THEMEN DER ZEIT
Globale Gesundheit: „Wir leben in einer Weltchancen-Gesellschaft“
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Die „Lancet-Kommission für Investitionen in Gesundheit“ hat vorgerechnet, dass eine Konvergenz bei der Gesundheit zwischen armen und wohlhabenden Ländern in nur einer Generation möglich ist.
Zur Prävention von Krankheit und Gesundheitsstörungen [in Entwicklungsländern] ist vorrangig Armut zu bekämpfen“, hieß es noch im Jahr 2000 in einem Gutachten des wissenschaftlichen Beirats des Bundesministeriums für wirtschaftliche Zusammenarbeit zur Gesundheit im 21. Jahrhundert (1, 2). Zwei Jahre später stellte das Deutsche Ärzteblatt die Erkenntnisse der „Kommission für Makroökonomik und Gesundheit“ vor (3). Diese von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingesetzte Kommission hatte damals gerade das Verhältnis zwischen Gesundheit und Entwicklung vom Kopf auf die Füße gestellt: Sie erklärte, dass zum einen Investitionen im Gesundheitssektor der Entwicklungsländer, wenn sie denn den Menschen Zugang zu wirksamen Interventionen zur Verhütung und Behandlung von übertragbaren, ernährungsbedingten oder mit Schwangerschaft und Geburt einhergehenden Erkrankungen verschaffen, deren Gesundheit nachhaltig verbessern können. Zum anderen erhöhten sich durch eine bessere Gesundheitslage der Menschen deren Chancen, Wege aus der Armut zu finden. Gesundheit erschien nicht mehr nur als Folge von wirtschaftlicher Entwicklung und Armutsbekämpfung, sondern neben Bildung als eine ihrer wichtigsten Ursachen, ja als „Schlüssel zum Wohlstand“ (4).
Mehr Geld für Gesundheit
Mit den gesundheitsbezogenen Millenniumszielen als Kompass erhöhten sich die internationalen Zuwendungen für die Bekämpfung der Kinder- und Müttersterblichkeit sowie für die Kontrolle von Aids, Tuberkulose und Malaria um ein Vielfaches (5, 6). Genauer: von etwa 12,37 Milliarden US-Dollar im Jahr 2002 um 248 Prozent auf 30,61 Milliarden US-Dollar im Jahr 2011. Seit 2011 verharrt die internationale Zusammenarbeit bei der Gesundheit in etwa auf diesem Niveau.
Gleichzeitig hat das Auftauchen neuer Akteure die internationale Zusammenarbeit im Gesundheitsbereich beflügelt. Zu nennen sind hier unter anderem die Gesundheitsinitiativen der amerikanischen Präsidenten George W. Bush und Barack Obama (Pepfar und die President’s Malaria Initiative), der Globale Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria, die Impfallianz GAVI und nicht zuletzt die Bill und Melinda Gates Foundation. In der internationalen Diskussion über Entwicklung erscheinen die Jahre seit der Jahrtausendwende als die „goldenen Jahre der globalen Gesundheit“ (7).
2002 hätte niemand zu träumen gewagt, dass die Zahl der Kinder, die vor Erreichen ihres fünften Lebensjahres sterben, von damals mehr als zehn Millionen auf heute 6,3 Millionen sinken könnte (8). Und nur die kühnsten Optimisten hätten es für möglich gehalten, dass strukturschwache, unterfinanzierte Gesundheitsdienste in Afrika in nur wenigen Jahren Millionen von Aidskranken eine antiretrovirale Dauertherapie zukommen lassen. 2002 musste man noch von einem durch Aids bedingten Rückgang der Lebenserwartung in besonders von der HIV-Epidemie betroffenen Regionen Afrikas berichten. Selbst in den am härtesten von HIV/Aids betroffenen Ländern des südlichen Afrika steigt die Lebenserwartung bei der Geburt seit der Einführung der Aidsbehandlung wieder kräftig an: von 52,2 Jahren im Zeitraum zwischen 2000 und 2005 auf nun 56,5 Jahre (9).
Lebenserwartung steigt
Insgesamt hat in den ärmsten Ländern der Welt die Lebenserwartung seit dem Jahr 2000 im Durchschnitt jedes Jahr um sechs Monate zugenommen (10). Nach konservativen Schätzungen hat die Verbesserung der Gesundheitssituation in den Entwicklungsländern in den vergangenen Jahrzehnten mit elf Prozent zu deren Wirtschaftswachstum beigetragen (11). Sogar die schärfsten Kritiker des Systems der Entwicklungszusammenarbeit gelangen angesichts dieser Erfolge zu dem Schluss, die internationalen Investitionen in Gesundheit hätten sich gelohnt und Millionen von Menschenleben gerettet (12).
