ArchivDÄ-TitelSupplement: PerspektivenDiabetologie 1/2015Hypoglykämien: Risikofaktor für Demenz

Supplement: Perspektiven der Diabetologie

Hypoglykämien: Risikofaktor für Demenz

Dtsch Arztebl 2015; 112(17): [10]; DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.02

Kern, Werner

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Mehrere Studien belegen die Korrelation von Hypoglykämien und einer Verminderung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Eine gute Blutzuckereinstellung ist somit ein wichtiger Faktor für den Erhalt der Gehirnfunktion.

Etwa 100 Milliarden Nervenzellen formen das Gehirn des Menschen. Hypoglykämie reduziert ihre Aktivität wie spezielle EEG-Messungen (evozierte Potenziale) belegen. Bei einem Glukosespiegel im Blut unter 70 mg/100 ml (= 3,9 mmol/l) beginnt das Gehirn Gegenmaßnahmen einzuleiten. Foto: CanStockPhoto
Etwa 100 Milliarden Nervenzellen formen das Gehirn des Menschen. Hypoglykämie reduziert ihre Aktivität wie spezielle EEG-Messungen (evozierte Potenziale) belegen. Bei einem Glukosespiegel im Blut unter 70 mg/100 ml (= 3,9 mmol/l) beginnt das Gehirn Gegenmaßnahmen einzuleiten. Foto: CanStockPhoto

Immer mehr ältere Menschen leiden an einem Diabetes mellitus – und Diabetiker werden immer älter. Mit höherem Lebensalter steigt aber auch die Inzidenz einer Demenz. Es mehren sich die Hinweise, dass Hypoglykämien gerade bei älteren Diabetespatienten das Risiko für eine Verschlechterung der kognitiven Funktionen erhöhen und der Entwicklung einer Demenz Vorschub leisten.

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Epidemiologie

Mehrere epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass das Risiko für eine vaskuläre Demenz, aber auch für eine nicht-vaskuläre Demenz vom Alzheimer-Typ, bei Typ-2-Diabetikern etwa doppelt so hoch ist wie bei stoffwechselgesunden Menschen (Grafik 1) (1).

Erhöhtes Demenzrisiko bei Typ-2-Diabetes
Erhöhtes Demenzrisiko bei Typ-2-Diabetes
Grafik 1
Erhöhtes Demenzrisiko bei Typ-2-Diabetes

Noch häufiger ist aber eine leichte Beeinträchtigung der kognitiven Funktion bei Typ-2-Diabetikern zu beobachten. Diese betrifft Prozesse wie Gedächtnis, Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Reaktionszeit und Konzentrationsfähigkeit. Obwohl die Pathophysiologie einer Beeinträchtigung der kognitiven Funktion sicherlich multifaktoriell ist, besteht ein deutlicher Zusammenhang mit einer schlechten Blutzuckereinstellung mit häufigen hyper- und hypoglykämischen Phasen.

Eine Beeinträchtigung der Gehirnfunktion kann die Möglichkeit zum Selbstmanagement der Diabeteserkrankung erschweren und somit die Blutzuckereinstellung weiter verschlechtern. Es ist deshalb essenziell, die pathophysiologischen Mechanismen des Zusammenhangs von einer Beeinträchtigung der Gehirnfunktion und eines bestehenden Typ-2-Diabetes zu verstehen und Maßnahmen zu ergreifen, diesen Prozessen entgegenzuwirken.

Einfluss schwerer Hypoglykämien

Eine bedeutsame Frage ist, ob schwere Hypoglykämien, bei denen der Patient auf Fremdhilfe angewiesen ist, zu einer dauerhaften Beeinträchtigung der Gehirnfunktion führen können. Hierfür wurde bei den rund 1 400 Patienten mit Typ-1-Diabetes aus der DCCT-Studie (Diabetes Control and Complications Trial ) zu Beginn und nach einer Beobachtungszeit von 20 Jahren untersucht, ob die Anzahl schwerer Hypoglykämien zu einer dauerhaften Schädigung der Gehirnfunktion führt. Das erfreuliche Ergebnis war, dass ein solcher Zusammenhang nicht nachweisbar war. Allerdings betrug bei der Nachuntersuchung das mittlere Alter dieser Patienten 46 Jahre, was bedeutet, dass im mittleren Lebensalter schwere Unterzuckerungen die Gehirnfunktion nicht dauerhaft schädigen (1).

