üblich, dass sich einzelne Abgeordnete und Verbandsvertreter über eine Frage und die Antwort dar-auf abstimmen, um während der Anhörung die Aufmerksamkeit auf das entsprechende Detail im Entwurf zu lenken. Vor allem aber gilt für Ausschüsse, was früher in der Schule galt: Antworten darf nur, wer gefragt wird. Überraschende Rededuelle zwischen Experten mit unterschiedlichen Positionen sind deshalb im Grunde ausgeschlossen.

Anschaulicher in freier Rede

Warum sind Anhörungen dennoch gut besucht? Vielen Organisationen ist es wichtig, unter den Experten gelistet zu sein. Das unterstreicht ihre Bedeutung. Außerdem vertritt in den Frage-Antwort-Runden mancher Fachmann seine Meinung eindeutiger oder anschaulicher, als seine Organisation es in ihrer schriftlichen Stellungnahme getan hat. Und: Überraschungen sind nie ausgeschlossen. So scheiterte beispielsweise vor vielen Jahren ein fraktionsübergreifender Anlauf zur Regelung der anonymen Geburt auch, weil Fachleute im Rahmen einer Anhörung zahlreiche Vorbehalte formulierten.

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