Aber es war natürlich nicht nur die medizinische Entwicklungszusammenarbeit, die diese Verbesserungen bewirkt hat. Viele Länder haben seit dem Jahr 2000 den Sprung aus der niedrigsten in die mittlere Einkommenskategorie geschafft und mehr in Gesundheit investiert (13). Dazu kommt der Beitrag des medizinischen Fortschritts: Die Ansätze bei der Verhütung von HIV-Infektionen und bei der Behandlung von Aids unter einfachen Bedingungen haben sich stetig verbessert; neue Impfstoffe zum Beispiel gegen Hepatitis B, Pneumokokken, Rotaviren und HPV finden zunehmend auch in Entwicklungsländern Verwendung, und die Bekämpfung der Malaria wurde durch den Einsatz imprägnierter Moskitonetze, artemisinin-haltiger Kombinationspräparate und die Präventivtherapie bei Schwangeren auf eine solide neue Basis gestellt.
Zufrieden geben kann man sich mit der gegenwärtigen Situation freilich nicht. Immer noch ereignen sich jedes Jahr mehr als sechs Millionen vermeidbare kindliche Todesfälle, und 300 000 junge Frauen sterben an den Folgen von Schwangerschaft oder Geburt. Millionen von Menschen sterben immer noch an Aids, Malaria oder Tuberkulose oder sind von vernachlässigten tropischen Infektionskrankheiten und ihren oft schrecklichen Folgen betroffen.
Trotz aller Fortschritte klafft zwischen der Gesundheitslage der Menschen in armen und in reichen Ländern weiter eine unerträglich große Lücke. Ob und wie man diese schließen könnte, damit hat sich 2012 und 2013 die „Lancet Kommission für Investitionen in Gesundheit“ beschäftigt, eine internationale Gruppe von 25 Ärzten, Public Health Experten, Ökonomen und Sozialwissenschaftlern, und den Wissensstand über die globale Gesundheitslage aufgearbeitet (14).
Wenn heute, global und lokal, richtig in den Gesundheitssektor investiert wird, so das Fazit der Kommission, können weltweit innerhalb nur einer Generation niedrigere Raten bei der durch Infektionskrankheiten bedingten Mortalität sowie bei der Mütter- und Kindersterblichkeit erreicht werden (15). Die eklatanten Unterschiede bei der Gesundheit zwischen Arm und Reich gehörten dann, im Jahr 2035, der Vergangenheit an. In den Worten der Kommission wäre damit die „Grand Convergence in Global Health“, die große globale Gesundheitskonvergenz, geschafft. Nicht nur aus der Gesundheitsperspektive wäre diese Entwicklung eine historische Leistung ersten Ranges. Es wäre auch ein bedeutender Beitrag zu mehr globaler Gerechtigkeit.
Die Kommission gründet ihren Optimismus auf Fakten. Konkret bezieht sie ihre Zuversicht aus den Erfahrungen in vier Ländern: Costa-Rica, Chile, China und Kuba (Cuba) – den vier „C Ländern“. Sowohl in Bezug auf die Gesundheits- wie auch auf die Einkommenslage herrschten in diesen Staaten 1990 noch Verhältnisse wie heute in Ländern mit niedrigem Einkommen. In allen vier „C-Ländern“ sind seither nicht nur die Einkommen gestiegen, sondern auch die Gesundheit hat sich drastisch verbessert.
Gesundheitsziele priorisieren
Angestrebt wird für alle Länder mit niedrigem und niedrigem bis mittlerem Einkommen eine Verminderung der Kindersterblichkeit auf 16 pro 1 000 Lebendgeburten (Grafik), auf nicht mehr als acht aidsbedingte Todesfälle pro 100 000 Einwohner und auf nicht mehr als vier Todesfälle durch Tuberkulose pro 100 000 Einwohner. Alle Länder mit niedrigem und niedrigem bis mittlerem Einkommen könnten dieses Ziel erreichen, meint die Kommission, wenn sie ihre Gesundheitsdienste zunächst strikt auf diejenigen Gesundheitsprobleme priorisierten, die die größte Krankheitslast hervorrufen und für diese gleichzeitig auch die kostenwirksamsten Gesundheitsinterventionen zur Verfügung stellen. In den betroffenen Ländern sind das weiterhin Aids, Tuberkulose und Malaria, übertragbare Erkrankungen des Kindesalters, alimentäre Mangelzustände, Komplikationen während der Schwangerschaft und der Geburt sowie die übertragbaren tropischen Armutskrankheiten. Die Kommission schlägt weiter vor, Interventionen gegen diese Gesundheitsprobleme in einem „Basisgesundheitspaket“ zu bündeln, das für alle kostenfrei und flächendeckend zur Verfügung steht.
