ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenSUPPLEMENT: Diabetologie 1/2015Diabetes mellitus Typ 2: Heilung durch Chirurgie?

SUPPLEMENT: Perspektiven der Diabetologie

Diabetes mellitus Typ 2: Heilung durch Chirurgie?

Dtsch Arztebl 2015; 112(17): [14]; DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.03

Benedix, Frank; Wolff, Stephanie; Manger, Thomas; Bruns, Christiane; Stroh, Christine

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Für die erfolgreiche Behandlung von adipösen Typ-2-Diabetikern ist die enge interdisziplinäre Kooperation von Hausärzten, Internisten, Diabetologen und bariatrischen Chirurgen von außerordentlicher Bedeutung.

Foto: Fotolia/Coprid; iStockphoto [m]
Foto: Fotolia/Coprid; iStockphoto [m]

Übergewichtigkeit (Body-mass-Index; BMI ≥ 25 kg/m2) und Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2) sind weltweit ein ernsthaftes medizinisches und sozioökonomisches Problem. Sie betreffen in zunehmendem Maße auch immer mehr Kinder und Jugendliche. Laut Statistischem Bundesamt waren in Deutschland im Jahre 2013 insgesamt 52 Prozent der erwachsenen Bevölkerung übergewichtig. Der Anteil der adipösen Erwachsenen betrug 16 Prozent, Tendenz steigend (1).

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Ein kausaler Zusammenhang zwischen der Adipositas und einer erhöhten Inzidenz des Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) gilt als gesichert. Mit steigendem Körpergewicht erhöht sich kontinuierlich das adipositasassoziierte Diabetesrisiko. Es steigt bei morbider Adipositas (BMI > 40 kg/m2) auf das bis zu Siebenfache an (2).

Die Basistherapie des T2DM umfasst eine Ernährungs- und Bewegungstherapie sowie eine Lebensstiländerung. Bei ausbleibendem Erfolg ist eine stufenweise eskalierende Pharmakotherapie notwendig. Insbesondere bei adipösen Diabetikern werden jedoch die metabolischen Therapieziele durch den fehlenden Gewichtsverlust nicht erreicht. Die Nebenwirkungen der Pharmakotherapie verschlechtern zusätzlich die diabetische Stoffwechsellage (3).

Bariatrische Chirurgie

Bei der initialen Therapie des krankhaften Übergewichts stehen konservative multimodale Therapieansätze im Vordergrund, die aus einer Ernährungs- und Bewegungstherapie, verhaltenstherapeutischen Maßnahmen sowie einer psychologischen Betreuung bestehen. Die Daten einer schwedischen Langzeitstudie (SOS-Studie) zeigen jedoch, dass der Effekt konservativer Therapien bei der Mehrzahl der Patienten zeitlich limitiert ist (4).

Bariatrischen Operationsverfahren. Quelle: Expertengruppe MBC
Grafik
Bariatrischen Operationsverfahren. Quelle: Expertengruppe MBC

Die chirurgische Therapie gilt derzeit als einzige effektive Behandlungsoption zur Gewichtsreduktion und nachhaltigen Verbesserung assoziierter Komorbiditäten bei Vorliegen einer morbiden Adipositas. Die eingriffsspezifische Mortalität beträgt in Meta-analysen < 0,3 Prozent. Sie ist somit niedriger als für die meisten abdominalchirurgischen Eingriffe (5, 6).

Indikationen zur Operation

Die S3-Leitlinie der Chirurgischen Arbeitsgemeinschaft Adipositastherapie (CAADIP) empfiehlt die Durchführung einer Operation bei

  • Vorliegen eines BMI > 40 kg/m2 oder
  • bei einem BMI > 35 kg/m2 mit metabolischen Komorbiditäten.

Empfehlungen zur Durchführung eines metabolischen Eingriffs bei adipösen Typ-2-Diabetikern wurden von der American Diabetes Association (ADA) und der International Diabetes Federation (IDF) formuliert. Eine Indikation für eine chirurgische Intervention besteht bei

  • Patienten mit einem T2DM und einem BMI > 35 kg/m2.
  • Bei einem BMI zwischen 30 und 35 kg/m2 kann ein Eingriff in Erwägung gezogen werden, wenn der T2DM und synchrone kardiovaskuläre Komorbiditäten nicht angemessen mit einer intensivierten konservativen Therapie behandelbar sind (7, 8).

Auswirkungen des Eingriffs auf die Stoffwechselsituation

Eine aktuelle Metaanalyse unter Einschluss von 7 883 Patienten mit einem Nachbeobachtungszeitraum von mindestens zwei Jahren beobachtete postoperativ eine komplette oder partielle Remission des T2DM bei 64,7 Prozent der Patienten. Eine Remission oder eine Reduktion der Therapieintensität zeigte sich bei 89,2 Prozent der Untersuchten.

Die Remissionsrate für den T2DM korrelierte mit der Komplexität der Operation. Diese war für den Duodenal-Switch (Kombination aus einer Schlauchmagenbildung und einem intestinalen Bypass) mit 99,2 Prozent am höchsten und nach Implantation eines Magenbandes mit 33 Prozent am geringsten (9).

In der SOS-Studie fand sich nach zwei Jahren in der chirurgischen Gruppe eine T2DM-Remissionsrate von 72,3 Prozent verglichen mit 16,4 Prozent nach intensivierter konservativer Therapie. 15 Jahre postoperativ war noch knapp ein Drittel der Operierten in Remission. Zudem zeigte sich eine signifikante Reduktion der diabetischen Sekundärkomplikationen. Bei der Interpretation der Ergebnisse der SOS-Studie ist zu beachten, dass bei circa 84 Prozent der Patienten rein restriktive Operationsverfahren angewandt wurden (10).