Anders scheint es im höheren Lebensalter zu sein. In einer longitudinalen Kohortenstudie an über 16 000 Typ-2-Diabetikern stieg das Risiko, nach dem 65. Lebensjahr eine Demenz zu entwickeln, mit der Anzahl vorausgegangener Hypoglykämien an und war bei denjenigen mit drei oder mehr schweren Unterzuckerungen in der Vorgeschichte nahezu doppelt so hoch, wie bei Patienten, die nie eine schwere Hypoglykämie erlitten hatten (3).

Eine prospektive Untersuchung an älteren insulinbehandelten Menschen mit Typ-2-Diabetes, bei der nur Patienten eingeschlossen wurden, die zu Beginn der Studie noch keine Beeinträchtigung der Gehirnfunktion aufwiesen, zeigte ebenfalls ein etwa doppelt so hohes Risiko für die Entstehung einer Demenz, wenn zuvor schwere Hypoglykämien aufgetreten waren (4).

Vergleichbare Ergebnisse erbrachte eine kürzlich publizierte große taiwanesische Datenbankanalyse an einer Million Personen. Das Risiko für eine Demenz stieg mit der Anzahl der vorausgegangenen schweren Unterzuckerungen kontinuierlich an (5).

Schwere Hypoglykämien in der Vorgeschichte reduzieren aber auch bereits die kognitive Leistungsfähigkeit bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes. Eine große Querschnittsuntersuchung hat gezeigt, je häufiger schwere Unterzuckerungen in der Vergangenheit aufgetreten waren, umso schlechter schnitten die Patienten bei verschiedenen Tests der Gehirnfunktion ab (Grafik 2) (6).

Einfluss von Hypoglykämien auf kognitive Funktionen bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes
Einfluss von Hypoglykämien auf kognitive Funktionen bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes
Grafik 2
Einfluss von Hypoglykämien auf kognitive Funktionen bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes

Diese Ergebnisse wurden kürzlich in einer prospektiven Studie bestätigt (7).

Tierexperimentelle Studien zeigen, dass der Untergang von Neuronen während der gleichen Unterzuckerung bei Individuen mit dauerhaft hohen Blutzuckerspiegeln deutlich stärker ausgeprägt ist, als bei Versuchstieren mit gut eingestellten Blutzuckerwerten (8). Als Ursache wird eine Herunterregulation der Glukosetransporter an der Blut-Hirn-Schranke bei dauerhaft erhöhten Blutzuckerspiegeln vermutet, was eine stärkere Neuroglukopenie bei Unterzuckerungen bewirkt.

Einfluss leichter Hypoglykämien

Kontinuierliche Glukosemessungen erbrachten, dass Episoden niedriger Blutzuckerspiegel < 70 mg/dl im Alltag bei insulinbehandelten Patienten wesentlich häufiger sind, als bislang vermutet. Danach zeigen Typ-1-Diabetiker im Mittel pro Tag 2,1 Episoden einer Glukosekonzentration von < 56,9 mg/dl mit einer Gesamtdauer von 2,3 Stunden und insulinbehandelte Typ-2-Diabetiker im Mittel pro Tag 1,0 Episoden eines Blutzuckers von < 57,9 mg/dl mit einer Gesamtdauer von 1,0 Stunden (9).

Die meisten hypoglykämischen Episoden treten dabei im Nachtschlaf auf und werden häufig vom Patienten nicht bemerkt (10). Selbst bei schlecht eingestellten Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes mit einem mittleren HbA1c von 9,3 Prozent war bei 65 Prozent der Personen mindestens eine Hypoglykämie mit einem Blutzucker < 70 mg/dl innerhalb von drei Tagen nachweisbar (11).

