ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2015121. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin: Klug entscheiden bei Infektionen

MEDIZINREPORT

121. Tagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin: Klug entscheiden bei Infektionen

Siegmund-Schultze, Nicola

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Antibiotika sollten so angewandt werden, dass sie Patienten möglichst nutzen und das Risiko für Resistenzentwicklungen gering bleibt – in der Praxis oft ein Spagat.

Isolierung von Bakterien aus einer Patientenprobe. Der Erreger wird auf Resistenzen untersucht, was eine gezielte Anwendung von Antibiotika ermöglicht. Nicht immer ist dieses Vorgehen praktikabel. Foto: Tim Vernon, LTH NHS TRUST/SPL Agentur Focus
Isolierung von Bakterien aus einer Patientenprobe. Der Erreger wird auf Resistenzen untersucht, was eine gezielte Anwendung von Antibiotika ermöglicht. Nicht immer ist dieses Vorgehen praktikabel. Foto: Tim Vernon, LTH NHS TRUST/SPL Agentur Focus

Der Internistenkongress ermöglicht, das gesamte Gebiet der Inneren Medizin und die neuesten Erkenntnisse der letzten zwölf Monate innerhalb von zwei bis drei Tagen in komprimierter und fachlich hochstehender Form zu erfassen.“ Das erklärt der Präsident des 121. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), Prof. Dr. med. Michael Hallek, Hämatologe und Onkologe an der Universitätsklinik Köln. „Molekulare Prinzipien der Inneren Medizin: Aufbruch in eine neue Ära“ ist das Leitthema der Tagung in Mannheim. In der Onkologie vollziehe sich die Integration molekularbiologischer Analysen in den klinischen Alltag besonders rasch und intensiv, meint Hallek. Es gebe Medikamente mit einer gezielten Hemmwirkung auf Proteine, die als Folge von „Treibermutationen“ das Wachstum von Tumoren ankurbeln. So entstünden „völlig neue Konzepte für die Therapie, gekennzeichnet durch ambulante Behandlung und weniger Nebenwirkungen“. Auch die Immuntherapie für Krebspatienten erlebe eine Renaissance (Kasten). Offen sei die Frage, wie Krebspatienten auch mit neuen wirksamen Medikamenten optimal und zu vertretbaren Preisen versorgt werden könnten.

Nutzen durch Unterlassen

Die DGIM-Initiative „Klug entscheiden“ hinterfragt, welche medizinischen Maßnahmen sinnvoll und notwendig sind, wo es Über- und wo es Unterversorgung gibt, zum Beispiel in der Onkologie, Kardiologie oder Gastroenterologie. In der Infektiologie gelte es, so Hallek, Übertherapien in Form vom „schnellen Griff zum Antibiotikum zu bremsen“, um den zunehmenden Antibiotikaresistenzen entgegenzuwirken. „Das Unterlassen von überflüssigen infektiologischen Untersuchungen und Behandlungen hat einen hohen potenziellen Nutzen“, erklärte Prof. Dr. med. Gerd Fätkenheuer, Infektiologe an der Universitätsklinik Köln, dem Deutschen Ärzteblatt. So habe die Antibiotikatherapie bei akuten oberen Atemwegsinfekten keinen Nutzen, da diese überwiegend viral bedingt seien. Auch bei asymptomatischer Bakteriurie seien keine Antibiotika notwendig, da kein Krankheitswert bestehe und Antibiotika das Auftreten symptomatischer Harnwegsinfektionen nicht verhinderten.

Eine sorgfältige Indikationsstellung für Antibiotika kann aber nicht nur von Vorteil für den einzelnen Patienten sein. Mehr als bisher müssten das Risiko der Entwicklung von Antibiotikaresistenzen und die Nachteile für die Gemeinschaft bedacht werden, meint Prof. Dr. med. Winfried Kern, Leiter der Abteilung Infektiologie am Universitätsklinikum Freiburg. „Wir müssen Antibiotika ‚strategisch‘ anwenden“, so Kern, der sich mit dem Thema „Rationale Antibiotikatherapie“ beschäftigt.