In zahlreichen kontrolliert randomisierten Studien zur metabolischen Chirurgie konnte ein signifikanter Vorteil der chirurgischen Therapie im Vergleich mit konservativen Maßnahmen hinsichtlich des Gewichtsverlustes und der Remission metabolischer Komorbiditäten nachgewiesen werden (11).

In der Studie von Schauer et al. erfolgte bei 150 adipösen Diabetikern der Vergleich zwischen der konservativen Therapie und der Durchführung eines Magenbypass (RYGB) oder einer Sleeve-Gastrektomie (SG). Die Follow-up-Rate nach 36 Monaten betrug 91 Prozent. Den primären Endpunkt der Studie (Absenkung des HbA1c < 6 Prozent) erreichten mit fünf Prozent der konservativ Therapierten signifikant weniger Patienten als in den chirurgischen Gruppen (RYGB: 38 Prozent; SG: 24 Prozent). Zudem zeigten sich nach chirurgischer Therapie eine signifikante Reduktion der antidiabetischen Medikation, eine Verbesserung des kardiovaskulären Risikoprofils sowie eine höhere Lebensqualität. (12).

Prädiktive Faktoren für eine Remission des T2DM sowie für eine Besserung der diabetischen Stoffwechsellage sind der Gewichtsverlust, der präoperative Taillenumfang, der C-Peptid-Spiegel sowie die präoperative Diabetesdauer und -medikation (1214).

Prävention des Diabetes Typ 2

Ein weiterer Vorteil der metabolischen Chirurgie liegt in der Prävention des T2DM. In der SOS-Studie zeigte sich nach 15 Jahren eine signifikante Reduktion der Neuinzidenz des T2DM im Vergleich zu den konservativ therapierten Adipösen. Diese war 78 Prozent geringer (15). Vergleichbare Ergebnisse fanden sich auch in einer Studie aus Großbritannien mit einer signifikanten Reduktion der Neuinzidenz des T2DM (80 Prozent) (16).

Rezidive sind möglich

Nach kompletter oder partieller Remission des T2DM in Folge einer Operation ist im weiteren Verlauf ein Rezidiv der Erkrankung möglich. Das Risiko hierfür steigt mit zunehmendem zeitlichem Abstand zur Operation. In einer aktuellen Metaanalyse betrug die Rezidivrate 21,5 Prozent. Nach RYGB trat nach drei Jahren bei 20,6 Prozent der Operierten erneut ein T2DM auf. Der Anteil stieg auf 43,3 Prozent nach 8,6 Jahren (9). Eine unizentrische Analyse mit einer medianen Nachbeobachtungszeit von sechs Jahren berichtet eine Rezidivrate des T2DM von 19 Prozent. Diese zeigte eine Korrelation mit der präoperativen Diabetesdauer und dem Ausmaß des Gewichtsverlusts. Trotz des Rezidivs zeigten aber alle Patienten eine signifikante Verbesserung ihrer diabetischen Stoffwechsellage im Vergleich zu den prätherapeutischen Werten sowie eine Reduktion der Behandlungsintensität (13).

Fazit

Die Adipositas und der T2DM repräsentieren eine der größten medizinischen Herausforderungen des 21. Jahrhunderts.

  • Die Ergebnisse zahlreicher Studien belegen eindrucksvoll den Effekt metabolischer Eingriffe in Bezug auf die Gewichtsreduktion und die Verbesserung metabolischer Begleiterkrankungen.
  • Bei der Mehrzahl der Patienten zeigt sich eine Remission des T2DM, bei nahezu allen Operierten wird eine Reduktion der Behandlungsintensität im kurz- beziehungsweise mittelfristigen Verlauf erreicht und die Rate an Sekundärkomplikationen gesenkt.
  • Die wenigen derzeit verfügbaren Langzeit-Ergebnisse zeigen, dass es im weiteren Verlauf bei einem Teil der Patienten zu einem Rezidiv des T2DM kommen kann.
  • Die Ursachen hierfür sind bisher noch nicht geklärt.
  • Allerdings profitieren auch diese Patienten durch eine Verzögerung des Krankheitsverlaufes und des Auftretens von sekundären diabetischen Komplikationen.
  • Zudem lassen sich Behandlungskosten reduzieren.

Empfehlung

Für die erfolgreiche Behandlung von adipösen Typ-2-Diabetikern ist die enge interdisziplinäre Kooperation von Hausärzten, Internisten, Diabetologen und bariatrischen Chirurgen von außerordentlicher Bedeutung. Dies umfasst die Selektion von Patienten für metabolisch chirurgische Eingriffe sowie die enge Zusammenarbeit bei der Betreuung im postoperativen Langzeitverlauf. Die besten Ergebnisse lassen sich nur erzielen, wenn die metabolische Chirurgie nicht anstelle der internistischen Therapie, sondern in Kombination mit einer intensivierten konservativen Behandlung zur Anwendung kommt.

DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.03

Priv.-Doz. Dr. med. Frank Benedix

Stephanie Wolff

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie,
Universitätsklinikum Magdeburg, A.ö.R.

Thomas Manger

Klinik für Chirurgie, SRH Wald-Klinikum Gera, Deutschland

Christiane Bruns

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie,
Universitätsklinikum Magdeburg, A.ö.R.

Christine Stroh

Klinik für Chirurgie, SRH Wald-Klinikum Gera, Deutschland

Interessenkonflikt: Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt
im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) besteht.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1715

1.
Destatis, Statistisches Bundesamt, Pressemitteilung Nr. 386 vom 05. 11. 2014.
2.
Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, et al.: Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003; 289: 76–9 CrossRef MEDLINE
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Bariatrischen Operationsverfahren. Quelle: Expertengruppe MBC
Grafik
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