Tierexperimentelle Daten deuten darauf hin, dass aber auch rezidivierende leichte Unterzuckerungen über eine vermehrte Bildung freier Sauerstoffradikale und inflammatorischer Faktoren die Gehirnfunktion dauerhaft schädigen können. Bereits eine Hypoglykämie von 40 mg/dl über eine Stunde an fünf aufeinanderfolgenden Tagen führte zu einer Schädigung der Dendriten im Hippocampus. Dies bewirkte auch noch sechs Wochen später eine schlechtere Gedächtnisfunktion im Vergleich zu Kontrolltieren.

Dies betrifft besonders Individuen mit dauerhaft hohen Blutzuckerwerten, wenn sie eine leichte Hypoglykämie erleiden (12). Auch hier wird als Ursache eine Herunterregulation der Glukosetransporter an der Blut-Hirn-Schranke bei dauerhaft erhöhten Blutzuckerspiegeln vermutet, was eine stärkere Minderversorgung der Neuronen mit Glukose bei Unterzuckerungen bewirkt.

Eine gute Blutzuckereinstellung unter Vermeidung von Hypoglykämien ist somit ein wichtiger Faktor für den Erhalt der Gehirnfunktion. Bevorzugt sollten Substanzen eingesetzt werden, die per se kein oder nur ein sehr geringes Hypoglykämiepotenzial haben. Dies betrifft:

  • Metformin
  • Acarbose
  • DPP-4-Inhibitoren
  • Glucagon-like-Peptide-1-(GLP-1-)Analoga
  • SGLT-2-Inhibitoren und
  • in begründeten Ausnahmefällen auch das Pioglitazon, solange sie nicht in Kombination mit Sulfonylharnstoffen oder Insulin eingesetzt werden.

Grundsätzlich zu berücksichtigen sind dabei stets der aktuelle Zulassungsstatus, die Kontraindikationen und mögliche Wechselwirkungen mit anderen Pharmaka.

Resümee

  • Menschen mit Typ-2-Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für eine Verschlechterung der kognitiven Funktionen und die Entwicklung einer Demenz im Vergleich zu stoffwechselgesunden Menschen.
  • Mehrere epidemiologische Untersuchungen deuten darauf hin, dass das Demenzrisiko durch schwere Hypoglykämien vor allem bei älteren Patienten erhöht wird. Es bestehen erste Hinweise, dass auch rezidivierende leichte Hypoglykämien zu einer Beeinträchtigung der Gehirnfunktion führen könnten. Gefährdet sind hierdurch vor allem Patienten mit einer schlechten Blutzuckereinstellung mit häufigen hyper- und hypoglykämischen Phasen.
  • Therapieziel ist deshalb eine möglichst gute Blutzuckereinstellung unter Vermeidung von Unterzuckerungen, um die kognitive Leistungsfähigkeit möglichst lange zu erhalten.

DOI: 10.3238/PersDia.2015.04.24.02

Prof. Dr. med. Werner Kern

Endokrinologikum Ulm

Interessenkonflikt: Der Autor erhielt Honorare für Beratungstätigkeiten von Novo Nordisk sowie Honorare für Vorträge, Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen oder Fortbildungsveranstaltungen von Novo Nordisk, Sanofi, Lilly, Berlin Chemie und Astra Zeneca.