Die Antibiotikaanwendung birgt grundsätzlich das Risiko, dass resistente Bakterienstämme selektiert werden und sich vermehren. Der weltweit deutlich angestiegene Anteil vor allem mehrfachresistenter gramnegativer Bakterien an Infektionen auf Intensivstationen und die durch hohe Mobilität bedingte teilweise rasche Verbreitung hochresistenter Erreger über Ländergrenzen hinweg hat in den letzten Jahren die Erkenntnis reifen lassen, dass die Bekämpfung der Antibiotikaresistenzen auch eine politisch unterstützte Koordination von Aktivitäten auf nationaler und internationaler Ebene benötigt. Deshalb steht für das G7-Treffen im Juni in Deutschland die Arbeit an einem globalen Aktionsplan auf dem Programm. Auf nationaler Ebene müssen Konzepte für rationale Antibiotikatherapie und vor allem die dafür notwendigen Strukturen im ambulanten wie im stationären Bereich entwickelt, finanziert und umgesetzt werden. „Der vom Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium vorgelegte Zehn-Punkte-Plan zur Bekämpfung resistenter Erreger ist ein Schritt in die richtige Richtung“, sagt Kern.

Zu den „Problemkeimen“ gehören laut Kern die Extended-Spektrum-Betalaktamase(ESBL)-bildenden Stämme von Escherichia coli, Klebsiella und anderen gramnegativen Bakterien, MRSA, Clostridium difficile und Vancomycinresistente Enterokokken. Von 2004 bis 2011 habe sich allein der Anteil der ESBL unter den Isolaten von stationären und ambulanten Patienten in Deutschland – je nach Quelle – verdoppelt bis verdreifacht. Drei bis fünf Prozent der Allgemeinbevölkerung sind ESBL-Träger. Fluorchinolone und Cephalosporine sind wichtige Faktoren für die Selektion von ESBL, C. difficile und MRSA. In der Humanmedizin werden circa 75 Prozent der Antibiotika ambulant verordnet, 25 Prozent stationär (gesamt: 700–900 Tonnen/Jahr). Zwischen 2006 und 2011 hat das Verordnungsvolumen im ambulanten Bereich um 5,1 Prozentpunkte zugenommen (GERMAP 2012). Es dominieren Makrolide, Clindamycin und Oralcephalosporine vor Amoxicillin und anderen Basispenicillinen, gefolgt von Fluorchinolonen. „Die Dominanz von Oralcephalosporinen im Vergleich zu Penicillinen ist ungewöhnlich in Deutschland und kann die Entstehung und Persistenz von ESBL in der Allgemeinbevölkerung fördern“, so Kern. Auch im stationären Bereich liegen Cephalosporine vorn.

In beiden Sektoren könne die Antibiotikagabe sinnvoll reduziert werden: in Kliniken durch mehr gezielte Therapien bei nachgewiesenem Erreger und kürzere Behandlung. Infektiologische Beratung und interne Leitlinien (Antibiotic Stewardship mit S3-Leitlinie) seien im Klinikum hilfreich und nötig, im ambulanten Setting engere Indikationsstellungen, Leitlinien und mehr Kommunikation mit dem Patienten.

Diagnostik oft nur klinisch

Dies gelte besonders auch für Atemwegsinfektionen. „Eine zeitnahe spezifische Diagnostik mit Erregernachweis, Antibiogramm oder Bildgebung ist im ambulanten Bereich kaum zu realisieren“, sagt Kern. Klinik, Allgemeinzustand des Patienten, Krankheitsverlauf, Möglichkeiten des Patienten zur ärztlichen Konsultation und dessen Wünsche beeinflussten die Entscheidung. Es lasse sich vermutlich ein Drittel der Antibiotika für diese Indikation einsparen. „Wenn eine Antibiotikatherapie indiziert ist, sollte und kann in den meisten Fällen zunächst Amoxicillin verordnet werden, weniger Fluorchinolone und weniger Cephalosporine.“

Dr. med. Joachim Fessler, Hausarzt in Flörsheim, ist Sprecher der hessischen hausärztlichen Leitliniengruppe. Auch nach seiner Erfahrung sind Einsparungen von Anti-biotika bei Atemwegsinfektionen möglich. Es fehlten Leitlinien für Hausärzte zur Therapie von Atemwegsinfekten, die dafür nötige wissenschaftliche Arbeit werde nicht finanziert. Eine Leitlinie könne dem Arzt mehr Sicherheit geben und möglicherweise das Gespräch mit Patienten erleichtern, die Antibiotika oft auch forderten, wenn sie keine erhöhten Risiken durch Komorbidität wie Asthma, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen oder rezidivierende Infekte hätten.