Steuer auf Tabak und Alkohol
Die auch in Ländern mit niedrigem und niedrigem bis mittlerem Einkommen sich derzeit epidemisch ausbreitenden chronischen Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, Krebs) will die Kommission zunächst in erster Linie durch eine Reihe von fiskalischen Maßnahmen eindämmen. Gedacht ist an eine Besteuerung von Tabak, Alkohol sowie von Zucker und zuckerhaltigen Getränken.
Die Kommission sieht in diesem Maßnahmenpaket ausdrücklich nur einen ersten Schritt hin zu einer umfassenderen, allgemeinen Gesundheitsversorgung im Sinne des „Universal Health Coverage“ (UHC)- Konzepts der Weltgesundheitsorganisation (16, 17). In dem Maße, wie die „klassischen“ Armutskrankheiten zurückgehen und durch das in den meisten Ländern zu erwartende Wachstum der Wirtschaftskraft mehr Finanzmittel zur Verfügung stehen, können dann weitere Schritte hin zu einer umfassenderen allgemeinen Gesundheitsversorgung im Sinne von UHC unternommen werden.
Gleichwohl braucht es zum Erreichen des Konvergenz-Zieles weiter kontinuierliche Innovation durch Forschung und Entwicklung von neuen Diagnostika, Impfstoffen und Medikamenten (18). Durch vermehrte öffentliche Investitionen in Forschung und Entwicklung können die Industrieländer einen wichtigen Beitrag zur Gesundheitsentwicklung in den armen Ländern leisten. Dieser Beitrag ist deshalb besonders relevant, weil die unterfinanzierten Gesundheitsmärkte in armen Ländern fast keine finanziellen Anreize für den Privatsektor schaffen, in die Entwicklung von Produkten für die Prävention und Behandlung von nur dort vorkommenden Gesundheitsproblemen zu investieren. Derzeit belaufen sich die öffentlichen und privaten Aufwendungen für Forschung und Entwicklung in diesem Bereich auf etwa drei Milliarden US-Dollar pro Jahr. Nach Auffassung der Kommission müsste sich dieser Betrag verdoppeln, um in ausreichendem Maße neues Wissen über und neue Gesundheitstechnologien gegen die Gesundheitsprobleme der Armen zu generieren.
Um die Gesundheitssysteme der Länder mit niedrigem und niedrigem bis mittlerem Einkommen entsprechend der Vorschläge der Kommission um- und auszubauen, wären zwischen 2016 und 2025 zusätzliche Investitionen von etwa 51 Milliarden US-Dollar pro Jahr notwendig. Ab 2026 wären es etwa 70 Milliarden Dollar pro Jahr. Die Länder mit mittlerem Einkommen werden nach Berechnungen der Kommission in der Lage sein, diese zusätzlichen Investitionen in die Gesundheit ihrer Bevölkerungen aus eigener Kraft aufzubringen, wenn sie es denn wollen. Die benötigten Summen machen nur etwa ein Prozent des in den nächsten Jahren dort zu erwartenden Wirtschaftswachstums aus. Allein die Länder mit niedrigem Einkommen bräuchten für ihre Investitionen in den Ausbau ihrer Gesundheitssysteme weiter substanzielle Hilfe von außen.
Gesundheit ist Thema der G7
Die zu erwartenden Wirkungen des von der Lancet-Kommission vorgeschlagenen Programms wären gewaltig: In den nächsten zwei Jahrzehnten würde sich die Zahl der Frauen, Männer und Kinder, die an übertragbaren und nicht übertragbaren Krankheiten oder Unfällen versterben, kontinuierlich vermindern. Im Jahr 2035 – und in jedem der folgenden Jahre – wären es zehn Millionen Menschen weniger, die unnötig vor ihrer Zeit stürben. Und ökonomisch betrachtet kämen für jeden Dollar, den die betroffenen Länder selbst und die Welt in ihre Gesundheitssysteme investierten, neun bis 20 US-Dollar als reale Rendite zurück.
Deutschland braucht einen kohärenten Politikansatz, um Maßnahmen zur Verbesserung der globalen Gesundheit konsequent und in einem Maße finanziell zu unterstützen, das seiner Wirtschaftskraft entspricht. Es gibt klare Anzeichen dafür, dass die Bundesregierung die globale Gesundheit als politische und finanzielle Priorität betrachtet. So hat sie 2013 erstmals ressortübergreifend eine globale Gesundheitsstrategie vorgelegt (19). Im Januar war die Bundesregierung Gastgeber der erfolgreichen GAVI-Geberkonferenz und beteiligt sich auch selbst bis 2020 mit 600 Millionen Euro an der multilateralen Förderung von globalen Impfprogrammen (20). Außerdem arbeitet die Bundesregierung sehr erfolgreich mit dem Globalen Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria zusammen. „Die Bekämpfung von Infektionskrankheiten, die Verbesserung der Gesundheit von Kindern und Müttern und die Stärkung von Gesundheitssystemen sind Kernanliegen“ auf dem nächsten G7-Gipfel unter deutscher Präsidentschaft in Elmau Mitte des Jahres (21).