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit1715

1.
Biessels GJ, et al.: Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol 2006; 5: 64–74 CrossRef
2.
Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med 2007; 356: 1842–52 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.
Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al.: Hypoglycemic Episodes and Risk of Dementia in Older Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2009; 301: 1565–72 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.
Yaffe K, et al.: Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013; 173: 1300–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.
Sheu WH, Lin CH: Hypoglycemic episodes and risk of dementia in diabetes mellitus: 7-year follow up study. J Intern Med 2013; 273: 102–10 CrossRef MEDLINE
6.
Aung PP, et al.: Severe hypoglycaemia and late-life cognitive ability in older people with Type 2 diabetes: the Edinburgh Type 2 Diabetes Study. Diabet Med 2012; 29: 328–36 CrossRef MEDLINE
7.
Feinkohl I, et al.: Severe hypoglycemia and cognitive decline in older people with type 2 diabetes: the Edinburgh type 2 diabetes study. Diabetes Care 2014; 37: 507–15 CrossRef MEDLINE
8.
Reno CM, et al.: Antecedent glycemic control reduces severe hypoglycemia-induced neuronal damage in diabetic rats. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013; 304: E1331–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.
Bode BW, et al.: Glycemic Characteristics in Continuously Monitored Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2361–6 CrossRef MEDLINE
10.
Chico A, et al.: The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes Care 2003; 26: 1153–7 CrossRefMEDLINE
11.
Munshi MN, Segal AR, Suhl E, et al.: Frequent hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch Intern Med 2011; 28: 362–4 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.
Won S, et al.: Recurrent/moderate hypoglycemia induces hippocampal dendritic injury, microglial activation, and cognitive impairment in diabetic rats. J Neuroinflammation 2012; 9: 182–94 CrossRef MEDLINE PubMed Central
Erhöhtes Demenzrisiko bei Typ-2-Diabetes
Erhöhtes Demenzrisiko bei Typ-2-Diabetes
Grafik 1
Erhöhtes Demenzrisiko bei Typ-2-Diabetes
Einfluss von Hypoglykämien auf kognitive Funktionen bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes
Einfluss von Hypoglykämien auf kognitive Funktionen bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes
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Einfluss von Hypoglykämien auf kognitive Funktionen bei älteren Patienten mit Typ-2-Diabetes
1.Biessels GJ, et al.: Risk of dementia in diabetes mellitus: a systematic review. Lancet Neurol 2006; 5: 64–74 CrossRef
2.Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study Research Group Long-term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med 2007; 356: 1842–52 CrossRef MEDLINE PubMed Central
3.Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, et al.: Hypoglycemic Episodes and Risk of Dementia in Older Patients With Type 2 Diabetes Mellitus. JAMA 2009; 301: 1565–72 CrossRef MEDLINE PubMed Central
4.Yaffe K, et al.: Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013; 173: 1300–6 CrossRef MEDLINE PubMed Central
5.Sheu WH, Lin CH: Hypoglycemic episodes and risk of dementia in diabetes mellitus: 7-year follow up study. J Intern Med 2013; 273: 102–10 CrossRef MEDLINE
6.Aung PP, et al.: Severe hypoglycaemia and late-life cognitive ability in older people with Type 2 diabetes: the Edinburgh Type 2 Diabetes Study. Diabet Med 2012; 29: 328–36 CrossRef MEDLINE
7.Feinkohl I, et al.: Severe hypoglycemia and cognitive decline in older people with type 2 diabetes: the Edinburgh type 2 diabetes study. Diabetes Care 2014; 37: 507–15 CrossRef MEDLINE
8.Reno CM, et al.: Antecedent glycemic control reduces severe hypoglycemia-induced neuronal damage in diabetic rats. Am J Physiol Endocrinol Metab 2013; 304: E1331–7 CrossRef MEDLINE PubMed Central
9.Bode BW, et al.: Glycemic Characteristics in Continuously Monitored Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2361–6 CrossRef MEDLINE
10.Chico A, et al.: The continuous glucose monitoring system is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 diabetes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving metabolic control. Diabetes Care 2003; 26: 1153–7 CrossRefMEDLINE
11.Munshi MN, Segal AR, Suhl E, et al.: Frequent hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch Intern Med 2011; 28: 362–4 CrossRef MEDLINE PubMed Central
12.Won S, et al.: Recurrent/moderate hypoglycemia induces hippocampal dendritic injury, microglial activation, and cognitive impairment in diabetic rats. J Neuroinflammation 2012; 9: 182–94 CrossRef MEDLINE PubMed Central

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