Entsprechende Bemühungen sollten durch Fortbildungsangebote und Versorgungsforschung unterstützt werden, meint Kern. „Derzeit läuft eine Studie der Universitäten Rostock, Dresden und Freiburg mit der Frage, ob bei Atemwegsinfektionen ein CRP-Schnelltest in der Hausarztpraxis die Anwendung von Antibiotika spezifischer macht und ein Kommunikationstraining des Arztes hilft, besser mit den Erwartungen des Patienten umzugehen.“

Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

@Der Deutsche Ärzte-Verlag stellt einen großen Teil der Vorträge des Internistenkongresses als Webcast zur Verfügung (www.dgim-onlinekongress.de).

NeuEntwicklungen von Immuntherapien für krebspatienten

Im vergangenen Jahr haben Schätzungen zufolge circa 500 000 Patienten in Deutschland eine Tumordiagnose erhalten. Die Onkologie ist ein Querschnittsfach in der Inneren Medizin. Trotz der Informationsmöglichkeiten über das Internet ist der Arzt einer aktuellen Studie zufolge die wichtigste Informationsquelle für Krebspatienten (DMW 2015; 140: 334).

Therapiestrategien, die immunonkologisch wirken, haben sich in den letzten Jahren rasant weiterentwickelt. „Das spiegelt sich auch in der wissenschaftlichen Beratung, klinischen Prüfung und Zulassung biomedizinischer Medikamente in der Zuständigkeit des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) in Langen wider“, so Institutspräsident Prof. Dr. rer. nat. Klaus Cichutek.

Als erster Vertreter sogenannter Checkpoint-Inhibitoren ist der Anti-CTLA-4-Antikörper Ipilimumab zugelassen worden zur Therapie des fortgeschrittenen malignen Melanoms. Antikörper wie dieser antagonisieren Hemmsignale von T-Lymphozyten und ermöglichen ihre Aktivierung, die sich nun auch gegen Tumorzellen richtet. Zulassungen weiterer Substanzen aus dieser neuen Klasse wie Anti-PD-1-Antikörper werden für Europa in Kürze erwartet, ebenso Genehmigungen in neuen Indikationen wie Bronchialkarzinomen. Im EU-Zulassungsverfahren zur Therapie akuter lymphozytischer Leukämie ist ein bispezifisches Antikörperfragment (BiTE). Es verbindet T- und Tumorzellen direkt und löst die Tumorlyse aus.

Eine besondere Herausforderung für die Herstellung, aber auch die Bewertung durch Behörden sind individuelle Immuntherapien. Erster Vertreter ist Sipuleucel T, zugelassen bei metastasiertem Prostatakrebs. Monozyten des Patienten werden mit prostataspezifischem Antigen beladen und reinfundiert, um die Abwehr zu stimulieren. Nur wenige Zentren allerdings können die Therapie anbieten.

In Kooperation mit dem PEI werden derzeit die Möglichkeiten zur klinischen Anwendung von CAR-T-Zellen bei hämatologischen Tumoren geprüft. Patienteneigene T-Zellen werden über Gentransfer mit einem Antigenrezeptor ausgestattet, der auch an die Population der Tumorzellen bindet und ihre Lyse induziert.

Isolierung von Bakterien aus einer Patientenprobe. Der Erreger wird auf Resistenzen untersucht, was eine gezielte Anwendung von Antibiotika ermöglicht. Nicht immer ist dieses Vorgehen praktikabel. Foto: Tim Vernon, LTH NHS TRUST/SPL Agentur Focus
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Isolierung von Bakterien aus einer Patientenprobe. Der Erreger wird auf Resistenzen untersucht, was eine gezielte Anwendung von Antibiotika ermöglicht. Nicht immer ist dieses Vorgehen praktikabel. Foto: Tim Vernon, LTH NHS TRUST/SPL Agentur Focus

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