Der unlängst verstorbene deutsche Soziologe Ulrich Beck hat den Begriff von der „Weltrisikogesellschaft“ geprägt (22). Die Lancet-Kommission über Investitionen in Gesundheit zeigt: Durch ein entschlossenes globales Handeln wäre es möglich, in nur einer Generation die Lebenschancen von Milliarden von Menschen nachhaltig zu verbessern. In Bezug auf die globale Gesundheit leben wir in einer Weltchancengesellschaft.
Matthias Vennemann,
International Health Consultant
Christoph Benn,
Globaler Fonds zur Bekämpfung von Aids,
Tuberkulose und Malaria
@Literatur unter im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1615
oder über QR-Code
| 1. | Vennemann M, Benn C: Makro-Ökonomik und Gesundheit: Durch Gesundheit zu Wohlstand. Dtsch Arztebl 2002; 99 (46): A 3078–80 VOLLTEXT |
| 2. | Göllner-Scholz A (Hrsg.): Gesundheit und Entwicklungszusammenarbeit am Beginn des 21. Jahrhunderts: Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats beim BMZ. BMZ Spezial 24; 2000: 9. |
| 3. | Report of the commission on macroeconomics and health: Macroeconomics and health: Investing in health for economic development. World Health Organization 2001. |
| 4. | G8 Communiqué Okinawa 2000. www.g8.utoronto.ca/summit/2000okinawa/finalcom.htm (last accessed on 10th February 2015). |
| 5. | Bericht des Generalsekretärs: Kompass für die Umsetzung der Millenniums-Erklärung der Vereinten Nationen. Vereinte Nationen 2001: A/56/326. |
| 6. | Institute for Health Metrics and Evaluation Financing global health 2013: transition in an age of austerity. Seattle, WA: IHME 2014. |
| 7. | Institute for Health Metrics and Evaluation: Financing global health 2012: The end of the golden age? Seattle, WA: IHME 2012. |
| 8. | www.who.int/mediacentre/factsheets/fs178/en/ (last accessed on 10th February 2015). |
| 9. | Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2012 Revision. http://esa.un.org/unpd/wpp/index.htm (last accessed on 27th March 2015). |
| 10. | Norheim O: A grand convergence in mortality is possible: comment on Global Health 2035. IJHPM 2014; 2 (1): 1–3 CrossRef |
| 11. | Jamison DT, Summers LH, Alleyne G, et al.: Global health 2035: a world converging within a generation. Lancet 2013; 382: 1898–955 CrossRef |
| 12. | Deaton A: The great escape. New Haven: Princeton University Press 2013; 307. |
| 13. | United Nations Development Programme. Human Development Report 2013. The rise of the south: human progress in a diverse world. New York: United Nations Development Programme 2013. |
| 14. | Lancet Commission on Investing in Health. Global health 2035: A world converging within a generation. The Report. http://globalhealth2035.org/report (last accessed on 10th February 2015). |
| 15. | Global Health 2035: Report overview. www.globalhealth2035.org/sites/default/files/policy-briefs/overview-english.pdf (last accessed on 10th February 2015). |
| 16. | World Health Report 2010: Financing for Universal Health Coverage. www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/en/ (last accessed on 10. February 2015). |
| 17. | Gwatkin DR, Ergo A: Universal health coverage: friend or foe of equity? Lancet 2011; 377: 2160–1 CrossRef |
| 18. | Becker GS, Philipson TJ, Soares RR: The Quantity and Quality of Life and the Evolution of World Inequality. The American Economic Review 2005; 1: 277–91 CrossRef |
| 19. | Die Bundesregierung: Globale Gesundheitspolitik gestalten – gemeinsam handeln – Verantwortung wahrnehmen. Konzept der Bundesregierung. www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Gesundheit/Broschueren/Globale_Gesundheitspolitik-Konzept_der_Bundesregierung.pdf (last accessed on 12th February 2015). |
| 20. | Rieser S: Mehr als 7,5 Milliarden US-Dollar für Gavi-Impfallianz – Kritiker: Impfstoffe zu teuer. www.aerzteblatt.de/nachrichten/61604/Mehr-als-7–5-Milliarden-US-Dollar-fuer-Gavi-Impfallianz-Kritiker-Impfstoffe-zu-teuer. |
| 21. | www.bmz.de/g7/de/Entwicklungspolitische_Schwerpunkte/Gesundheitssysteme_staerken/index.html (last accessed on 12th February 2015) |
| 22. | http://de.wikipedia.org/wiki/Ulrich_Beck. (last accessed on 10th February 2015). |
